Главная | Обратная связь

ГЛАВА 143. АРБОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

 

Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford)

 

Большинство вирусных инфекций человека протекает либо бессимптомно, либо в виде неспецифических заболеваний, характеризующихся лихорадкой, не­домоганием, головными болями и генерализованными миалгиями. Сходство кли­нической картины заболеваний, вызванных различными вирусами, такими как миксовирусы (грипп), энтеровирусы (полиовирус, вирус Коксаки, вирус ECHO), некоторые герпесвирусы (вирус цитомегалии) и арбовирусы, обычно не позволяет поставить этиологически точный диагноз, основываясь только на клинических признаках. Для этого необходима вспомогательная информация об эпидемио­логических свойствах вируса и его серологических особенностях. Цель данной главы заключается в том, чтобы привлечь внимание ко все расширяющемуся списку вирусов, вызывающих фебрильные заболевания у человека. Поскольку количество этих агентов велико, упоминаться будут только те из них, которые лучше всего изучены, обладают необычными свойствами или, по всей видимости, оказывают наибольшее влияние на здоровье общества.

Определение и классификация. Самые ранние попытки классифицировать вирусы основывались на их общих патогенных свойствах (вирусы гепатита), общей тропности (респираторные вирусы) или общих этиологических характе­ристиках (арбовирусы). Определение вирусов, переносимых кровососущими насе­комыми (арбовирусы), было опубликовано ВОЗ в 1967 г.:

Арбовирусы — это вирусы, которые сохраняются в природе главным образом или в большей степени благодаря биологическому распространению между восприимчивыми позвоночными хозяевами кровососущими насекомыми; они раз­множаются и вызывают вирусемию у позвоночных, размножаются в тканях насе­комых и попадают в организм новых хозяев при укусе насекомых, после того как прошли период внешней инкубации.

Из данного определения видно, что термин арбовирусы используется главным образом в экологическом смысле. Распространение вируса насекомыми не связано с их (вирусами) строением. Современные подходы к таксономии вирусов основываются на их морфологии, структуре и функции. И как результат, с таксономических позиций, термин «арбовирусы» был изъят.

Более 250 антигенно различных «арбовирусов» в настоящее время сгруппированы в пять семейств (табл. 143-1). Геном большинства вирусов представлен односпиральный РНК, хотя некоторые из них, такие как представи­тели семейства Reoviridae, содержат двуспиральную РНК.

 

Таблица 143-1. Таксономическая категория экологической группы арбовирусов

 

Семейство	Род	«Английское эндемическое название» вируса2
Реовирусы	Орбивирус	Вирус колорадской клещевой лихо­радки Вирус Оронго Вирус Кемерово
Тогавирусы	Альфа-вирус (группа А)	Вирус восточного энцефалита лоша­дей3 Вирус венесуэльского энцефалита3 Вирус западного энцефалита лоша­дей3 Вирус Синдбис Вирусы леса Семлики Вирус чикунгунья3 Вирус 0'нъонг-нъонг Вирус Росс-Ривер Вирус Майяро
	Флавовирус (группа В)	Вирусы, ассоциированные с энцефалитом Вирус энцефалита Сент-Луис3 Вирус японского энцефалита3 Вирус энцефалита долины Муррея3 Вирусы клещевого энцефалита3 Вирус русского весенне-летнего энце­фалита Вирус центральноевропейского энце­фалита Вирус Негиши Вирус Поуссан3 Вирус Лупинг-илл Вирус Роцио Вирусы, ассоциированные с лихорадкой, артралгия-м и, сыпью Вирус денге3 Вирус лихорадки Западного Нила3 Девять других представителей не имеют большого значения для об­щественного здравоохранения Вирусы, ассоциированные с геморрагической лихо­радкой Вирус желтой лихорадки3 Вирус денге3 Вирус омской геморрагической лихо­радки
Рабдовирусы Филовирусы	Везикуловирус Лиссавирус	Вирус кьясанурской лесной болезни Вирус везикулярного стоматита Индиана3 Вирус везикулярного стоматита Нью-Джерси3 Вирус Кокал Вирус Чандипура Вирус Пири Вирус Исфахан Вирус бешенства3 Вирус Мокола Вирус Дювенаге Вирус Марбург3
Буньявирусы	Буньявирус	Вирус Эбола3 24 представителя семейства могут вы­зывать лихорадку и сыпь Болезнь заканчивается выздоровлени­ем пациента Не встречается в США Калифорнийская антигенная группа Вирус Лакросс3 Вирус снежной лапы зайца Вирус Каньона Джеймстаун Вирус калифорнийского энцефалита Вирус Тагина Вирус Инкоо
	Флебовирус Найровирус Родовая принад­лежность не оп­ределена	У человека выделено 37 представите­лей рода; болезнь заканчивается выздоровлением пациента, за ис­ключением инфекции, вызываемой вирусом Рифт-Валли Вирус неаполитанской москитной ли­хорадки3 Вирус сицилийской москитной лихо­радки3 Вирус Рифт-Валли3 Вирус конго-крымской геморрагиче­ской лихорадки Вирус Хантаан3 Вирус Пуумала3 Вирус проспекта Хилл3 Вирус Чупитулас3 Вирус лимфоцитарного хориоменингита3
Ареновирусы	Ареновирус	Вирус Ласса3 Вирус Мачупо3 Вирус Хунин3

 

¹ В таблице указаны только те вирусы, о которых известно, что они в естествен­ных условиях инфицируют человека.

¹ Вирусные виды формально еще не были выделены. Международный комитет по таксономии вирусов зарегистрировал их под названием «Английское эндемиче­ское имя».

³ Вирусы, обнаруженные в США и/или имеющие большое значение для общест­венного здравоохранения.

 

«Арбовирусы» встречаются как в умеренных, так и в тропических климати­ческих зонах. Они были обнаружены практически во всех географических зонах, за исключением полярных регионов.

«Арбовирусные» инфекции у позвоночных протекают, как правило, бессимптомно. Вирусемия стимулирует иммунный ответ организма, который резко огра­ничивает ее продолжительность. При «арбовирусных» инфекциях, отличных от го­родской желтой лихорадки, лихорадки денге, флеботомной лихорадки, от ин­фекций, вызываемых вирусами чикунгунья, о'нъонг-нъонг, Майяро, оропуш, а возможно, и вирусом Росс-Ривер, инфекция у человека представляет собой слу­чайное событие, связанное лишь с основным жизненным циклом вируса. Следо­вательно, выделение вируса у насекомого-переносчика или выявление заболева­ния у естественного хозяина — позвоночного животного может быть средством раннего обнаружения вируса, что позволяет контролировать эпизоотическую обстановку.

Большинство «арбовирусных» инфекций человека протекает бессимптомно. Если заболевание возникает, то клиническая картина в различных случаях варь­ирует как по признаку преобладающего синдрома, так и по тяжести его выра­женности. Чаше всего заболевание оканчивается самостоятельно и характери­зуется лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Как самостоятель­ный симптом может выступать сопутствующая лимфаденопатия. В табл. 143-2 представлены «арбовирусы», вызывающие три основных клиничеких синдрома: атралгия — артрит; энцефалит — асептический менингит; геморрагическое забо­левание.

