Главная | Обратная связь

Первичные нарушения почечной абсорбции растворенных веществ (осмотический диурез)

А. Глюкоза: сахарный диабет Б. Соли, особенно хлорид натрия

1. Различные хронические заболевания почек, особенно хронический пиелонеф­рит

2. После приема различных диуретиков, включая маннитол

5. Определяют осмоляльность всех проб мочи и плазмы (или сыворотки) крови. Рас­считывают клиренс свободной воды и данные помещают на график.

6. В каждой пробе крови, взятой для определения осмоляльности плазмы, целесооб­разно определить концентрацию АВП (если, конечно, имеется надежный набор для радио­иммунологического исследования).

 

 

Интерпретация. Анализ данных должен показать, происходит ли внезапное, имеющее четкое начало прогрессирующее падение клиренса свободной воды. Осмотичес­кий порог секреции АВП определяют путем проецирования точки начала падения клирен­са свободной воды на прямую, отражающую зависимость осмоляльности плазмы от вре­мени (см. рис. 323-4). При таком определении осмотический порог у человека в условиях водной нагрузки в норме составляет 287,3 ± 3,3 мосмоль/кг (средняя ± стандартное откло­нение). Осмотический порог можно рассчитать также, поместив значения концентрации АВП в плазме крови против одновременно регистрируемых значений ее осмоляльности и определив тот уровень последней, при котором начинается линейный рост концентрации АВП. При таком подходе можно использовать и результаты определения АВП в моче. У большинства больных несахарным диабетом видимый осмотический порог отсутствует, т. е. даже при возрастании осмоляльности плазмы выше 300 мосмоль/кг не происходит падения клиренса свободной воды (см. рис. 323-4). Однако у некоторых больных, несмот­ря на наличие несахарного диабета, все же может сохраняться высокий или нормальный осмотический порог (кривые 3 и 4 на рис. 323-2).

Дифференциальная диагностика. Несахарный диабет необходимо отличать от других видов полиурии (табл. 323-2), которые характеризуются отсутствием реакции почечных канальцев на эндогенный вазопрессин. Поэтому эти виды полиурии можно распознать по отсутствию реакции и на вводимый АВП. Некоторые из них удается диагностировать по анамнезу (например, введение лития или маннитола, операция под метоксифлурановым наркозом или пересадка почки, имевшие место в недавнем прошлом; при других — диаг­ностике помогают физикальное обследование или простые лабораторные анализы (глю­козурия, почечная патология, серповидно-клеточная анемия, гиперкальциемия или сни­жение уровня калия, в том числе первичный альдостеронизм).

Врожденный нефрогенный несахарный диабет представляет собой редкую, обычно семейную форму полиурии, обусловленную нечувствительностью к АВП. Это заболевание чаще всего диагностируют по отсутствию уменьшения полиурин или ро­ста осмоляльности мочи после инъекции вазопрессина (см. раздел «Дегидратационный тест»). Таких больных можно отличить от лиц с вазопрессинзависимым несахарным диа­бетом по семейному характеру заболевания (что редко наблюдается при несахарном диа­бете) и отсутствию резкого уменьшения суточного объема мочи при введении вазопресси­на или десмопрессина (что характерно для вазопрессипзависимого несахарного диабета). Иногда больные с нефрогенным несахарным диабетом реагируют на вазопрессин, вводи­мый .на фоне постоянной осмоляльности мочи (плато), 40—50% увеличением ее осмоляль­ности. Такая реакция занимает промежуточное положение между реакциями больных с легким и тяжелым несахарным диабетом. Когда с помощью этих методов не удается с оп­ределенностью разграничить нефрогенный и центральный несахарный диабет, диагноз нефрогенного несахарного диабета устанавливают при обнаружении повышенной по от­ношению к осмоляльности плазмы концентрации АВП в плазме или моче (см. рис. 323-3) или повышенной по отношению к осмоляльности мочи концентрации АВП.

Первичная полидипсия. Первичную, или психогенную, полидипсию иногда бывает трудно отличить от несахарного диабета. Встречаются две формы этого заболева­ния: хроническое чрезмерное потребление воды, приводящее к гипотонической полиурии (что часто путают с несахарным диабетом), и периодическое потребление очень больших количеств воды, что также может привести к гипонатриемии из-за разведения плазмы, не­смотря па экскрецию даже очень разведенной мочи.

