Главная | Обратная связь

ГЛАВА 155. ЛЕЙШМАНИОЗЫ

Ричард М. Локсли, Джеймс Дж. Плорд (Richard М. Locksley, James 1. Florae)

Определение. Простейшие из рода лейшманий вызывают четыре основные клинические формы заболевания — висцеральный лейшманиоз (кала-азар), кож­ный лейшманиоз Старого и Нового Света, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) и диффузный кожный лейшманиоз. Лейшманий являются паразитами животных семейства псовых и отряда грызунов и передаются от животных человеку и иногда от человека человеку через укусы москитов.

Этиология. Человек может быть инфицирован многими видами лейшманий. Имея сходную морфологию, они различаются по характеру вызываемых ими клинических проявлений и по географическому распространению. Видовая идентификация лейшманий может потребовать определения типов изоэнзимов, плавающей плотности ДНК кинетопластов или использования соответствующих видов москитов-переносчиков. В стадии оценки находятся новейшие методы с использованием моноклональных антител, гибридизации ДНК и анализа фраг­ментов рестриктивной эндонуклеазы ДНК.

В москитах и в культуральных средах лейшманий существуют в форме подвижных, веретенообразных промастигот размером 1,5—4 мкм на 14— 20 мкм с одним передним жгутом. Попав в организм млекопитающего, лейшманий проникают в мононуклеарные фагоциты, теряют жгут и размножаются в форме мелких (2—5 мкм), овальных, внутриклеточных амастигот (тельца Лейшмана— Донована). В окрашенных препаратах можно различить уплощенное ядро и палочковидный кинетопласт.

Эпидемиология. Лейшманиозы относятся к зоонозным инфекциям и поража­ют грызунов и псовых на всех населенных континентах, за исключением Австра­лии. Распространенность лейшманиозов варьирует: на побережье Средиземного моря ими поражены 4 — 10% собак, а в южных районах нашей страны — 80—95% песчанок; у многих из них инвазия протекает субклинически. Рас­пространение болезни происходит тогда, когда самка москита рода Flebotomus (Старый Свет) или (Lutzomyia) (Новый Свет) заглатывает амастогиты при кровососании на инфицированных млекопитающих. В желудке насекомого амастиготы превращаются в промастиготы, мигрируют в хоботок и при очередном кровососании попадают в кожу нового хозяина. Выплод москитов происходит в теплом влажном микроклимате — в норах грызунов, термитниках, в скопле­ниях гниющей растительности. Человек заражается лейшманиозом, попадая в такой природный очаг. Наличие инфекции у домашних собак служит важным резервуаром лейшманиоза в городах. Передача лейшманиозов от человека человеку, за исключением случаев индийского кала-азара, происходит весьма редко. Еще реже передача инфекции может произойти при переливаниях крови, инъекциях и половых контактах. По оценочным данным, в мире насчитывается свыше 12 млн человек, пораженных лейшманиозом.

Патогенез. Промастиготы попадают в кожу в небольшое скопление крови, образовавшееся при кровососании москита. Лейшманий фиксируют комплемент на своей поверхности посредством альтернативного пути и быстро проникают в макрофаг благодаря рецептору комплемента 3-го типа (РКЗ) и рецептору маннозила/флюкозила. Промастиготы превращаются в амастиготы внутри фаголизосом и размножаются бинарным делением. В конечном итоге они разрывают клетку и проникают в соседние макрофаги.

Дальнейшее развитие заболевания определяется уровнем клеточного имму нитета хозяина, равно как и видовой формой возбудителя. При кожном лейшманиозе имеется выраженная инфильтрация лимфоцитами на фоне снижения числа паразитов, формирования кожной (лейшманиновой) реакции замедленного типа; болезнь весьма часто заканчивается спонтанным излечением. При кожно-слизистом лейшманиозе спустя некоторое время после полного или частичного заживления первичного элемента могут появиться метастатические поражения кожных и слизистых покровов. Разрушительный характер метастатических поражений связывают с развитием повышенной чувствительности к антигенам простейшего. Исключением из типичного характера развития кожного лейшманиоза является диффузный кожный лейшманиоз, при котором не отмечается инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками или снижения числа возбудителей; лейшманиновая реакция остается отрицательной, а поражение кожи становится хроническим, прогрессирующим и распространенным. При этом у больных, по-видимому, имеется избирательная анергия к антигенам лейшманий, которая опосредуется, по крайней мере частично, прилегающими клетками-супрессорами. При висцеральном лейшманиозе отмечаются аналогичные клеточ­ные реакции, однако паразиты разносятся макрофагами по всему организму, возможно, благодаря большей устойчивости L. donovani к свойственному нормальной сыворотке паразитоцидному действию. Имеющиеся антитела не об­ладают протективными свойствами. Способность лейшманий вызывать прогресси­рующее заболевание может быть связана с формированием в организме хо­зяина Т-лимфоцитов-супрессоров. После выздоровления остается иммунитет к данному штамму возбудителя.

Диагностика. Диагностика лейшманиоза основана на обнаружении возбуди­телей в мазках или в посевах аспиратов или тканей. Наряду с тем что для культивирования лейшманий традиционно используется среда Нови—Мак-Нила—Николь (NNN), в настоящее время налажено коммерческое производство нескольких жидких сред, имеющих улучшенные свойства для хранения и более надежно обеспечивающих выделение возбудителя. Культуры выдерживают при температуре 22—28°С в течение 21 дня и микроскопированием исследуют на наличие подвижных промастигот. Инокуляция инфицированного клинического материала хомякам приводит к развитию у них заболевания в течение месяца после введения.

Видовая дифференциация изолятов возбудителей кожного лейшманиоза Нового Света осуществлена посредством гибридизации тканевых контактных блотов с меченными радиоактивными изотопами ДНК-зондами кинетопластов, однако этот метод недоступен для широкого применения.

Антитела обнаруживаются при всех формах лейшманиозов. Прямая реакция агглютинации[2] позволяет обнаружить антитела класса IgM и является чувстви­тельным индикатором острого заболевания. Эта реакция группоспецифическая, однако наибольшие ее титры обычно отмечаются при заболевании, вызванном гомологичным штаммом лейшманий. Частота положительных результатов реак­ций (титр > 1 :32) колеблется от 97% при висцеральном лейшманиозе до 81% при кожном лейшманиозе Нового Света. Менее доступны для широкого при­менения другие серологические тесты, в частности реакция связывания компле­мента, реакция гемагглютинации, микроиммунноферментные реакции и реакция непрямой иммунофлюоресценции. Титры прямых агглютинирующих антител сни­жаются и могут исчезнуть с выздоровлением больного.