 

Таблица 143-2. Основные клинические синдромы, сопутствующие арбовирусным—ареновирусным инфекциям, и их географическая локализация

 

Клинический синдром'	Этиологический агент	Географическое распределение
Лихорадка, аотралгия, сыпь	Вирус чикунгунья Вирус о'нъонг-нъонг Вирус Росс-Ривер Вирус Синдбис Вирус Майяро Вирус денге Вирус лихорадки Западного Нила Вирус лимфоцитарного хо-риоменингита	Африка, Юго-Восточная Азия Восточная Африка Австралия, Фиджи, Самоа, Острова Кука, Новая Гвинея Африка, СНГ, Финляндия, Швеция Южная и Центральная Америка Тропическая Азия, Океания, Африка, Австралия, Северная и Южная Америка Африка, Средний Восток, СНГ Франция, Индия, Индонезия США, Германия, Венгрия, Ар­гентина
Энцефалит, асеп­тический менин­гит	Вирус Кемерово Вирус восточного энцефа­лита лошадей Вирус венесуэльского энце­фалита лошадей Вирус западного энцефа­лита лошадей Вирус леса Семлики Вирус энцефалита Сент-Луис	Центральная Европа Побережье Атлантического оке­ана и Мексиканского залива, США, Карибский регион, за­падный Мичиган Северная часть Южной Амери­ки, Центральная Америка, Мексика, Флорида США, Канада, Центральная и Южная Америка Африка США, Карибский регион
Клинический синдром	Этиологический агент Вирус японского энцефа­лита Вирус энцефалита долины Муррея Вирус Роцио Вирус омской геморрагиче­ской лихорадки Вирусы кьясанурской лесной болезни Вирус Негиши Вирус Поуссан Вирус Лупинг-илл Вирус русского весенне-летнего энцефалита Вирус центральноевропей-ского энцефалита Вирус калифорнийской антигенной группы Вирус Тагина Вирус Инкоо Вирус флеботомной лихо­радки Вирус Рифт-Валли Вирус лимфоцитарного	Географическое распределение Япония, Корея, Китай, Индия, Филиппины, Юго-Восточная Азия, Восточная часть СНГ Австралия Бразилия СНГ Индия Япония Штат Нью-Йорк, Восточная Канада Великобритания, Ирландия СНГ Восточная Европа, Скандина­вия, Франция, Швейцария Северная Америка Европа Европа Средиземноморский бассейн, Балканы, Ближний и Средний Восток, Восточная Африка, Центральная Азия, Пакистан, отдельные районы Индии, Южный Китай, Панама, Бра­зилия Южная и Восточная Африка
Геморрагическая лихорадка	Вирус желтой лихорадки денге Вирус чикунгунья Вирус кьясанурской лесной болезни Вирус омской геморраги­ческой лихорадки Вирус конго-крымский ге­моррагической лихорадки Вирус Хантаан Вирус Марбург Вирус Эбола Вирус Ласса Вирус Мачупо Вирус Хунин	Аргентина Южная Америка, Африка, Ка­рибский регион, Юго-Восточ­ная Азия Юго-Восточная Азия Индия СНГ Африка, Восточная Европа, Средний Восток, Азия Корея, Япония, Скандинавия, СНГ, Центральная Европа Уганда, Кения, Зимбабве Заир, Судан Западная Африка Боливия Аргентина

 

' Большинство вирусов чаще всего вызывает неспецифическое фебрильное заболевание. Подробности в тексте.

 

«Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, головной болью и миалгией

 

Флеботомная лихорадка. Флеботомная лихорадка (песчаная муха, паппатачи, трехдневка) представляет собой острое, относительно легко протекающее, самокупирующееся инфекционное заболевание, возбудителем которого могут быть по меньшей мере пять иммунологически различных флебовирусов — Неаполи­танской москитной лихорадки. Сицилийской москитной лихорадки, Пунта-Торо, Чагресс и Кандиру. У человека были обнаружены серологические признаки ин­фекционного процесса, вызванного еще четырьмя агентами (Бужару, Какао, Каримабад, Салехабад). Человек, единственный известный хозяин этих вирусов, является одновременно и конечной точкой их распространения. Считается, что на Среднем Востоке эндемическим хозяином вирусов могут быть и птицы.

Распространение. Заболевание встречается во всем Средиземно­морском бассейне, на Балканах, Ближнем и Среднем Востоке, в восточной части Африки, странах Азии, Пакистане, в некоторых районах Индии, а воз­можно, и в некоторых южных областях Китая. Недавно эта москитная лихорадка была обнаружена в Панаме и Бразилии. У местного населения стран Среднего Востока и Центральной Азии заболевание возникает в раннем возрасте, обус­ловливая развитие и поддержание высоких уровней иммунитета. Случаи, заре­гистрированные в Панаме и Бразилии, носят спорадический характер и отмечены в основном у лиц, посещающих леса. Отсутствие явных признаков флеботомной лихорадки у взрослых аборигенов, проживающих в местностях, изобилующих москитами, может создать ложную картину истинного риска заболевания у вос­приимчивых лиц.

Эпидемиология. На Среднем Востоке и в Центральной Азии заболе­вание возникает в жаркое, сухое время года (летние и осенние месяцы) и рас­пространяется москитами (Phlebotomus papatasii). Очень маленькие размеры (2—3 мм) позволяют москитам проникать через обычные занавески в домах. Кусают только женские особи, чаще ночью. Люди с пониженной чувствитель­ностью не ощущают боли при укусе, у них не развивается местного раздраже­ния. Вследствие этого только около 1% пациентов могут сообщить об укусе. Напротив, большинство москитов, кусающих человека (вид Lutzomyia), встре­чающихся в тропической Америке, обитают преимущественно в лесах. Было указано на возможность трансовариальной и трансстадийной передачи вирусов, что с учетом слабой выраженности и кратковременности вирусемии у человека позволяет предположить, что флеботомные москиты являются одновременно и переносчиком, и резервуаром вирусов. Инкубационный период заболевания у человека составляет в среднем от 3 до 5 дней. Вирусемия развивается по меньшей мере за 24 ч до появления лихорадки, однако уже через 2 дня и позже после начала заболевания выявить ее невозможно.

Клинические проявления. Более чем у 90% больных симптомы появляются внезапно, сопровождаясь быстрым повышением температуры тела до 37,8—40,1°С. Почти во всех случаях больные жалуются на головную боль и боль при движении глаз, а также на боль в ретроорбитальной области. Часто возникает миалгия в области груди, напоминающая плевродинию, или в области живота. Появляются рвота, фотофобия, головокружение, ригидность мышц шеи, изменение или потеря вкуса, артралгии. Приблизительно у 30% пациентов наблюдается инъекция сосудов конъюнктивы. На мягком небе появляются мел­кие пузырьки, на коже — макулярная или уртикарная сыпь. Селезенка пальпи­руется редко, лимфаденопатия отсутствует. В 1-й день частота сердечных сокра­щений может увеличиваться пропорционально температуре тела. После этого часто развивается брадикардия. У большинства пациентов температура дер­жится в течение трех дней, после чего постепенно понижается. На стадии вы­здоровления больные испытывают головокружение, слабость и чувство депрессии. В 15% случаев через 2—12 нед после первого развивается второй приступ заболевания.

