Отдаленные метастазы (М)
М0 — отсутствие отдаленных метастазов M1 —имеются отдаленные метастазы специфической локализации (например, метастатическое поражение головного мозга)
1 Для более четкого планирования объема хирургического вмешательства и адекватного послеоперационного прогноза AJC рекомендует выделять более детальные градации при поражении прикорневых (N1) и медиастинальных лимфатических узлов. Так, в частности, в рубрику N1 рекомендуется включать пораженные внутрилегочные (лобарные и сегментарные) лимфатические узлы на стороне поражения (ипсилатеральные). При вовлечении в патологический процесс паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов (слева) и трахеобронхиальных лимфатических узлов (справа), обозначаемых как N1 или N2, прогноз неопределенный. Поражение же остальных групп внутригрудных лимфатических узлов обозначается как N2. С практических позиций вопрос о резекции вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов (N1 или N2) решается непосредственно в ходе торакотомии.
Принято выделять ограниченную, или локализованную, стадию (около 40% всех случаев мелкоклеточного рака легкого), определяемую как опухолевое поражение легкого в пределах одного гемиторакса, включая метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, в том числе медиастинальных, прикорневых контралатерального легкого, а также надключичных лимфатических узлов на стороне поражения, и распространенную стадию мелкоклеточного рака легкого (около 60% всех случаев заболевания). Помимо этого, к характеристике локализованной стадии следует отнести и переносимость планируемого лучевого лечения. Так, в частности, вовлечение контра-латеральных надключичных лимфатических узлов, поражение возвратного гортанного нерва, развитие синдрома верхней полой вены не создают серьезных препятствий для лучевой терапии, позволяя отнести все эти клинические ситуации в рубрику локализованной стадии мелкоклеточного рака легкого. Напротив, тампонада сердца, злокачественный плевральный выпот, двустороннее паренхиматозное поражение легких исключают возможность проведения лучевой терапии, т. е. речь идет о распространенной стадии мелкоклеточного рака легкого. Диагностика. Все больные раком легкого должны быть подвергнуты тщательному физикальному обследованию с установлением объективных характеристик возможно существующей сопутствующей патологии. Необходим внимательный осмотр ушей, носа и глотки, так как у некоторых больных удается выявить «вторую» раковую болезнь. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухолевого новообразования, вовлеченность (интактность) внутригрудных лимфатических узлов; большое значение имеет сравнение «свежих» (актуальных) рентгенограмм с выполненными ранее. Томографию органов грудной клетки проводят по особым показаниям. В настоящее время в оценке распространенности рака легкого широко применяют компьютерную томографию (К.Т) органов грудной клетки. У больных немелкоклеточным раком легкого КГ обычно используют для оценки состояния медиастинальных лимфатических узлов и установления плеврального поражения. При планировании радикальной лучевой терапии КТ дает информацию об истинных размерах опухоли, что позволяет свести к минимуму негативное влияние лучевого воздействия на прилежащие к опухоли ткани. Однако, по свидетельству Американского пульмонологического общества, окончательно решить вопрос о поражении (интактности) медиастинальных лимфатических узлов можно лишь после их гистологического исследования. При мелкоклеточном раке легкого КТ используют для планирования программы лучевой терапии, а также для последующей оценки эффективности химиотерапевтического и лучевого лечения. Помимо этого, после проведения хирургического и/или лучевого лечения, когда интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки представляется достаточно сложной, КТ с успехом используют в диагностике рецидива рака легкого. К числу обязательных исследований относятся также общеклинический (с подсчетом числа тромбоцитов) и биохимический анализы крови, постановка туберкулиновой пробы, электрокардиография, оценка функции внешнего дыхания. Исследование газового состава артериальной крови проводят в случаях, когда имеются признаки дыхательной недостаточности. Если присутствуют клинические проявления отдаленного метастазирования, то осуществляют целенаправленное радиоизотопное обследование головного мозга, печени или костей, так же как и рентгенографию костей (при наличии соответствующей симптоматики). В случаях отсутствия признаков метастатического поражения радиоизотопное сканирование проводить нецелесообразно ввиду большого числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При планировании радикального хирургического или лучевого лечения у больных с синдромом дисфагии необходимы рентгеноконтрастное исследование пищевода и эзофагоскопия. В случае обнаружения на рентгенограммах органов грудной клетки объемного образования в легких и отсутствия очевидных противопоказаний для радикального хирургического или лучевого лечения после проведения начального обследования, включая и фибробронхоскопию (см. ниже), важное значение приобретает оценка состояния средостения. Это осуществляется различными методами: 1) КТ органов грудной клетки; 2) медиастиноскопией (при правосторонней локализации опухоли) или латеральная медиастинотомия (при левосторонней локализации); 3) ревизией средостения непосредственно в ходе торакотомии. У пациентов с неоперабельной опухолью, но являющихся потенциальными кандидатами для радикальной радиотерапии, ревизия средостения осуществляется лишь при наличии соответствующей симптоматики. В случаях гистологически документированного мелкоклеточного рака легкого наряду с описанной выше программой обследования до начала лечения необходимо провести КТ головного мозга, стернальную пункцию (у 20—30% больных наблюдается метастазирование в костный мозг), а также радиоизотопное сканирование печени и костей скелета при наличии признаков, указывающих на их вовлеченность в патологический процесс. С целью надежной верификации метастатического поражения печени, особенно в тех случаях, когда это препятствует планируемому противоопухолевому лечению, осуществляют