 |
|
Бытовые условия и уход
История болезни
Куратор:студентка 5 курса 29 группы ЛФ
Семёнова Ника Эдуардовна
Преподаватель:Тюрина Елена Николаевна
Москва, 2015
Паспортная часть:
Имя:Хайрутдинов Айрат
Возраст: 13 лет
Место работы: учащийся 7 класса
Дата поступления в клинику: 16 ноября 2015 года
Адрес: Татарстан
Клинический диагноз: системная склеродермия, подострое течение, активность 2 степени с поражением кожи.
Жалобы:
Жалобы при поступлении в клинику: на очаги гиперпигментации и индурации на бедрах, на выраженную слабость после физической нагрузки, на боль в ногах после долгой ходьбы.
Анамнез жизни:
Антенатальный период
От четвертой беременности, на фоне анемии, угрозы прерывания. Родоразрешение путем операции кесарево сечение (слабость потуг, гипоксия плода). Околоплодные воды чистые. Послед отошел сразу. Выписали из родильного дома на 5-й день.
Характеристика новорожденного
Родился в срок, весом 2880, ростом 55 см, закричал сразу. Вскармливание грудное до 1 года. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Первое прикладывание к груди через 30 мин после родов, сосание активно.
Вскармливание
Отнятие от груди в возрасте 12 месяцев, режим кормления соблюдался. Прикорм с 2 месяцев. Соки. Затем – овощные пюре, затем – мясные пюре. Систематически. В 2 мес – поливитамины. Переход на общий стол в возрасте 12 мес.
В данный момент питание регулярное, полноценное.
Стул всегда был нормальным, устойчивым. Стул в настоящее время – нормальный, устойчивый.
Показатели физического и психомоторного развития ребенка
Психомоторное и физическое развитие ребенка соответствует возрасту. пошел в школу с 7 лет, успеваемость средняя.
Перенесенные заболевания
На 1 году жизни – ЖДА легкой степени, на 2 году острый фаринготрахеит. Позднее – ОРВИ. В возрасте 5 лет – обструктивный бронхит. В 6 лет выявлена гипоплазия перешейка дуги аорты, в 8 лет – диффузный нетоксический зоб. Из детских инфекций – ветряная оспа в 7 лет.
Профилактические прививки
Привит по календарю, без особенностей. Реакция Манту – последняя 9.10.12 – гиперемия 7мм. .
Семейный анамнез
Мать – 45 лет, здорова. Отец – 46 лет, здоров. Сестра – 21 год, здорова. Наследственность со стороны матери отягощена по гастроэнтерологическим заболеваниям, со стороны отца у деда ревматизм.
Аллергоанамнез
Не отягощен.
Бытовые условия и уход
Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Общий заработок семьи удовлетворительный. 3 члена семьи, из них 1 ребенок. Жилищные условия – квартира.
За ребенком ухаживают мать и отец. Посещал детский сад, посещает школу (до госпитализации). Режим дня соблюдается, длительность ночного сна 10 часов.
Анамнез болезни:
Болен с возраста 4 лет (2006г.), когда после падения с велосипеда на левом бедре в верхней трети появилась ссадина, впоследствии ставшая плотной и шершавой на ощупь, стала буро-фиолетового цвета. Дома в качестве лечения применяли зеленку – без эффекта. Очаг увеличивался в размерах, переходя на среднюю треть бедра. В 2008 году очаг продолжал прогрессировать – возникновение очагов на стопах, на правой подвздошной области (отек и индурация). Впервые проконсультирован врачом в 2008 году, госпитализирован в РКВД с диагнозом локализованная склеродермия, бляшечно-атрофическая стадия. Полученное лечение: пенициллин 4р/д 15 дней, никотиновая кислота, лидаза 64 ЕД в/м, гепариновая мазь, примочки мексид+лидаза. Лечение дало непродолжительный эффект. Наблюдается в кардиоревматологическом отделении РКВД с 2009 года. При обследовании поражения внутренних органов не выявлено. В апреле 2009 года назначен плаквенил 70мг в день, проводилась сосудистая терапия, КВЧ-терапия, мази – хондроксид, индовазиновая мазь. Несмотря на проводимое лечение, процесс прогрессировал. С июля 2009 года назначен купренил 187,5мг/сут, преднизолон 12,5мг (был отменен к лету 2010г.). На фоне проводимого лечения отмечается стабилизация процесса. С начала марта 2011 года отмечается появление новых очагов склеродермии на ягодицах, поясничной области, голенях, в области промежности. В апреле 2011 года доза купренила увеличена до 250мг/сут. В июне 2011 года к базисной терапии добавлен МТХ 7,5мг 1 раз в неделю, в связи с чем течение болезни замедлилось. Однако сформировалось истончение, укорочение и конрактуры тазобедренных, коленных и голеностопных суставов левой ноги, сохранялись индуративно-фиброзные изменения на бедре и голени левой ноги. В клинике детский болезней в Москве наблюдается с мая 2012 года: при осмотре тотальное поражения обоих конечностей в стадии индурации, фиброза, признаки местной активности кожного процесса, контрактуры крупных суставов левой ноги. При обследовании выявлена иммунологическая активность – повышение РФ, антитела к ДНК. По данным МРТ – артрит левого тазобедренного сустава. На б/х анализе крови – цитолиз. В качестве базисной терапии назначен преднизолон 15мг/сут, купренил 375мг/сут. На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика кожного процесса в виде размягчения патологических очагов. Тем не менее, у мальчика сохраняется глубокий фиброз, при обследовании – повышение РФ, высокие титры АСЛО. Доза преднизолона снижена до 7,5мг/сут. Учитывая выраженный суставной синдром, мальчику показано добавление в базисную терапию препарата аравы 20мг/сут. В настоящее время поступает планово раз в полугодие для определения активности патологического процесса и коррекционной терапии.