Как и при других «арбовирусных» инфекциях, флеботомная лихорадка может сопровождаться асептическим менингитом. В одной серии наблюдений у 12% пациентов развивались симптомы, обусловливающие необ­ходимость проведения люмбальной пункции, — плеоцитоз (среднее количество клеток 0,9•10⁹/л с преобладанием полиморфно-ядерных или мононуклеарных лейкоцитов); концентрация белка в спинномозговой жидкости варьировала от 200 до 1300 мг/л. В других сериях наблюдений у нескольких пациентов с тяже­лым течением болезни обнаружен умеренный отек диска зрительного нерва.

Лабораторные исследования. Единственным результатом иссле­дования крови является обнаружение изменения числа лейкоцитов. Ежедневное исследование крови на протяжении всего фебрильного периода и периода ре-конвалесценции выявило уменьшение общего числа лейкоцитов (до 5•10⁹/л и менее) у 90% больных. Лейкопения может появиться лишь в последний день лихорадки или даже после понижения температуры. Лейкоцитарная формула характеризуется абсолютным снижением числа лейкоцитов в 1-й день заболева­ния, после чего происходит повышение уровня несегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. На 2—3-й день заболевания число лимфоцитов начинает нормали­зоваться и может достигать 40—65% от общего. Одновременно происходит реверсия соотношений сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофильных грану­лоцитов. Формула белой крови нормализуется в течение 5—8 дней после пони­жения температуры. Показатели красной крови и анализы мочи нормальные.

Диагностика. При отсутствии специфических серологических данных диагностика основана на клинических и эпидемиологических признаках.

Лечение. Инфекция самокупирующаяся. Лечение симптоматическое, включая постельный режим, адекватное потребление жидкости и аналгезию ацетилсалициловой кислотой. Выздоравливают больные в течение недели или не­сколько дольше.

Прогноз. Во время наблюдения за несколькими десятками тысяч боль­ных не отмечено ни одного смертельного случая.

 

Колорадская клещевая лихорадка. Колорадская клещевая лихорадка — одна из двух вирусных болезней человека, передаваемых клещами, обнаружен­ными в США и Канаде. Возбудителем другой служит вирус Поуссан. Несмотря на то что «горная лихорадка» была описана во времена первого переселения иммигрантов в район Скалистых гор, ее следует отличать от пятнистой лихо­радки Скалистых гор. После описания клинической картины заболевания оно было переименовано в колорадскую клещевую лихорадку. Второй серотип серогруппы вируса колорадской клещевой лихорадки (вирус Эйах) был выделен у клещей Ixodes ricinus вблизи деревни Эйах (Германия).

Этиология. Вирус колорадской клещевой лихорадки относится к экологи­ческой группе «арбовирусов», семейству реовирусов, роду орбивирусов (см. табл. 143-1). Геном вируса представлен двуспиральной РНК; репликация вируса происходит в теле клеща.

Распространение. Случаи заражения отмечены в Колорадо, Айдахо, Неваде, Вайоминге, Монтане, Юте, восточной части Орегона, Вашингтоне, Калифорнии, северных районах Аризоны и Нью-Мексико, Альберте и Британ­ской Колумбии. Вирус колорадской клещевой лихорадки был выделен у клеща Dermacentor variabilis, пойманного на Лонг-Айленде. Это наблюдение не было подтверждено, но указывает на возможность более широкого географического распространения колорадской клещевой лихорадки. Заболевание может протекать в легкой, клинически незаметной форме. В крови у 15% лиц, постоянно прожи­вающих в походных условиях, выявляются нейтрализующие антитела. Число за­регистрированных случаев колорадской клещевой лихорадки в 20 раз больше, чем случаев заболевания пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Действительно, оказалось, что почти 50% пациентов, которым был поставлен диагноз пятнистой лихорадки Скалистых гор, страдали колорадской клещевой лихорадкой.

Эпидемиология. Люди заражаются колорадской клещевой лихорад­кой при укусе взрослых древесных клещей, имеющих твердую оболочку.

Dermacentor andersoni. Вирус был обнаружен у 14% клешей этого вида, собранных в эндемичных областях. Среди клещей вирус распространяется трансовариальным путем. Для колорадской клещевой лихорадки характерна сезонность — с конца марта до сентября, пик заболеваемости приходится на май и июнь. В течение 2 нед после укуса вирус может быть обнаружен в крови боль­шинства пациентов, в течение 1 мес — почти у 50% заболевших, в острой фазе инфекции — в спинномозговой жидкости. В течение 120 дней вирус сохраняется в эритроцитах выздоровевших пациентов. Вирус можно выделить из отмытых эритроцитов в течение 100 дней после инфицирования. Были сообщения о слу­чаях развития колорадской клещевой лихорадки после переливания крови.

Клинические проявления. Инкубационный период обычно состав­ляет 3—6 дней. В 90% случаев в анамнезе есть сведения об укусе клеща в те­чение 10 дней до начала заболевания. Отсутствие таких данных свидетельствует против подобного диагноза. Чаще заболевают люди, работа или отдых которых связаны с повышенным риском укусов клещей. Болеют люди всех возрастов, хотя 40% обследованных находились в возрасте 20—29 лет. Клиническая карти­на характеризуется внезапным появлением болей в мышцах спины и ног, чувства познабливания, но без настоящего озноба, быстрым повышением температуры обычно до 38,9—40°С, головной болью, болями при движении глаз, ретроорбитальными болями и фотофобией. У 25% пациентов возникают боли в животе и рвота; понос бывает редко. Данные физикального обследования неспецифичны. Наблюдают тахикардию, пропорциональную температуру тела, гиперемию лица, инъекцию конъюнктивы различной степени выраженности. Иногда пальпируется селезенка. Высыпания появляются только у 5% пациентов. Сыпь может иметь петехиальный характер и локализоваться прежде всего на конечностях или макулопапулезный характер и распространяться на все тело. В редких случаях на месте укуса образуется глубокая язва. Повышенная температура тела и со­путствующие ей симптомы сохраняются в течение 2 дней, затем температура внезапно понижается до нормальных или субнормальных величин, вызывая у больного сильную слабость в течение 2 дней. После этого температура тела повышается вновь до значений, превышающих предыдущие, и держится на этом уровне в течение 3 дней. Такая седлообразная температурная кривая встречается у 50% пациентов. В редких случаях может иметь место и третья фаза лихорадки. У 70% больных в возрасте старше 30 лет выздоровление протекает более 3 нед, в то время как у 60% больных в возрасте моложе 20 лет симптомы со­храняются в течение менее 1 нед. Затяжное выздоровление не связано с сохра­няющейся вирусемией.

Если в процесс вовлекается центральная нервная система, возможно раз­витие асептического менингита, сопровождающегося ригидностью мышц шеи, или энцефалита с угнетением чувствительности, возбуждением и комой. Имеются отдельные сообщения о таких осложнениях, как орхит с эпидидимитом и очаговая пневмония.