Полидипсия и полиурия при этом заболевании обычно нестабильны, тогда как при несахарном диабете они выступают как постоянные симптомы. У таких больных, как пра­вило, нет ночной полиурии, так как длительно существующая полиурия может обусловить значительное увеличение емкости мочевого пузыря и тем самым сделать мочеиспускания более редкими. Зачастую эти больные подвержены эмоциональным нарушениям. Синд­ром первичной полидипсии встречается у некоторых больных с нервной анорексией, кото­рые потребляют огромные количества воды на фоне резкого ограничения пищи. С увели­чением потребления пищи объем потребляемой воды может существенно падать. Изредка у больных с хроническим избыточным потреблением жидкости наблюдаются поврежде­ния центральной нервной системы, хотя для таких повреждений более характерны адипсия или гиподипсия.

При периодическом потреблении больших количеств жидкости, даже без нарушения способности разводить мочу, могут возникать водная интоксикация и гипонатриемия, обусловленные разведением плазмы. Это встречается довольно редко, так как здоровый взрослый человек может экскретировать воду без растворенных веществ со скоростью 10— 14 мл/мин, а потребление столь больших количеств воды, которые превышали бы этот по­рог и вызывали гипонатриемию из-за разведения плазмы, наблюдается лишь в исключи­тельных случаях. Синдром водной интоксикации на фоне нормальной способности разво­дить мочу обнаружен у лиц. пользующихся большой емкости клизмами, потребляющих чрезмерные количества пива или получающих тиоридазин. Вещества фенотиазинового ряда действуют на парасимпатическую нервную систему и могут вызывать сухость во рту, что увеличивает потребление воды. Тиоридазин способен и прямо стимулировать центр жажды.

 

 

Рис. 323-5. Подход к диагностике гипотонической полиурии.

 

 

Диагноз устанавливают обычно по одновременному снижению осмоляльности плаз­мы и мочи. При нормальной осмоляльности плазмы диагностировать первичную поли­дипсию можно по сохранению нормальной реакции на дегидратацию или путем сопостав­ления осмоляльности плазмы и мочи в системе координат (см. рис. 323-2). Однако больные могут быть столь гипергидратированными, что достижение постоянства осмоляльности мочи в ежечасных пробах требует иногда не менее 18 ч дегидратации. Определение уров­ней АВП в плазме или моче практически не помогает отдифференцировать первичную по­лидипсию от несахарного диабета центрального генеза.

На рис. 323-5 показан простой подход к диагностике гипотонической полиурии.

Лечение (табл. 323-3). Несахарный диабет поддается заместительной гормональной коррекции. Пероральный прием вазопрессина, как- и большинства других пептидов, неэф­фективен. Подкожно можно вводить водный препарат вазопрессина в дозах 5—10 ЕД. Продолжительность действия составляет обычно 3—6 ч. Этот препарат используется в ос­новном как начальное терапевтическое средство у находящихся без сознания больных с остро развившимся несахарным диабетом после травмы головы или нейрохирургических вмешательств. Кратковременность его действия позволяет не пропустить момент вос­становления функции нейрогипофиза и тем самым предупредить развитие водной инток­сикации у больных, получающих внутривенные вливания жидкости.

Десмопрессин обладает более длительной антидиуретической активностью и почти полностью лишен прессорной активности. При интраназальном применении в дозе 10—20 мкг (0,1—0,2 мл) или подкожной инъекции (1 —4 мкг) его ангидиуретический эффект у боль­шинства больных продолжается 12—24 ч. Препарат является средством выбора при лече­нии большинства больных несахарным диабетом. Липрессин представляет собой аэро­золь для орошения носа, одна аппликация которого может вызывать антидиурез в течение примерно 4—6 ч. Всасывание обоих препаратов со слизистой оболочки носа при инфек­ции верхних дыхательных путей или аллергическом рините с отеком уменьшается. В таких случаях, а также у больных, находящихся в бессознательном состоянии, десмопрессин сле­дует вводить подкожно.

В прошлом больных несахарным диабетом лечили, как правило, внутримышечными инъекциями танната вазопрессина в масле (2,5 или 5 ЕД), антидиуретический эффект кото­рого сохраняется в течение 24—72 ч. Так как этот препарат представляет собой суспензию танната вазопрессина в арахисовом масле, важно согреть ампулу, а затем несколько раз встряхнуть или перевернуть, чтобы коричневый осадок гипофизарного порошка в ампуле распределился равномерно, образуя слегка мутноватую масляную суспензию. Следует поль­зоваться сухим шприцем.

