 |
|
Данные объективного исследования.
Status praesens
Общее состояние – средней тяжести
Сознание – ясное
Поведение – адекватное
Интеллектуальное развитие – соответствует возрасту
Внимание – концентрация полная
Настроение – ровное.
Мышление – не нарушено
Речь - понятная.
Черепно-мозговые нервы – патологии нет.
Рефлексы сухожильные – D=S, живые.
Кожные рефлексы – живые. Патологических нет.
Менингеальных симптомов нет.
Вегетативная нервная система – красный нестойкий дермографизм.
Потливость умеренная.
Физическое развитие – вес 45 кг, рос 153,5 см. Окружность груди 70 см, окружность головы 56 см.
Рост=100+6(n-4)=100+56=156cm (возрастная норма)
Вес=30+4(n-10)=30+12=42см (возрастная норма)
ИМТ=вес(кг)/рост(м)2=45/2,33=19,31кг/м2 (норма)
Телосложение пропорциональное.
Подкожная клетчатка – на животе и конечностях развита адекватно. Толщина складки на животе 1,5 см, под лопаткой 1,5 см, на бедре 1,5 см.
Волосы блестящие. Ногти обычной формы.
Кожа – бледно-розового цвета, высыпаний нет. Тургор хороший.
Слизистые – бледно-розовые, чистые.
Лимфатическая система – микрополиадения. Пальпируются отдельные узлы шейной группы.
Костная система – форма черепа округлая. Роднички закрыты, швы сомкнуты.
Грудная клетка цилиндрическая. Пальпация: Податливость нормальная. Голосовое дрожание проводится во все отделы.
Позвоночник – сглажены физиологические изгибы.
Конечности – плоскостопие, изменение походки. Тотальное поражение левой ноги от ягодиц до стопы, ногу уменьшена в объеме, имеются фиброзно-индуративные поражения с ограничением объема движений левого тазобедренного и голеностопных суставов. Также поражена правая нога – гиперпигментация бедра, голени, стопы, с начальным фиброзом.
Суставы внешне не деформированы.
Мышечная система –мышечная сила достаточная. При пальпации безболезненны. Объем активных движений снижен в левом тазобедренном и голеностопном суставах. Объем пассивных движений нормальный.
Зев – спокоен.
Органы чувств:
Глаза – конъюнктива чистая.
Уши – наружные слуховые проходы свободны.
Носовое дыхание свободное.
Гортань – голос звонкий.
Органы дыхания:(характер, частота): 18 в минуту. Одышки нет. Кашля нет. Дыхание носовое. Брюшной тип дыхания.
Легкие – перкуторно – ясный легочный звук, нижние границы легких на уровне 8 межреберья, подвижность нижних краев легких 3 см и 3 см. Аускультативно – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, симметрично с обеих сторон.
Органы кровообращения:
пульс 72 в минуту. Хорошего наполнения, ритмичный. Одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, синхронный на обеих руках.
Артериальное давление 115/60.
Границы сердца соответствуют возрастным нормам (левая – по среднеключичной линии, правая – кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро). Верхушечный толчок на уровне V межреберья.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные.
Шумы – мягкий систолический шум на верхушке. Не проводится в другие отделы.
Органы пищеварения и полости живота:
Полости рта – слизистая рта и губ бледно-розовая, язык обложен белым налетом. Зубы санированы. Глотка – розового цвета, дужки розового цветя, язычок розового цвета.
Живот мягкий, пальпаторно чувствительный в эпигастрии, зоне Шоффара. Симметричный. Участвует в дыхании. Перкуторный звук ясный. Состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка без особенностей. Аускультация – слышны кишечные шумы.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см. Перкуссия – 10-9-8 (по Курлову). Край мягкий, ровный. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный, без патологических изменений. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Слюнные железы не изменены.
Аппетит – хороший.
Тошнота, рвота – нет.
Status localis
Кожа в области верхней и нижней конечностей справа (включая тыльную поверхность стопы и бедра), голени – слева, а также боковых поверхностей туловища склеродермические очаги в стадии дисхромии, атрофии, поверхностного фиброза. На левой ноге – очаги гиперпигментации. На правой латеральной лодыжке – гиперпигментация и индурация 10 х 6 см, на правой голени – 29 х 2,5 см, на правом бедре – 14 х 3,7 см.