Клинические проявления Эйах-вирусной инфекции не установлены. Антитела к вирусу Эйах были обнаружены у больных с различными невропатиями.

Лабораторные исследования. Наибольшее внимание привлекает умеренная или заметная лейкопения, хотя в 30% случаев подтвержденного за­болевания число лейкоцитов остается в пределах 4,5•10⁹/л. В 1-й день заболе­вания общее число лейкоцитов может оставаться в пределах нормы, но обычно на 5—6-й день оно снижается до 2—3•10⁹/л. Характерны пропорциональное снижение числа лимфоцитов и гранулоцитов, токсические изменения нейтрофильных гранулоцитов, появление лимфоцитов типа «вироцитов». Исследование костного мозга свидетельствует об «остановке созревания» гранулоцитарной ли­нии. Показатели функции эритроцитов остаются в пределах нормы, возможны отдельные случаи тромбоцитопении. Картина крови возвращается к норме в те­чение недели после понижения температуры.

Диагностика. Основой диагностики колорадской клещевой лихорадки служат соответствующие эпидемиологические условия и клинические данные. Поскольку сыпь при этом заболевании — явление редкое, то в том случае, если лихорадка у больного сопровождается появлением высыпаний после укуса клеща, у него следует заподозрить пятнистую лихорадку Скалистых гор. Для подтверж­дения диагноза колорадской клещевой лихорадки используют методы инокуляции мышам эритроцитов больного или флюоресцирующих антител; желательно соче­тание двух методов. Специального хранения крови перед проведением теста с флюоресцирующими антителами не требуется, так как антитела сохраняются в течение нескольких недель после исчезновения клинических признаков забо­левания.

Лечение симптоматическое.

Прогноз благоприятный.

Профилактика. Для создания активного иммунитета используют ос­лабленный вирус, однако сама по себе иммунизация может вызвать легкую форму заболевания. В целях профилактики инфекции рекомендуется избегать контакта с древесным клещом. Лиц, перенесших заболевание, не допускается использовать в качестве доноров в течение 6 мес после выздоровления.

 

Венесуэльский энцефалит лошадей (ВЭЛ). Впервые ВЭЛ был зарегистриро­ван в Колумбии в 1935 г.

Этиология. Вирус венесуэльского энцефалита лошадей относится к роду альфа-вирусов. Диаметр вириона 40—45 нм, геном представлен односпираль­ной РНК. На основании результатов серологических тестов и олигонуклеотидных отпечатков был выявлен комплекс вирусов венесуэльского энцефалита: подтипы с IA по IE, II (Болотистая местность), III (Мукамбо) и IV (Пиксуна). Подтип IA вызвал эпидемию в Венесуэле, a IB был обнаружен в Эквадоре в 1963 г. Они распространились по всей Центральной Америке, Мексике и Южному Техасу, вызвав там в 1971 г. эпидемию, сопровождавшуюся 76 случаями заболевания человека. В начале 1973 г. около 4000 случаев заболевания было отмечено в Перу.

Эпидемиология. ВЭЛ первоначально представлял собой заболевание лошадей и других млекопитающих. Признаки инфекции у человека (выделение вируса или специфических нейтрализующих антител) были обнаружены в Ко­лумбии, Эквадоре, Панаме, Суринаме, Гвиане, Мексике, Бразилии, Аргентине, Перу, Флориде, Техасе, на Кюрасао и в Тринидаде. Каждый подтип вируса ВЭЛ имеет собственного энзоотического переносчика. Наиболее распространен энзо­отический цикл между москитами Culex и лесными грызунами. Энзоотические переносчики ВЭЛ инфицируют людей, посещающих влажные тропические леса или болота, сборщиков каучука, военнослужащих, дислоцированных в эндемичных районах. Во время эпизоотии переносчиками вируса служат многие виды москитов, в частности Aedes, Mansonia, Psorophora. Вирус имеет широкий спектр хозяев среди диких млекопитающих, включая обезьян капуцинов, крыс, мышей, опоссумов, американских зайцев, лис и летучих мышей, которые инфици­руются естественным путем. Кроме лошадей, болеют также крупный рогатый скот и свиньи в Мексике, козы и овцы в Венесуэле. Вирус ВЭЛ хорошо размно­жается в организме млекопитающих, создавая высокий титр антител в крови. Так, у инфицированных лошадей их титр в миллилитре крови может достигать 10^7,5 мышиных летальных доз при внутрибрюшном введении. Несмотря на то что в естественных условиях вирусом ВЭЛ могут быть инфицированы 29 видов диких птиц (чаще это цапли, гнездящиеся колониями, и связанные с ними виды), остается неизвестным, достаточен ли уровень вирусемии у этих птиц для инфи­цирования москитов-переносчиков. В первые три дня заболевания вирусемию выявили у 60% больных. Уровни вирусемии при этом были достаточно высоки для того, чтобы человек мог выступать в качестве резервуара инфекции. У не­скольких больных вирус ВЭЛ был также изолирован из смывов глотки, что ука­зывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что естественным пере­носчиком является москит, а первичным резервуаром—либо дикие, либо домаш­ние наземные млекопитающие. Однако в естественных условиях инфекция мо­жет иметь место и без участия членистоногих переносчиков. Известны случаи лабораторного заражения, явившегося результатом вдыхания аэрозолей.

Клинические проявления. У человека инфекция, вызванная ви­русом ВЭЛ, протекает в виде нетяжелого острого фебрильного заболевания, не сопровождающегося неврологическими осложнениями. Заболевание возникает в любом возрасте; половой предрасположенности не существует. Инкубацион­ный период варьирует от 2 до 5 дней, после чего внезапно появляется головная боль, лихорадка часто сопровождается ознобами, недомоганием, миалгиями, тошнотой, рвотой, поносом, болью в горле. Иногда развиваются фотофобии, судороги, нарушения сознания, кома, тремор и диплопия. У 30% больных увели­чиваются лимфатические узлы. Первоначально число лейкоцитов остается в пре­делах нормы; 80% из них составляют нейтрофильные гранулоциты. На 3-й день у 30% больных развивается лейкопения. В спинномозговой жидкости обнаружи­вается плеоцитоз с незначительным повышением концентрации белка при нор­мальном уровне содержания глюкозы. Вирус можно выделить из крови и спинно­мозговой жидкости. В нетяжелых случаях симптомы сохраняются в течение 3—5 дней, при более серьезном течении заболевания — в течение 8 дней; крайне редко лихорадка может длиться до 3 нед. В случае двухфазного течения забо­левания повторные симптомы появляются на 6—9-й день. Описан один случай развития петехий на мягком небе и рвоты «кофейной гущей» у одного и того же пациента. Во время эпидемии в Венесуэле в 1962 г. было зарегистрировано и изучено почти 16000 случаев острого течения инфекции. У 38% больных был диагностирован энцефалит, однако лишь у 3—4% из них имелись тяжелые не­врологические расстройства, судороги, нистагм, сонливость, возбуждение или ме­нингит. Смертность составила менее 0,5%, преимущественно среди детей раннего возраста.

