 |
|
Гипертонии по данным различных методов измерения
| Категория | САД (мм рт.ст.) | ДАД (мм рт.ст.) | |
| Офисное АД | ≥140 | и/или | ≥90 |
| Амбулаторное АД | |||
| Дневное (бодрствование) | ≥135 | и/или | ≥85 |
| Ночное (сон) | ≥120 | и/или | ≥70 |
| Суточное | ≥130 | и/или | ≥80 |
| СКАД | ≥135 | и/или | ≥85 |
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации, а также динамическое наблюдение.
Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно- сосудистого риска.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
| Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания | Артериальное давление (мм рт.ст.) | ||
| АГ 1 степени САД 140-159 или ДАД 90-99 | АГ 2 степени САД 160-179 или ДАД 100-109 | АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 | |
| Других факторов риска нет | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
| 1-2 фактора риска | Средний риск | Высокий риск | Высокий риск |
| 3 и более факторов риска | Высокий риск | Высокий риск | Высокий риск |
| Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД | Высокий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
| ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска | Очень высокий риск | Очень высокий риск | Очень высокий риск |
* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
| Факторы риска |
| Мужской пол |
| Возраст(≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин) |
| Курение |
| Дислипидемии(принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) |
| Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или |
| Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или |
| Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) |
| Триглицериды >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) |
| Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл) |
| Нарушение толерантности к глюкозе7,8 - 11,0 ммоль/л |
| Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) |
| Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы) |
| Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин) |
| Субклиническое поражение органов-мишеней |
| Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. |
| Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс |
| Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин (ППТ)]a* |
| Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях |
| Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»)>10 м/сек |
| Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления < 0,9 ** |
| ХБП 3 стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула)*** или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)***** |
| Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) |
| Сахарный диабет |
| Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или |
| HbA1c >7% (53 ммоль\моль) и/или |
| Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл) |
| Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания |
| Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака |
| ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ |
| Сердечная недостаточность(2-3 стадии по Василенко-Стражеско) |
| Клинически значимое поражение периферических артерий |
| ХБП 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300 мг в сутки) |
| Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва |
* Только для формулы, основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения, согласно рекомендациям ASE: ИММЛЖ = 0,8 х (1,04 х [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд)3 – (КДР)3]) + 06 г / ППТ (г/м2). При использовании других формул вычисления ММЛЖ, в том числе адаптированных для субъектов с повышенной массой тела, используются другие пороговые значения.
** определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД.
*** 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203, для женщин результат умножают на 0,742
**** 88 х (140 - возраст, лет) х масса тела, кг
72 х креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85
| женщины (возраст/креатинин) | ≤62/ ≤0,7 | СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-0,329 x (0,993)возраст |
| >62/ >0,7 | СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-1,209 x (0,993)возраст | |
| мужчины (возраст/креатинин) | ≤80 /≤0,9 | СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-0,411 x (0,993)возраст |
| >80 />0,9 | СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-1,209 x (0,993)возраст |
*****
При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней.
Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по вышепредставленной системе стратификации:
1. При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).
2. У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств.
3. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высоко чувствительного С-реактивного белка.