 |
|
Данные объективного осмотра.
История болезни
Диагноз клинический:
Основной:Ботулизм, типичная форма, тяжелое течение.
Осложнения основного диагноза:
Сопутствующий:
Омск-2012 г.
\Паспортные данные
Ф.И.О.: Горбатько Алексей Юрьевич
Дата поступления: 12.05.12 г.
Возраст: 31 год
Место работы: ИП Кутбакова Б.П., фермерское хозяйство
Профессия: механик
Место жительства: Омская обл., Русско- Полянский район, с.Нов-Санжаровка, ул. Коцовская 25-1
Диагноз при поступлении: Ботулизм, тяжелое течение
Диагноз клинический: Ботулизм, типичная форма, тяжелое течение.
Жалобы при поступлениина слабость в конечностях, головокружение, ухудшение зрения, двоение в глазах, сухость во рту, чувство комка в горле и попёрхивание во время приёма пищи.
Жалобы на момент курациина слабость в конечностях, головокружение, ухудшение зрения.
Жалоб по системамнет.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с 6 мая, когда появилась слабость в конечностях, головокружение, ухудшение зрения, двоение в глазах, трудность прохождения твердой пищи, за медицинской помощью не обращался. Затем симптомы стали нарастать, появилась сухость во рту, приём твердой пищи стал невозможен, жидкая пища и вода проходила с трудом, слабость в конечностях усилилась до невозможности самостоятельного передвижения, в связи с чем 11 мая вызвал СП и был госпитализирован в ЦРБ. 12.05.12 г. из за тяжелого состояния больной был переведён в Инфекционную клиническую больницу №1 им. Долматова в ОРИТ.
Эпидемиологический анамнез.
Живет в сельской местности, в благоустроенной квартире, проживает с матерью и женой. Заболевание связывает с употреблением пищи 26.04.12 г. Всей семьей ели маринованные грибы подтопольники (собственного приготовления осенью 2011 года), мать умерла от инфаркта миокарда 9.05.12 года, тётя госпитализирована 12.05.12 г. с диагнозом: Ботулизм в ИКБ № 1.Употребление наркотиков и алкоголя отрицает.
Заключение: В данном случае источником инфекции является почва Механизм передачи - фекально-оральный. Путь передачи - пищевой. Восприимчивость к ботулизму всеобщая, чувствительность к ботулиническому токсину индивидуальная.
Анамнез жизни.
Травм и гемотрансфузий не было. В детстве операция по поводу кишечной непроходимости. В школьном возрасте- ОРЗ, грипп, ветрянка, краснуха. Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Курит по 2 пачки в день с 7 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Хронических заболеваний нет. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.
Данные объективного осмотра.
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.6 С. Телосложение правильное, тип конституции нормостенический. Кожные покровы бледно – розового цвета, высыпаний нет. Подкожно- жировой слой развит умеренно. Язык влажный, обложен желтым налётом. Умеренный птоз обеих век. Мидриаз с обеих сторон. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями.
Мышцы развиты умеренно, симметрично, тонус их нормальный, сила мышц сохранена. Деформации, искривления, болезненности костей при пальпации не отмечается
Грудная клетка правильной формы, деформаций нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При перкуссии звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Шумов нет.
Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту
Живот правильной формы, при пальпации мягкий безболезненный. Печень под краем реберной дуги. Селезёнка не пальпируется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Больной адекватен. Настроение нормальное. Память, внимание сохранены. Общемозговые симптомы не наблюдаются. Менингаильные симптомы отрицательные. Сон не нарушен.
Предварительный диагноз:Ботулизм, тяжёлое течение.