Лихорадка долины Рифт. Лихорадка долины Рифт — это острое заболевание главным образом домашних животных (овец, коз, крупного рогатого скота, верблюдов), широко распространенно в Южной Африке. Она впервые была опи­сана у человека во время обширной эпизоотии гепатита у овец в долине Рифт в Кении. Во время эпизоотии в Южной Африке в 1950—1951 гг. было инфицирова­но 20000 человек. Во время эпизоотии в Южной Африке в 1975 г. впервые были зарегистрированы случаи смерти больных, а также развитие геморрагического заболевания и гепатита. В 1977 г. лихорадка долины Рифт пересекла Сахару и вызвала массовые вспышки в Египте. Случаи заболевания регистрировали и в последующие годы вплоть до 1980 г. В 1977 г. было зарегистрировано 200000 заболевших, 598 из них погибли. По меньшей мере один случай был отмечен у канадского туриста.

Вирус был обнаружен у москитов вида Culex pipiens, Eretmapodites chrysogaster, Aedes cabbalus, Aedes circumluteolus, Culex theileri. Возможно, что в Египет заболевание было занесено москитами вида Culex pipiens. Несмотря на то что антитела к вирусу Рифт-Валли были обнаружены у диких полевых крыс в Уганде, резервуар заболевания неизвестен. Предположительно вирус может существовать за счет трансовариальной передачи среди москитов вида Aedes. Несмотря на то что традиционными переносчиками инфекции являются членисто­ногие, заражение человека может происходить в результате контакта с тканями инфицированных животных. Случаи лабораторного заражения доказывают воз­можность проникновения вируса в организм через дыхательные пути.

Инкубационный период длится обычно 3—6 дней. Начало внезапное; боль­ной испытывает недомогание, чувство понабливания или настоящий озноб, го­ловную боль, ретроорбитальные боли, генерализованные боли, боль в пояснице. Температура тела быстро повышается до 38,3—40°С. Позже пациенты жалуются на ухудшение аппетита, потерю вкуса, боли в эпигастрии, фотофобию. При фи­зикальном обследовании отмечают покраснение лица и инъекцию сосудов конъ­юнктивы. Температурная кривая имеет двухфазный характер: первичное повы­шение длится 2—3 дня, за ним следуют ремиссия и повторное повышение тем­пературы. В типичных случаях выздоровление наступает быстро. До вспышки в Египте лихорадка долины Рифт не сопровождалась смертельными исходами. Приблизительно у 1% заболевших в Египте развились серьезные осложнения, такие как энцефалит, ретинопатия или геморрагические проявления. Энцефалит возникал как острая инфекция, затем симптомы его затухали, но у выживших ос­тавались тяжелые последствия. По мере течения заболевания возникали геморра­гические проявления — генерализованные кровоизлияния и желтуха. При обшир­ном некрозе печени через 7—10 дней после начала заболевания может наступить смерть. В тяжелых случаях смертность превышает 50%. Через 2—7 дней после начала лихорадки возможна потеря зрения, включая световое восприятие. Раз­виваются отек желтого пятна, кровоизлияние, васкулит, ретинит и окклюзии со­судов. У 50% больных снижение остроты зрения не восстанавливается. Харак­терно, что в начале заболевания количество лейкоцитов не изменяется, но затем развивается лейкопения со снижением общего числа нейтрофильных гранулоцитов и увеличением доли палочкоядерных форм. Диагностика основана на выде­лении вируса из крови и инокуляции его мышам. При первом обследовании вирусемию обнаруживают у 75% больных (титр до 10⁸ мышиных летальных доз при интрамеритопеальном введении в 1 мл крови). Нейтрализующие антитела появляются на 4-й день после начала заболевания. Специфического лечения не существует. Применяется убитая вакцина, созданная в США.

Лихорадка Зика. Впервые вирус Зика был выделен у обезьяны-резус в Уганде, затем у москитов. Серологические исследования показали наличие ин­фекции у 50% населения Центральной Африки и некоторых частей Азии (Индо­незия), однако сообщения о заболевании людей редки. Во время исследований, проводимых в Восточной Нигерии при вспышке желтухи, которую рассматри­вали как желтую лихорадку, врачи выделили вирус Зика у одного больного и зарегистрировали повышение уровня нейтрализующих антител еще у двух. У этих больных наблюдали лихорадку, артралгии, головные и ретроорбитальные боли. У одного из них имелась желтуха, у другого в моче были обнаружены желчные кислоты. У одного больного была выявлена альбуминурия. Протромбиновое время оставалось в пределах нормы. Создавалось впечатление, что клинический синдром имитирует нетяжело протекающую желтую лихорадку.

Буньявирусы. Почти все представители семейства буньявирусов распростра­няются среди позвоночных животных членистоногими. Семейство насчитывает более 200 вирусов, сгруппированных в пять родов: Буньявирус (прежнее на­звание Буньямвера супергрупп), Уукувирус, Найровирус, Флебовирус, вирус Хантаан (см. табл. 143-1). Большинство буньявирусов были выделены при иссле­довании тропических экосистем Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки. Они не патогенны для человека и не вызывают у него заболевания. В настоящее время, однако, установлено, что 24 представителя семейства вызывают фебрильные заболевания у человека, иногда сопровождающиеся появлением сыпи. Это прежде всего вирусы гриппа С, вирусы Буньямвера и Оропуш. Географическая зона распределения вирусов группы С включает Бразилию, Тринидад и Панаму. Вирусы были выделены главным образом у лесных рабочих и технического персо­нала лабораторий. Эпидемии не зарегистрированы. Заболевание начинается с го­ловной боли, лихорадки (температура тела повышается до 40,6°С) и миалгии. Затем появляются недомогание, фотофобия, головокружение и тошнота. Заболе­вание обычно протекает нетяжело, длится 2—4 дня, иногда бывают рецидивы. О смертных случаях не сообщалось. Иногда период выздоровления затягивается. При лабораторных исследованиях выявляют лейкопению со снижением общего числа лейкоцитов до 2,6•10⁹/л. Диагностика основана преимущественно на вы­делении вируса.

Представители группы вирусов Буньямвера обнаружены на всех населяемых людьми континентах, за исключением Австралии. Только пять вирусов этой груп­пы — вирусы Буньямвера, Гермистон, Илеша, Гуароа и Уикомия — способны вызвать клинически проявляющееся заболевание. Данные, полученные при серо­логических исследованиях, свидетельствуют о том, что в некоторых регионах распространена бессимптомно протекающая инфекция. Клинически заболевание характеризуется невысокой лихорадкой, головной болью и миалгиями, которые сохраняются в течение нескольких дней и могут сопровождаться слабостью в пе­риод выздоровления. Инфекция, вызванная вирусом Буньямвера, часто сочетается с артралгиями, а иногда и с сыпью. Начиная с 1962 г. в Бразилии, в населенных областях южной Амазонки, имели место семь вспышек инфекции, вызванной вирусом Оропуш и поразившей тысячи людей. Вспышки возникали в сезон дож­дей. Переносчиком инфекции служили Culicoides paraensis. Инкубационный пе­риод длится 4—8 дней. Болезно сопровождалась внезапным повышением тем­пературы, головной болью, фотофобией, головокружением, миалгией, ухудшением аппетита, тошнотой и рвотой, сохранявшимися в течение 2—5 дней. Лимфадено­патии, спленомегалии или сыпи не было. При лабораторных исследованиях вы­являли лейкопению с относительным лимфоцитозом. Анализы мочи в пределах нормы. Уровни трансаминаз умеренно повышены. О смертельных исходах не сообщали.

