 |
|
Объективное исследование
Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение
Высшего Профессионального Образования
Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова
Кафедра Госпитальной хирургии №1
Лечебный факультет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель: Левкин В.В.
Выполнила: студентка 67 группы
4 курса лечебного факультета
Никонова П.Ю.
Москва 2014
Паспортная часть:
Ф.И.О.: П.,
Возраст: 41
Образование: среднее
Семейное положение: не женат
Место жительства: Московская область
Дата поступления в стационар: 06.02.14
Жалобы при поступлении
При поступлении пациет предъявлял жалобы на возникновение одышки при физической нагрузке, кашель со светлой мокротой, утомляемость.
Anamnesis vitae
Родился в 1973 г. в Московской области. Является единственным ребенком. До 1 года находился на естественном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Получил среднее образование. Занимался тяжелой атлетикой. Наличие злокачественных новообразований, сахарного диабета, туберкулеза, заболеваний передающихся половым путем, наркомании, алкоголизма, психических заболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Вредные привычки: курит 10 лет. Употребление алкоголя и наркотических средств отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.
Anamnesis morbi
Пациент считает себя больным с января 2014 года, когда впервые заметил появление одышки после физической нагрузки. В этом же месяце перенес пневмонию. Также пациент отмечал наличие мокроты,временами с кровью, после она стала светло-мутного цвета. Никаких других особенностей пациент не отмечает. Пациент обращался в поликлинику по месту жительства, где было произведено обследование, сделана КТ грудной клетки: у больного было обнаружено образование в верхней части левого легкого.
Предварительный диагноз: рак верхней доли левого легкого.
Направлен в УКБ №1 для дальнейшего лечения и обследования.
Объективное исследование
Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной находится в ясном сознании, активном положении, ориентирован в пространстве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Нарушение осанки и походки не отмечается.
Рост - 180 см
Масса тела -95 кг
Степень развития подкожной клетчатки - умеренная. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы – высокое. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц повышен. Мышечная сила повышена.
Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные, безболезненные. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болевые ощущения, хруст при движениях отсутствуют.