 |
|
Сердечно-сосудистая система
Пульс лучевых артерий на правой и левой руках одинаковый, с частотой 78 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.
Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова на правой и левой плечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.
Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см.
Сердечный толчок не определяется.
Кошачье мурлыканье не определяется.
Пальпируемая эпигастральная пульсация и пульсация дуги аорты в яремной ямке патологически не изменена.
Размеры сердца не увеличены.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС = 78 ударов в минуту.
План обследования больного
1. рентгенограмма грудной клетки
2. общий анализ крови
3. общий анализ мочи
4. ЭКГ
5. биохимия крови
6. диагностическая торакотомия со взятием материала на иссле-дование
7. кровь на RW
8. кровь на ИФА
9. группа крови и резус-фактор
10. кровь на глюкозу
11. спирометрия
12. УЗИ органов брюшной полости
Диагноз:
периферический рак верхней доли левого легкого
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови
Эритроциты –3,6*1012/л
Hb - 106 г/л
Тромбоциты – 238,0*108
Эозинофилы – 1%
Лейкоциты – 10,0*109/л
эозинофилы - 4%
палочкоядерные - 2%
сегментоядерные - 59%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 16%
СОЭ - 9 мм/ч
2. Биохимический анализ крови
Фибриноген – 4,7 г/л
Билирубин общ. – 6,1 мкмоль/л
Мочевина – 4,7 ммоль/л
Креатинин – 89 ммоль/л
Белок – 76 г/л
3. Анализ мочи
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1,015
Белок - следы
Сахар – 0
Лейкоциты – 3-4 в поле зрения
Эритроциты свежие – 2-4 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
Техника проведения операции:
Пациента укладывают на бок для боковой торакотомии или вполуоборот для переднебоковой торакотомии. Видеоассистированную резекцию выполняют в положении пациента на боку. При боковой торакотомии плевральную полость вскрывают в пятом, при переднебоковой — в четвёртом межреберье. У тучных пациентов и пациентов с высоким куполом диафрагмы выбирают более высокое межреберье.
Если существует вероятность прорастания опухоли в грудную стенку, то доступ выбирают, обходя эту зону, но при этом сохраняют возможность достаточной торакото-мии. Проводят тщательную ревизию открытой плевральной полости и биопсию.
После того как подтверждена необходимость резекции верхней доли лёгкого, рассекают плевру над верхней долей, соблюдая осторожность, чтобы не повредить диафрагмальный, блуждающий и левый возвратный гортанный нервы. Верхнюю лёгочную вену выделяют по окружности, обнажая пространство ниже лёгочной артерии и впереди главного бронха. Рассекают плевру над междолевой частью лёгочной артерии, которую выделяют субадвентициально.
Лёгочную ткань по междолевой щели выше края лёгочной артерии по её латеральной поверхности и её ветвей прошивают и пересекают при помощи линейного режущего степлера. Разделяют пространство ниже язычковой артерии, медиальнее базальных артерий и ниже левого верхнедолевого бронха. Лёгочную ткань между верхней и нижней лёгочной венами прошивают и рассекают при помощи линейного режущего сшивающего аппарата.
Как только определяют техническую возможность верхней лобэктомии, пересекают верхнюю лёгочную вену при помощи линейного режущего сшивающего аппарата либо между скобами механического шва. Ветви лёгочной артерии к верхней доле выделяют и пересекают по отдельности. Этот этап, в зависимости от локализации опухоли и доступа к ней, может быть выполнен антеградно или ретроградно. Для антеградной обработки сосудов субадвентициально выделяют пространство на уровне первой ветви лёгочной артерии.
Необходимо соблюдать осторожность и чрезмерно не оттягивать лёгочную ткань для обзора этого сосуда, так как это может привести к разрыву артерии. После выделения и пересечения первой ветви артерии такую же процедуру выполняют и с оставшимися двумя или тремя ветвями. Ретроградную методику начинают с выделения язычковой артерии и её пересечения между лигатурами или при помощи аппарата. Расположенные проксимально две или три ветви артерии выделяют и пересекают. Одно из преимуществ этой методики — возможность пересечения в этом месте верхнедолевого бронха. Такой подход применяют у пациентов с опухолевой инвазией этого сосудистого сегмента.
После пересечения бронха хорошо видны артериальные ветви и появляется возможность наложения линейного режущего степлера поперёк их отхождения. В качестве альтернативы можно наложить крепкий сосудистый зажим, выполнить резекцию доли и затем прошить культю сосуда.
Верхнедолевой бронх выделяют по окружности до его отхождения от главного, при этом регионарные лимфатические узлы оставляют на стороне удаляемой доли. Бронх рассекают линейным режущим сшивающим аппаратом либо пересекают между скобами механического шва. Если опухоль прилежит к бронху, то его пересекают скальпелем, что позволяет получить хороший край, и затем ушивают бронх рассасывающимися нитями непрерывным швом.
Если резекцию лёгкого выполняют по поводу первичной опухоли, то лимфатические узлы корня лёгких иссекают радикально. При опухолях верхней доли лёгкого удаляют также лимфатические узлы на уровне 7 и 5/6. Для обеспечения подвижности нижней доли пересекают лёгочную связку, что позволяет заполнить остаточное пространство и избежать возможных проблем.
Epicrisis
Больной поступил 06.02.14 с жалобами на возникновении одышки при физической нагрузке, кашель со светлой мокротой, утомляемость. За время пребывания в стационаре динамика состояния не отмечается. Проведена томография органов средостения, рентгенограмма грудной клетки для подтверждения диагноза. На основании данных осмотра и лабораторных исследований был поставлен диагноз: переферический рак верхней доли левого легкого. Больной был прооперирован - верхнедолевая лобэктомия левого легкого. На данный момент отмечается положительная динамика.