 

 

«Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, артралгиями и сыпью

 

Чикунгунья. В 1952 г. в Танзании была зарегистрирована новая болезнь, которая получила название чикунгунья («та, которая сгибает»), поскольку сопровождалась внезапным развитием суставных болей. В 1956 г. из сыворотки больных и из пула москитов Aedes aegypti был выделен вирус рода альфа-вирус, относящийся к комплексу вирусов леса Семлики.

Вирус чикунгунья вызывает денгеподобное заболевание человека в Африке, Индии, Юго-Восточной Азии, Новой Гвинее и Гуаме, а также довольно легко протекающую геморрагическую лихорадку у детей в Азии. Вспышки сопровож­дались большим числом заболевших; в некоторых поселениях заболевало до 80% жителей. При крупных эпидемиях переносчиком вируса выступали москиты Aedes aegypti. В Африке вирус распространяется среди обезьян и павианов лес­ными москитами Aedes africanus. Цикл инфекции в Юго-Восточной Азии окон­чательно не установлен, но известно, что организм человека может выступать в качестве хозяина вируса.

После инкубационного периода длительностью 3—12 дней заболевание в типичных случаях начинается внезапно с быстрого повышения температуры до 38,9—40,6°С, озноба и головной боли. В крупных суставах появляется боль, способная обездвижить человека на несколько минут. Артралгии часто сочетают­ся с объективными признаками артрита. Поражаются коленные, голеностопные, плечевые суставы, суставы кисти или проксимальные межфаланговые суставы. Часто возникают миалгия, в частности в области поясницы, и недомогание. У 60—80% больных на туловище или разгибательных поверхностях конечнос­тей появляется макулопапулезная сыпь. Лимфатические узлы, преимущественно паховые и подмышечные, увеличиваются. У некоторых больных отмечают фарин­гит и инъекцию сосудов конъюнктивы. Лихорадка сохраняется 1—10 дней, но у некоторых больных после периода нормализации температуры тела в течение 1—3 дней лихорадка возобновляется. Суставные боли могут сохраняться и после нормализации температуры тела. У отдельных пациентов суставные боли дер­жались в течение 4 мес. Гематокритное число не изменяется. Общее число лейкоцитов снижается до 5•10⁹/л и менее или остается в пределах нормы. Результаты исследования мочи остаются в пределах нормы. Специфического про­тивовирусного лечения нет. Предпринимались попытки использовать такие противовоспалительные препараты, как ацетилсалициловая кислота или индометацин. Рецидивов заболевания не наблюдали. Если не развивается синдром геморрагической лихорадки, больные выздоравливают.

 

Лихорадка Майяро. В Бразилии и Боливии было зарегистрировано не­сколько случаев инфекции, вызванной вирусом Майяро. Серологические иссле­дования показали, что почти у 30% жителей Рио-де-Жанейро в сыворотке крови имеются антитела к возбудителю. Вирус Майяро был выделен у дикого москита Mansonia venezuelansis, он может существовать также у москитов Aedes aegypti и Anopheles quadrimaculatus.

Длительность инкубационного периода около 1 нед. Возраст пациентов варьировал от 2 до 62 лет; заболевают лица обоих полов. Вначале появляются лихорадка, озноб, тяжелые фронтальные головные боли, миалгии и головокруже­ние. Температура тела превышает 40°С. Развивается артралгия, носящая доволь­но выраженный характер, иногда лишающая трудоспособности. В некоторых случаях ее появление на несколько часов предшествует повышению температуры. В процесс вовлекаются преимущественно суставы костей, пальцев конечностей, голеностопные суставы. Мене чем у 30% пациентов заболевание начинается с тошноты, рвоты, поноса. При первичном обследовании обнаруживают увеличение паховых лимфатических узлов (у 50% больных), увеличение объема поражен­ного сустава (у 25% больных), гиперемию конъюнктивы. Первичные клиниче­ские симптомы, за исключением артралгии, которая может сохраняться в тече­ние 2 мес, исчезают через 3—5 дней. На 5-й день у 90% детей и у 50% взрослых на туловище и конечностях появляется макулопапулезная сыпь, сохраняющаяся в течение 3 дней.

При лабораторном исследовании выявляют лейкопению со снижением числа лейкоцитов на 1-й неделе заболевания до 2,5•10⁹/л. У 25% больных обнаружи­вают альбуминурию (2+). У некоторых больных отмечают небольшое повыше­ние уровней сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы.

В Бразилии не наблюдали случаев рецидивов заболевания или смерти больных. Случаи заболевания, зарегистрированные в Боливии, были более тяже­лые, некоторые из них заканчивались смертью больного.

 

Лихорадка о'нъонг-нъонг. Лихорадка о'нъонг-ньонг впервые была зарегист­рирована в северной провинции Уганды в 1959 г. Это острая инфекция, сопро­вождающаяся суставными болями, сыпью и лимфаденопатией. Вызывает ее одно­именный вирус рода альфа-вирусов, имеющий тесную антигенную связь с ви­русами чикунгунья. Первичная вспышка носила характер эпидемии, распростра­нившейся до Танзании и других областей Восточной Африки. К 1961 г. было за­регистрировано 2 млн случаев заражения. В некоторых областях у 91% населения отмечали либо клиническое, либо субклиническое течение заболевания. Местные вспышки возникают на протяжении всего года. Поражаются все возрастные группы. Наиболее вероятным переносчиком является Anopheles funestus. Кли­нические признаки сходны с таковыми при лихорадке чикунгунья. С 1962 г. случа­ев заболевания не отмечено. Несмотря на то что в 1978 г. в Кении также удалось выделить вирус у москитов-переносчиков, вспышек инфекции не было.

 

Лихорадка Синдбис. Вирус Синдбис был выделен в Африке (Уганда, Южно-Африканская Республика), Австралии и Европе (СНГ, Финляндия и Швеция). Ранее считалось, что он редко вызывает клинически протекающую инфекцию. В СНГ это заболевание известно под названием карельской лихорадки, в Шве­ции — болезни Окельбо, в Финляндии — болезни Погоста. Клинически болезнь выражается невысокой лихорадкой, сопровождающейся недомоганием, миалгией и артралгией, захватывающей суставы и сухожилия. Наиболее яркой чертой является макулопапулезная сыпь, распространяющаяся на туловище и конечнос­ти, но обычно не захватывающая лицо. В отличие от чикунгуньи или лихорадки о'нъонг-нъонг, при-лихорадке синдбис сыпь часто приобретает характер везику­лярной, особенно на кистях и ступнях.