чрескожную или прямую (под лапароскопическим контролем) биопсию органа. Если у больного раком легкого вне зависимости от гистологической формы последнего имеют место симптомы компрессии спинного мозга или лептоменингита, желательно получить миелограмму и провести цитологическое исследование спинномозговой жидкости. При этом в случае компрессии спинного мозга показана локальная лучевая терапия, а при обнаружении опухолевых клеток в спинномозговой канал вводят цитостатики (обычно метотрексат). Кроме того, целесообразно провести КТ головного мозга, поскольку его метастатическое поражение достаточно часто ассоциируется со спинномозговой компрессией или лептоменингитом. Обследование больных немелкоклеточным раком легкого с наличием отдаленных метастазов. В данной группе пациентов, где невозможно проведение радикального хирургического, лучевого лечения или их комбинации, наряду с общепринятыми методами обследования показана фибробронхоскопия (при кровохарканье, явлениях локальной бронхиальной обструкции или пневмонии) и торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости (в случае гидрото ракса). Вентиляционное сканирование легких, КТ органов брюшной полости и головного мозга, томографию органов грудной клетки, ангиопульмонографии, флебографию, сонографию и т. д., как правило, не проводят. Определение резектабельности опухоли и операбельности больных раком легкого. Радикальное хирургическое или лучевое лечение больных немелкоклеточным раком легкого противопоказано при наличии отдаленных экстраторакальных метастазов, синдроме верхней полой вены, параличе голосовых связок и (в большинстве случаев) диафрагмального нерва, злокачественном плевральном выпоте, тампонаде сердца, метастазах в надключичные лимфатические узлы, метастазах в лимфатические узлы корня контралатерального легкого (в этом случае сохраняется потенциальная возможность излечения при применении радиотерапии), вовлечении в патологический процесс основного ствола легочной артерии, гистологическом диагнозе, мелкоклеточного рака легкого; а также если опухоль локализуется на расстоянии менее 2 см от киля трахей (в этом случае хирургическое лечение неэффективно, но сохраняется потенциальная возможность излечения при проведении радиотерапии). Оценка функционального состояния больных раком легкого. Нередко у больных раком легкого диагностируют сопутствующие заболевания — сердечно-сосудистые, хроническую обструктивную патологию легких и др. Поскольку до операции порой весьма трудно определить ее объем (лобэктомия или пневмонэктомия), то в процессе предоперационного обследования целесообразно оценить функциональное состояние пациента с учетом потенциальной возможности проведения пневмонэктомии, К числу абсолютных противопоказаний к оперативному лечению относят инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 3 мес, поскольку 20% из этой категории больных могут умереть в послеоперационном периоде от повторного инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних 6 мес, относят к числу относительных противопоказаний к операции. В ряду прочих противопоказаний фигурируют медикаментозно некорригируемые прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма, пока затели форсированной жизненной емкости легких, составляющие менее 40% от должных величин, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 1,0 л. Здесь следует заметить, что, хотя объем форсированного выдоха за 1-ю секунду более 2,5 л не препятствует проведению пневмонэктомии, оптимальным уровнем этого показателя считается 1,1—2,4 л. Помимо этого, к числу противопоказаний к оперативному лечению относятся гиперкапния (особенно в сочетании с гипоксемией) и выраженная легочная гипертензия. У больных с пограничными значениями показателей вентиляционной функции легких и легочной гемодинамики целесообразно провести перфузионное и вентиляционное сканирование легких, бронхоспирометрию и правосердечную катетеризацию с временной окклюзией легочной артерии на стороне поражения.
Лечение
Окончательная программа лечения при раке легкого может быть сформулирована лишь после установления гистологической формы новообразования и получения его исчерпывающей анатомической характеристики, а также оценки функционального состояния кардиореспираторной системы больного (табл. 213-5). Немелкоклеточный рак легкого: ограниченная (локализованная) стадия заболевания. У больных немелкоклеточным раком легкого I и II стадий согласно TNM-классификации (см. табл. 213-4), способных перенести операцию, методом выбора является резекция легкого. Некоторым больным с III стадией рака легкого при благоприятном сочетании возраста, функционального состояния кардиореспираторной системы и анатомической локализации опухоли также может быть предложено хирургическое лечение. Существенно отметить, что у ряда пациентов с поражением ипсилатеральных медиастинальных лимфатических узлов (N2) после проведения радиотерапии в ходе интраоперационной ревизии отсутствуют признаки экстракапсулярного распространения опухолевого образования. Если удается осуществить радикальную резекцию, то 5-летняя выживаемость при N1 достигает 50%, а при N2 — 30%. Однако только у 20% больных раком легкого с N2 с технической точки зрения опухоль является резектабельной, причем у большинства из них в ходе торакотомии устанавливают факт поражения медиастинальных лимфатических узлов. Больные с вовлечением в патологический процесс контралатеральных лимфатических узлов средостения или их двусторонним поражением, конгломератами сращенных лимфатических узлов признаются нерезектабельными. Выбор объема хирургической резекции представляет собой весьма непростую задачу. В целом показатели выживаемости при проведении экономной («консервативной») резекции сходны с таковыми при более радикальных оперативных вмешательствах. В этой связи лобэктомия предпочтительнее иневмонэктомии, а клиновидная резекция легкого и сегментэктомия «резервируются» за пациентами с неудовлетворительными показателями вентиляционной функции легких и периферическими опухолевыми новообразованиями небольших размеров.
Таблица 213-5. Выбор лечебной тактики при раке легкого ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|