 |
|
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О. больного:
Дата: 24.05.2012 года____________________________________________________
( дни в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 )
Сознание: Ясное: ясное
Спутанное: ------------------
Отсутствует: ------------------
Сон: Нормальный: нормальный
Нарушенный: ------------------
Температура: 39°С
Кожные покровы: обычной окраски, влажность умеренная
Дефекты: ________________________________
( бледность, гиперемия, цианоз, иктеричность )
Дыхание/ЧДД: везикулярное дыхание, 16 в минуту
Кашель: -------------------
Мокрота: -------------------
Одышка: ------------------
Пульс: ритмичный, симметричный, твердый, среднего наполнения, 66 в минуту
АД: 130/70
Для диабетиков: --------------------
( уровень сахара в крови )
Боль: интенсивная головная боль, боли в животе
Вес: 78 кг
Суточный диурез: в пределах нормы
| Прием пищи: | Самостоятельно: самостоятельно Требует помощи: нет |
| Двигательная активность: | Самостоятельно: самостоятельно Требует помощи: нет________ ( костыль, трость, каталка ) |
| Личная гигиена: | Самостоятельно: самостоятельно Требует помощи: нет |
| Физиологические отправления: | Стул: оформленный Мочеиспускание: свободное, без болезненное |
| Купание: | Душ: ежедневно Ванна: -------------------- Частично в постели: ------------ |
Полная независимость: полная независимость пациента
Осмотр на педикулез:Проведен
Посетители: родители и близкие друзья
План сестринского ухода
| Дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат) | Сестринское вмешательство | Оценка | ||
| Кратность, периодичность | Дата достижения цели | Итоговая оценка | ||||
| 14.05. | Пациент испытывает дискомфорт из-за интенсивных головных болей. | Пациент не будет испытывать дискомфорта из-за интенсивных головных болей. | Зависимые с/в: Строгое выполнение назначений врача ( дезинтоксикационная терапия) | Ежедневно | 18.05.2012 | Пациент не испытывает дискомфорта из-за интенсивных головных болей. Цель достигнута. |
| 12.05 | Пациент испытывает дискомфорт из-за рвоты. | Пациент не будет испытывать дискомфорта из-за рвоты. | Зависимые с/в: Строгое выполнение назначений врача ( регидратационная терапия, церукал ) Независимые с/в: М/с оказывает пациенту помощь при рвоте, обеспечивает большее потребление жидкости. | Ежедневно При необходимости | 18.05.2012 | Рвота не наблюдалась в течение всего дня. Пациент не испытывает дискомфорта из-за рвоты. Цель достигнута. |
| 12.05 | Пациент испытывает дискомфорт из-за лихорадки. | Пациент не будет испытывать дискомфорта из-за лихорадки. | Зависимые с/в: Строгое выполнение назначений врача Независимые с/в: М/с осуществляет правильный уход за больным в каждом периоде лихорадки. | При необходимости | 18.05.2010 | t° ↓ до 36.6°С, в течение последнего дня не поднималась. Пациент не испытывает дискомфорта из-за ↑ t°. Цель достигнута. |
| 12.05. | Пациент испытывает дискомфорт из-за ↓ аппетита. | Пациент не будет испытывать дискомфорта из за ↓ аппетита. | Зависимые с/в: Строгое выполнение назначений врача Независимые с/в: М/с обеспечивает пациента малыми и частыми порциями пищи, постараться давать пищу, которую хотелось бы пациенту согласно диетическим нормам ( поговорить с родственниками ) | Ежедневно | 18.05.2010 | Аппетит улучшился. Пациент не испытывает дискомфорта из-за ↓ аппетита. Цель достигнута. |