 

Инфекция, вызванная вирусом Росс-Ривер. В Австралии с 1928 г. наблюдают вспышки полиартритов, сопровождаемых сыпью. Практически всегда эпидемии возникают в период с декабря по июнь. До 1979 г. инфекция, вызванная виру­сом Росс-Ривер, встречалась исключительно в Австралии, Новой Гвинее и на Соломоновых Островах. В 1979 г. большая вспышка возникла на Фиджи и рас­пространилась затем па острова Самоа, Кука и некоторые острова Меланезий­ского архипелага. Во время вспышки на Фиджи в 1979 г. инфекция поражала одинаково все возрастные и половые группы. Однако частота клинических слу­чаев у больных в возрасте моложе 20 лет составила 4%, более старшего воз­раста — 42%, а соотношение между мужчинами и женщинами было 1:1,7. Нача­ло заболевания характеризуется головной болью, умеренными катаральными яв­лениями, а иногда повышенной чувствительностью стоп и ладоней. Вначале тем­пература тела не повышается или повышается незначительно — до 38°С. При­близительно у 50% больных за 1—15 дней до появления сыпи развивается артрит. главным образом мелких суставов, суставов кистей, голеностопных суставов, сопровождающийся отеком и парестезиями. В остальных случаях появление сыпи предшествует артралгиям. Сыпь, сохраняющаяся в течение 2—10 дней, имеет макулопапулезный характер, возникает на лице, иногда распространяется на туловище или может локализоваться только на конечностях, сопровождается зудом. Пузырьки возникают редко. У 20% больных развивается напряженная лимфаденопатия. Признаки поражения суставов могут сохраняться от 3 нед до 3 мес. Обнаружение антител на ранних этапах клинического течения заболе­вания свидетельствует об участии иммунных механизмов в его генезе. Указаний на то что инфекция вызывает смерть плода или развитие врожденных пороков у детей, нет. Вирус был выделен у москитов рода Culex annulirostris и Aedes vigilax. В Австралии резервуаром инфекции служат животные. В Тихоокеанском регионе наиболее вероятная цепочка распространения инфекции следующая: че­ловек—москит —человек.

 

Другие «арбовирусы». В ряде случаев этиологическим фактором синдрома сыпи и артралгии служат вирусы группы Буньямвера.

 

 

«Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, лимфаденопатией и сыпью

 

Лихорадка денге. Лихорадка денге — эндемическая болезнь зоны тропиков и субтропиков, Юго-Восточной Азии, Южной части Тихоокеанского региона и Африки. Начиная с 1969 г. вспышки лихорадки денге возникали в Карибском ре­гионе, включая Пуэрто-Рико и Виргннские острова США. В 1979 г. в Мексике было зарегистрировано около 3000 случаев заболевания. Осенью 1980 г. впервые за 35 лет в США были зарегистрированы одиннадцать случаев инфекции у жите­лей долины Рио-Гранде в Техасе. Летом 1981 г. на Кубе денгеподобным заболе­ванием было поражено уже 79000 человек, более 30 из которых умерли. На по­бережье Мексиканского залива в США был обнаружен Aedes aegypti, переносчик инфекции, что сделало угрозу заболевания в этом регионе реальной.

Этиология. Существует четыре различных серогруппы вирусов денге: тины 1, 2, 3 и 4. Все они относятся к флавовирусам. Тип 1 был причиной вспыш­ки заболевания в Карибском регионе в 1977—1978 гг., тип 2—в 1968—1969 гг., тип 3—в 1963—1964 гг., тип 4 в Западном полушарии был впервые зарегистри­рован в 1981 г.

Эпидемиология. В естественных условиях заражаются прежде всего люди и москиты Aedes. В Малайзии и Западной Африке денге распространяется с участием обезьян и лесных москитов Aedes. Aedes aegypti — наиболее важный переносчик инфекции во всем мире. Обитая вокруг жилищ человека, насекомые-переносчики оставляют потомство в небольших водоемах, емкостях для воды или на компостных кучах. Кусает преимущественно людей. В Техасе в контейнерах с водой на 25% обследованных усадеб были обнаружены представители семей­ства A. aegypti. Насекомые активны в течение дня. Создается впечатление. что инфекции подвержены все люди без исключения, независимо от возраста, пола и расы. Во время вспышек число случаев клинически выраженного забо­левания может быть очень большим. В Пуэрто-Рико и на Виргинских островах США частота возникновения клинически значимых случаев заболевания составила 20%, а частота инфекции, выявляемой серологическими методами, достигала 79%.

Клинические проявления. Вирусы денге часто вызывают у чело­века незаметно протекающую инфекцию. При появлении клинических симптомов может быть три варианта течения заболевания: классическая лихорадка денге, геморрагическая лихорадка (см. ниже) и мягкая атипическая форма. Классиче­ская лихорадка денге (лихорадка, ломающая кости) возникает прежде всего у не­иммунизированных лиц, в частности у приезжих (взрослых и детей). Обычно инкубационный период длится от 5 до 8 дней. Продромальный период характе­ризуется умеренным конъюнктивом или насморком, затем через несколько часов внезапно начинаются сильная разламывающая головная боль, ретроорбитальная боль, боль в спине, особенно в поясничной области и нижних конечностях и суставные боли. Головная боль усиливается при движениях. По меньшей мере у 75% пациентов возникает боль в глазах, в частности при их движении. У не­которых пациентов развивается легкая фотофобия. Для заключительной стадии болезни типичны ознобы. Появляются бессонница, слабость, ухудшается аппетит, снижаются вкусовые ощущения, во рту появляется горечь. У 25% больных воз­никает транзиторный ринофарингит. Кашель не развивается, иногда возможно носовое кровотечение. При обследовании выявляют инъекцию склер (90%), чувствительность при надавливании на глазное яблоко. Задние шейные, эпитрохлеарные и паховые лимфатические узлы увеличены, но безболезненны. Более чем у 50% пациентов на задней стенке мягкого неба появляется энантема, сначала в виде мелких везикул. Язык часто обложен. На коже в области грудной клетки и внутренней поверхности плеча можно обнаружить сыпь, характер кото­рой варьирует от диффузного покраснения до скарлатинозной и кореподобной и которая впоследствии сменяется четкой макулопапулезной сыпью, распростра­няющейся на туловище, а через 3—5 дней — и на периферические участки тела. Сыпь часто сопровождается зудом и вызывает шелушение. Выраженной бради­кардии не наблюдают. Через 2—3 дня после начала заболевания температура понижается до нормальных уровней, исчезают и другие симптомы. В типичных случаях ремиссия длится 2 дня, а затем лихорадка и другие симптомы возвра­щаются, хотя и в менее тяжелой форме, чем в первой фазе. Такая «седловидная» двухфазная температурная кривая характерна для данного заболевания, но часто ее может и не быть. Лихорадка обычно держится 5—6 дней. Нередко в течение нескольких недель после выздоровления больные жалуются на утомляе­мость.

Кроме этого классического синдрома, может наблюдаться атипическое. Лег­кое течение заболевания, проявляющееся лихорадкой, анорексией, головными болями, миалгией, быстро исчезающей сыпью. Лимфаденопатия отсутствует.

