 |
|
Анамнез захворювання
Схема клінічного обстеження хворого та оформлення історії хвороби з фтизіатрії
Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хворіб
Завідуючий кафедрою проф. __________________________________
МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
Хворий________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові )
Клінічний діагноз: ________________________________________________________
(клінічна форма, локалізація за долями)
_______________________________________________________________________
(сегментами, фаза процесу, бактеріовиділення)
Куратор: студент________курсу___________групи___________________факультету
______________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по-батькові)
Дата: початок курації__________________кінець курації_______________________
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
Паспортна частина
Прізвище, ім`я по батькові
Вік (дата народження)
Соціальний стан
Професія
Освіта
Місце праці
Посада
Домашня адреса
Дата початку курації
Діагноз при поступленні
Повний клінічний діагноз
Особи, що перебувають в контакті з хворим
Скарги
На день курації Мета: перерахувати скарги характерні для хвороби, а також ті, які відображають ускладнення, фонові та супутні захворювання.
1. Скарги з боку органів дихання: задуха кашель, харкотиння, біль в грудній клітці, кровохаркання.
2. Туберкульозна інтоксикація: загальна слабість, розбитість, в’ялість, втрата апетиту, субфебрильна гарячка, пітливість
3. Серцево-судинна система. Серцебиття, набряки, болі в серці, перебої в роботі серця.
4. Органи травлення. Присмак в роті, печія, слинотеча, сухість, спрага, диспепсичні розлади, болі в животі.
5. Сечо-статева система. Болі під час сечопуску, іррадіація. Мимовільний сечопуск. Болі при місячних та їх характеристика.
6. Органи руху. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, набряки.
7. Нервова система. Сон, пам'ять, втома під час ходіння, головний біль, головокружіння, судоми, симптоматика ураження головного мозку, периферичних нервів.
Анамнез життя
Розпитування про життя хворого починається з місця народження, місця проживання і тієї сімейної обстановки, в якій він ріс і розвивався.
Дитинство: народження в термін або передчасно, яким за рахунком. Згодовували грудьми матері або штучно. Коли почав ходити, говорити. Коли прорізались зуби. Чи не було рахіту.
Дитинство і шкільні роки: умови побуту (квартира тісна, холодна, сира, суха), місцевість, харчування (Скільки разів на день, характер їжі, якість), стан здоров'я та розвиток (Не відставав він від однолітків), як вчився, легко чи важко було вчитися, загальний розвиток і початок дозрівання.
Професійний анамнез: ким, де, скільки часу працював, в яких умовах, чи не було професійних шкідливостей. Умови праці в даний час (тривалість, розумова чи фізична робота, стан робочого приміщення т.д.). Чи бувають конфлікти на роботі. Як використовує вихідні дні та відпустку.
Сімейний стан. Склад сім''ї. . Вік кожного члена сім''ї. Матеріально-побутові умови. Режим харчування.
Шкідливі звички: куріння (З яких років курить і скільки цигарок або сигарет в день), вживання спиртних напоїв (частота, кількість), вживання наркотиків, медикаментів (Які).
Перенесені захворювання перерахувати в хронологічному порядку, починаючи з дитинства. Звернути особливу увагу на інфекції: туберкульоз, грип, скарлатину, тиф, дизентерію, алергічні захворювання, нервово-психічні травми, отруєння та глистяні інвазії. Запитати про венеричні захворювання, гіпертонічної хвороби, цукровому діабеті, масі тіла.
Контакт з бацилярними хворими. Час і тривалість, характер контакту, клінічна форма туберкульозу і масивність бацило виділення у контактного хворого
Для жінок початок менструацій, їх характер і цикл, вагітність, пологи (в строк або передчасні, чи не було мертвонароджених), аборти (чи не було ускладнень). Смерть дітей, в якому віці, причина. Менопауза протікала спокійно, болісно. Спадковість: здоров'я батька, матері, братів і сестер. Стан здоров'я дружини, чоловіка, дітей, батьків. Якщо померли, вказати вік і причину. Із захворювань серед родичів особливу увагу звернути на туберкульоз, злоякісні новоутворення, захворювання серцево-судинної системи, алкоголізм, сифіліс, психічні захворювання, цукровий діабет, ожиріння.
Анамнез захворювання
Мета: отримати інформацію про послідовність появи усього спектру симптомів захворювання для вирішення питання діагностики захворювання уже в початковому періоді.
Тривалість хвороби (дата і по можливості година доби початку захворювання для оцінки його тривалості). Перші симптоми хвороби та їх динаміка до появи основних симптомів (посилення, послаблення, зміна характеру) для оцінки початку хвороби (гострий, підгострий чи поступовий). Можлива причина захворювання зі слів хворого.
Дата виявлення туберкульозу. Ким встановлений діагноз. Клінічна форма захворювання. Інші шляхи виявлення туберкульозу
Ким спостерігалась, де лікувався хворий. Яке проводилось лікування і його ефект. Прояви захворювання в період розпалу та їх динаміка на тлі проведеного лікування (до поступлення і за час перебування в стаціонарі до моменту початку курації).
Дата першого виявлення мікобактерій в харкотинні та результати подальших досліджень на МБТ. Чи проводилась флюорографія та проба манту