Больные несахарным диабетом, у которых сохранилась некоторая остаточная секре­ция АВП (типы 2—4), реагируют на пероральный прием ряда негормональных средств. Хлорпропамид стимулирует секрецию АВП нейрогипофизом и потенцирует эффект суб­максимальных количеств АВП на почечные канальцы. Для возникновения антидиурети­ческой реакции обычно достаточно принимать 200—500 мг препарата 1 раз в сутки. Его

 

Таблица 323-3. Лекарственные средства, применяемые для лечения больных несахарным диабетом

 

Заболевание	Лекарственная форма	Доза	Длительность эффекта, ч
Несахарный диабет централь­ного генеза
Заместительная гормональная терапия:
Водный раствор вазопресси­на	Ампулы по 10 или 20 ЕД	5—10 ЕД подкожно	3—6
Десмопрессин	Флаконы по 2,5 мл, 0,1 мг/мл	10—20 мкг интра­назально или 1— 4 мкг подкожно	12—24
Липрессин	5-мл флаконы, 50 ед/мл	2—4 ЕД интрана­зально	4—6
Вазопрессина таннат в масле	Ампулы по 5 ЕД	5 ЕД внутримы­шечно	24—72
Негормональные средства:
Хлорпропамид	Таблетки по 100 и 200мг	200—500 мг в сутки
Клофибрат	Капсулы по 500 мг	500 мг 4 раза в сут­ки
Карбамазепин	Таблетки по 200 мг	400—600 мг в сутки
Нефрогенный несахарный диабет
Гидрохлортиазид	Таблетки по 50 мг	50—100 мг в сутки
Хлорталндон	Таблетки по 50 мг	50 мг в сутки

 

действие начинается уже в первые несколько часов после приема и продолжается, как пра­вило, 24 ч. Хлорпропамид может также восстанавливать чувство жажды, и поэтому пока­зан больным с нарушениями центра жажды. Его применение может обсуловливать гипо­гликемию, но она обычно не возникает при соблюдении регулярного режима питания. Сти­мулировать секрецию АВП способен и клофибрат, также применяемый для лечения боль­ных несахарным диабетом. Препарат принимают по 500 мг 4 раза в сутки, что быстро обеспечивает стойкий антидиурез. У некоторых больных комбинированное лечение хлор­пропамидом и клофибратом приводит к полному восстановлению регуляции в одного об­мена. Показано, что и карбамазепин вызывает антидиурез у больных несахарным диабе­том, стимулируя секрецию АВП. Эффективная доза составляет 400—600 мг в сутки, но это вещество обладает побочными токсическими эффектами и поэтому не нашло широкого применения.

Перечисленные средства эффективны только при несахарном диабете центрального генеза. У мужчин с нефрогенным несахарным диабетом единственными клинически зна­чимыми средствами лечения являются тиазиды и другие диуретики. Вызывая потерю на­трия, диуретики снижают скорость клубочковой фильтрации, усиливают реабсорбцию жидкости в проксимальном отделе нефрона, увеличивают поступление натрия в восходя­щее колено петли Генле и тем самым снижают способность разводить мочу. Терапевтичес­кий эффект диуретиков у больных нефрогенным несахарным диабетом проявляется лишь при условии ограничения потребления соли. Наблюдались две женщины с врожденным нефрогенным несахарным диабетом, у которых существенный лечебный эффект оказыва­ли высокие дозы десмопрессина.

Прогноз. Долговременный прогноз у больного несахарным диабетом зависит главным образом от основной причины заболевания. В отсутствие опухоли мозга или систем­ного заболевания свободный доступ к воде и правильное лечение по поводу полиурии обыч­но обеспечивают нормальную жизнь и не укорачивают ее ожидаемую продолжительность. Раннее распознавание и лечение важно для профилактики растяжения мочевого пузыря и мочеточников, а также гидронефроза, которые могут возникать у больных с длительной полиурией, особенно при нефрогенном несахарном диабете. В редких случаях при нали­чии у больного несахарным диабетом адипсии или гиподипсии возникает опасность раз­вития тяжелой дегидратации, которая может привести к сосудистому коллапсу или нару­шениям центральной нервной системы. Тяжелые осложнения могут возникать и у больных несахарным диабетом, находящихся в бессознательном состоянии. Поэтому все больные несахарным диабетом должны иметь при себе специальную карточку с указанием своей болезни и потребности в лекарственных средствах и введении жидкости.