Названные признаки проявляются в течение не более 72 ч.

При классическом и легком течении,лихорадки денге в начале заболевания число лейкоцитов может быть пониженным или нормальным. Однако на 3—5-й день заболевания отмечается лейкопения с числом лейкоцитов менее 5•10⁹/л и нейтропения. Иногда возникает умеренная альбуминурия.

Диагностика. Для первичной изоляции вирусов используют инокуля­цию крови, взятой в первые 3—5 дней заболевания, в культуру клеток тканей москита или непосредственно в тело москита. Диагноз может быть установлен с помощью серологических тестов с использованием парных сывороток для тестов подавления гемагглютинации и фиксации комплемента. При первичной инфекции продуцируются антитела класса IgM. Специфическая серологическая диагностика осложняется перекрестными реакциями с антителами к другим флавовирусам, та­ким, например, как после иммунизации вакциной против желтой лихорадки. Лечение. Лечение симптоматическое.

Прогноз. При отсутствии геморрагической лихорадки денге или синдрома шока денге прогноз благоприятный.

Профилактика. Аттенуированная вакцина против вируса денге типа 2 в настоящее время проходит ранние экспериментальные испытания. Контроль за заболеваемостью зависит от эффективности мер борьбы с москитами.

Лихорадка Западного Нила. Вирус лихорадки Западного Нила распростра­нен по всей Африке, Среднему Востоку, частично в Европе (Франция), СНГ, Индии и Индонезии. Он вызывает заболевание, клиническая картина которого сходна с таковой при лихорадке денге. Вспышки заболевания с поражением нескольких сотен человек, возникали в Израиле в 1950—1952 гг. При одной из вспышек явные симптомы заболевания были отмечены более чем у 60% насе­ления.

Эпидемиология. Заболевание широко распространено в Египте, но протекает в основном недиагностированно. Предполагается, что у большей части взрослого населения формируется иммунитет к этому заболеванию. У детей ли­хорадка Западного Нила протекает в виде недифференцированного легкого фебрильного заболевания. Отмечено, что в Израиле поражается главным обра­зом взрослое население. Летом инфекция встречается как в Израиле, так и в Египте. Цикл распространения вируса на Среднем Востоке можно представить так: птица—москит—птица. При этом Culex univittatus и Culex pipiens molestus являются основными переносчиками. В Азии роль переносчика выполняет Culex tritaeniorhynchus. Несмотря на то что человек и ряд других позвоночных могут быть инфицированы этим вирусом, их участие в инфекционном процессе случайно.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 1—6 дней. В Израиле большая часть заболевших—люди молодого возраста. Половой предрасположенности не отмечено. Начало обычно внезапное, без продромальных симптомов. Температура тела быстро поднимается до 38,3—40°С. У 30% пациентов возникают ознобы. Больные жалуются на сонливость, тяжелые фрон­тальные боли, боли в глазах, животе и спине. У незначительного числа пациен­тов отмечаются отсутствие аппетита, тошнота и сухость во рту. Кашель нехарак­терен. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия лица, инъекция со­судов конъюнктивы, обложенность языка. Лимфатические узлы незначительно увеличены, однако не уплотнены и лишь слегка болезненны. Обычно поражают­ся затылочные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. У некоторых боль­ных слегка увеличиваются селезенка и печень. У 5% пациентов на 2—5-й день заболевания может появиться сыпь, сохраняющаяся в течение всего нескольких часов до начала снижения температуры. Сыпь появляется преимущественно на туловище и представлена бледными розеодезными макулопапулезными элемента­ми. У 80% пациентов болезнь длится от 3 до 5 дней, затем заканчивается выздо­ровлением.

У отдельных пациентов можно наблюдать транзиторные менингеальные симптомы. При исследовании спинномозговой жидкости выявляют плеоцитоз и не­которое повышение содержания белка.

У большинства пациентов развивается лейкопения, у 30% из них число лейкоцитов менее 4•10⁹/л. Изменение формулы крови может варьировать от умеренного сдвига влево до незначительного лимфоцитоза.

Выздоровление часто затягивается на 1—2 нед, характеризуясь значитель ной утомляемостью. Состояние лимфатических узлов нормализуется в течение нескольких месяцев. Лишь в редких случаях при естественном течении заболе­вания возникают осложнения, нежелательные последствия, приводящие к смерти больного. Тем не менее при одной из эпидемий у пациентов пожилого возраста часто отмечали симптомы менингоэнцефалита, было отмечено четыре случая смерти.

Диагностика основана на выделении вируса (что не связано с большими трудностями, так как вирусемия сохраняется в течение 6 дней) или на регистра­ции повышения титра специфических антител.

Лечение. Лечение симптоматическое.

 

 

«Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом поражением центральной нервной системы

 

В США в настоящее время выделены четыре основные группы «арбовирусов», выступающих в качестве основной причины заболеваний центральной нервной системы: вирус энцефалита Сент-Луис (ВЭСЛ), вирус восточного энце­фалита лошадей (ВЭЛ), вирус западного энцефалита лошадей (ВЗЭЛ) и ви­русы калифорнийской антигенной группы (К.АГ). Спектр заболеваний, вызывае­мых этими агентами, включает бессимптомное течение инфекции, лихорадку с головной болью, асептический менингит и энцефалит. Ежегодно в Соединенных Штатах сообщают о 1500—2000 случаев энцефалита. При отсутствии эпидемии только 5—10% всех случаев энцефалита (75—200 случаев) имеют подтвержден­ную «арбовирусную» этиологию. Вне эпидемии 60—75% всех случаев энцефалита вызваны вирусами калифорнийской антигенной группы (преимущественно ви­русом Ла-Кросс). В результате эпидемий энцефалита Сент-Луис и западного лошадиного энцефалита, ставших причиной большей части случаев этого заболе­вания, общая структура заболеваемости энцефалитом за 30 лет между 1955 и 1984 г. была следующая: энцефалит Сент-Луис—65%; энцефалит, вызванный вирусами калифорнийской антигенной группы,—20%; западный лошадиный энцефалит — 13%; восточный лошадиный энцефалит — 2%.

Этиология. Несмотря на большое разнообразие специфических вирус­ных агентов (см. табл. 143-2), клинические проявления асептического менингита и энцефалита у отдельных пациентов очень сходны, что затрудняет постановку этиологического диагноза без дополнительной информации об эпидемиологических и серологических особенностях заболевания (табл. 143-3). Клиническая картина асептического менингита, вызванного «арбовирусами», неотличима от таковой при более распространенные энтеровирусных энцефалитах. Поскольку инфицирование человека в Соединенных Штатах и Канаде происходит с участи­ем москитов, за исключением клещевой лихорадки Поуссан и Колорадо, заболе­ваемость в этих странах выше в периоды максимального распространения москитов, а именно с поздней весны до ранней осени. Сначала будет обсуждена разнообразная клиническая картина «арбовирусного» энцефалита, а затем при­ведены специфические эпидемиологические и прогностические данные, характе­ризующие основные типы.