Бронхиальная астма. Основные патогенетические механизмы БА. Клиника.
Бронхиальная астма — хроническое заболевание. В его основе лежит аллергическое воспаление. Последнее сопровождается гиперреактивностью бронхов, характеризуется периодическими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Этиология и патогенез. Хроническое аллергическое воспаление при бронхиальной астме развивается под воздействием комбинации различных медиаторов, высвобождающихся в результате реагинопосредованной реакции. У детей заболевание является проявлением атопии и нередко обусловлено наследственным предрасположением к гиперпродукции IgE. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4+T-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Th-субпопуляции CD4+ Т-лимфоцитов с последующим выделением ими цитокинов (IL-4, TL-6, IL-10, IL-13), индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE. Повторное поступление аллергена приводит к выделению клетками преформированных медиаторов и развитию аллергенного ответа, проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы. Специфические IgE образуются под воздействием различных ингалируемых аллергенов внешней среды - домашних загрязнений, промышленных, химических. В связи с наличием гиперреактивности бронхов обострения астмы могут возникать под воздействием как аллергических, так и неаллергических факторов. Клиническая картина. Симптомы бронхиальной астмы - удушье, приступообразный кашель, вздутие грудной клетки, свистящее дыхание, экспираторная одышка. У детей раннего возраста эквивалентами астмы могут быть эпизоды ночного кашля или в предутренние часы, от которых ребенок просыпается, повторный обструктивный синдром затяжного характера. Риск развития астмы повышают отягощенная наследственность, ранние проявления атопического дерматита, пищевая аллергия. Предрасполагают к развитию астмы частые респираторные вирусные инфекции, бронхиолиты, экологическое неблагополучие (диоксид серы, озон, сигаретный дым). Провоцируют возникновение и обострение заболевания аллергены (животные, пыльцы трав, деревьев, клещи домашней пыли, грибы и др.), респираторные вирусы, а также неспецифические факторы — такие, как физическая нагрузка, эмоциональные стрессы, холодный воздух. Согласно классификации, тяжесть течения астмы (легкая, среднетяжелая, тяжелая) оценивается исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в спазмолитических препаратах, объективной оценки проходимости дыхательных путей (ОФВ1, ПСВ - PEF). Диагностика. Учитывают данные анамнеза (аллергологического, семейного), физикального обследования, функцию внешнего дыхания, результаты кожных аллергических проб, повышенный уровень общего и специфических IgE. Лечение. Лечебная тактика и профилактика определяются воспалительным характером процесса. Ведущими мерами являются элиминация факторов, ответственных за развитие астматического воспаления, а также применение препаратов, тормозящих воспалительный процесс в бронхах. При легкой и среднетяжелой астме у детей в первую очередь назначают нестероидные противовоспалительные препараты: кромолин натрия (интал — по 1—2 ингаляции 3—4 раза вдень), недокромил натрия (тайлед — по 2 ингаляции 2 раза в день) на срок не менее 6—8 нед. Использование этих препаратов перед контактом с предполагаемым аллергеном предотвращает послеаллергический бронхоспазм, а также спазм после физической нагрузки. При сохраняющихся эпизодах одышки или явлениях скрытого бронхоспазма возможно назначение комбинированных препаратов интала: дитека (с беротеком) или интала-плюс (с сальбутамолом). Кетотифен (задитен) применяют у детей, особенно раннего возраста, у которых астма нередко протекает на фоне кожной и интести-нальной аллергии; доза — 0,025 мг/кг 2 раза в сутки. Могут быть также использованы у детей старше 6 лет антилейкотриеновые препараты (монтелюкаст), которые селективно блокируют рецепторы для лейкотриенов с бронхокострикторным эффектом. В случае недостаточной эффективности перечисленных средств при среднетяжелой и, в первую очередь, при тяжелой астме базисным является лечение ингаляционными кортикостероидами (ИКС). Назначают беклометазона дипропионат (бекотин, альдецин), будесонид, флюнизолид (ингакорт), флютиказон (фликсотид). Дозу варьируют от 150 до 1000 мкг/сут в зависимости от возраста и тяжести течения; ИКС применяют длительно, не менее 6 мес при тяжелой астме. В случае некупирующихся обострений доза ИКС временно может быть повышена до 1500—2000 мкг Побочное действие ИКС по сравнению с пероральными кортикостероидами минимально, оно может проявляться при длительном использовании в дозах, превышающих 1000 мкг/сут. Системные глюкокортикоиды используются при тяжелых обострениях бронхиальной астмы. Основным показателем к их назначению является резистентность к β-агонистам, развитие признаков дыхательной недостаточности. Они могут вводиться каждые 4—6 ч парентерально до выведения из приступа. В ряде случаев показано энтеральное применение кортикостероидов, как правило — короткими курсами. Бронхолитическая терапия играет очень важную роль в повседневном лечении астмы, так как приводит к быстрому облегчению состояния. Бронхолитики рекомендуется применять при необходимости (не более 4 раз в сутки). Частая потребность в них является основанием для пересмотра базисной терапии. При остром приступе назначают β-агонисты короткого действия - 4 - 6 ч (сальбутамол, вентолин, беротек - 100, 200, альбутерол, тербуталин). Препараты длительного действия — 12 ч (сальметорол и предпочтение при длительном лечении отдается теофиллинам пролонгированного действия (эуфиллин ретард, теопек, ретафил). Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) оказывают мягкое бронхолитическое действие, применяются для снятия острых нетяжелых приступов, нередко - в сочетании с β-агонистами (беродуал), а также длительно (в случаях хронической бронхиальной обструкции). При лечении используется принцип ступенчатой терапии астмы, при которой доза и количество применяемых средств возрастает по мере увеличения тяжести болезни или уменьшаются при ликвидации симптомов. Интал, тайлед, ИКС, большинство бронхолитиков вводят в основном с помощью дозированных баллонных ингаляторов, нередко — со спейсером; для лекарств в порошкообразной форме существуют ингаляторыi, активируемые дыханием (спинхалер, дискхалер). У детей раннего возраста используют небулайзер. Специфическая иммунотерапия проводится у детей с легкой и среднетяжелой астмой в стадии ремиссии. Применяют причинно-значимые аллергены домашней пыли, пыльцевые, грибковые. Лечение осуществит подготовленные специалисты.
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|