Бронхиальная астма. Классификация. Лечение. Неотложная терапия.
СМ. ВЫШЕ!!! Заболевание, начавшись в детстве, в 80% случаев переходит во взрослое состояние. Резистентность БА. Возраст 1-1,5 лет. Социально-экономический эффект от реализации областной программы: 1. Перенос акцента в оказании помощи больным БА на амбулаторно-поликлинический этап. 2. Снижение затрат на госпитализацию за счет уменьшения случаев госпитализации. БА – хроническое аллергическое воспаление, которое характеризуется рецидивирующими обратимыми приступами экспираторного удушья, в основе которых лежит бронхоспазм, отек и гиперсекреция. Причина бронхоспазма – повышенная гиперреактивность бронхов на экзогены и эндогены. Хроническая БА – необратимое заболевание. Диагноз ставится после 3 приступов БА. Рецидивирующая БА – приступы повторяются, но они обратимы. Бронхоспазм – доказывают за счет введения адреномиметиков, бронхоспазмолитиков.
Факторы, способствующие риску заболевания БА: 1. Предрасполагающие к развитию БА: • Наследственность • Атопия • Гиперреактивность бронхов 2. Причинные факторы: • Бытовые аллергены (домашняя пыль) • Эпидермальные (аллергены животных, сухой корм рыб, клещи, аллергены птиц, тараканов, моча кошек, экскременты сальных желез) • Грибковые (плесневые, дрожжевые) • Пыльцевые (береза, ольха, лебеда) • Пищевые (кура, яйцо, красители) • Лекарственные препараты • Вирусы и вакцины • Химические вещества • Фитофтора (капуста, картофель) • Белковые препараты • Бытовая химия, парфюмерия, косметика. 3. Факторы, способствующие возникновению ЮА, усугубляющие действие причинных факторов: • Гипоксия плода • Вирусные респираторные инфекции • АД • Недоношенность • Табачный дым • Различные поллютанты • Стремление к «западному» образу жизни 4. Триггерные факторы: • Аллергены • Вирусные респираторные инфекции (коклюш, АВИ, парагрипп) • Физическая и психоэмоциональная нагрузка • Изменение метеоситуации • Экологические воздействия • Непереносимые продукты, лекарства • Сквозняки, переохлаждение
Классификация БА у детей: 1. Форма: - атопическая – первый тип аллергических реакций - неатопическая – без участия IgE 2. Фазы течения: - обострение - ремиссия 3. Тяжесть: - легкая - среднетяжелая - тяжелая 4. Осложнения: - ателектаз - пневмоторакс - подкожная и медиастинальная эмфизема - легочная недостаточность - эмфизема легких - легочное сердце
Атопическая БА: - связана с IgE, с причинно-зависимым аллергеном. Характеризуется: • Гиперпродукцией IgE (в норма до 60 МЕ) • Дефицитом секреторного IgA • Гиперчувствительностью клеток гладкой мускулатуры к БАВ (причинно-значимым аллергеном) • Наследственно детерминированный вариант
Неатопическая БА: • Паторецепторный вариант: когда имеется дисбаланс чувствительности рецепторов СНС и ПСНС в сторону ПСНС. • Аспириновая БА: нарушен механизм метаболизм арахиодоновй кислоты, в крови накапливается большое количество лейкотриенов, они как медиаторы могут вызвать бронхоспазм. • Дисметаболическая БА: связан с врожденным нарушение обмена (пример – В6-зависимая БА) • Психоневротический вариант – имитация приступа БА (истерия, эпилепсия). Лечение – нетрадиционная методики (точечный массаж, иглоукалывание). Рассматривается как психосоматика.
Клиника БА (следует думать об астме, если присутствует любой из перечисленных признаков) • Свистящее дыхание – высокочастотные, свистящие хрипы на выдохе • Наличие в анамнезе: кашель, наиболее выраженный в ночное время; повторно возникающее свистящее дыхание; повторно возникающее чувство стеснения в ГК • Симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного • Симптомы возникают и усиливаются при: физической нагрузке. Вирусной инфекции, контакте с животными, покрытыми шерстью, контакте с клещом домашней пыли (ковры, подушки, матрацы); воздействии дыма; воздействии пыльцы растений; перепадах температуры; сильных эмоциях • Снижение показателей ПФМ с разницей между утренними и вечерними часами
Распределение жалоб: • Затрудненный выдох – 53 • Кашель сухой, навязчивый – 42 • Удушье • Насморк • Заложенность нома • Сыпь, зуд кожи • Вегетативные дисфункции
У маленьких детей может быть кашлевой вариант БА – сухой, непродуктивный кашель в течение дня. Дифференциальный диагноз с коклюшем, хламидийной инфекцией.
Предвестники: • Появление кашля, поперхивание во время еды • Гиперемия зева • Зуд кожи • Беспокойство • Плохой сон • Симптом «аллергического салюта»
Сезонна зависимость – наибольшее число случаев – сентябрь-октябрь. Длительность предвестников – 3 дня. Хрипы меняют свою локализацию. У детей в ОАК может быть лимфоцитоз, эозинофилия, лейкопения, СОЭ в норме. Кашель плохо поддается лечению. Вне обострения повторяются одинаково. Огромную роль в обострении играют инфекции (при этих состояниях снижается чувствительность β2-АР СНС). У 30% детей – персистирующая инфекция. При увеличении IgE снижается секреторный IgA, который отвечает за иммунологическую защиту. Обострения возникают без лихорадки.
Атопия формирует себя: в определенные возрастные периоды у детей появляется специфичность аллергических реакций: • До 1 г – проявления на коже, диспепсия • 1-2 года – респираторный аллергоз (обструктивный бронхит), эпидермальная сенсибилизация • 3-5 лет – домашняя мыль, клещи, тараканы (клинка астматического бронхита – не дает приступов бронхоспазма) • 5 лет – пыльцевая сенсибилизация с приступами БА. Хороший эффект дает кромогликат натрия, недокромил натрия (Тайлед). Диагностика: 1. Сбор анамнеза 2. Определение причинно-значимого аллергена скарфиикационными пробами 3. Определение IgE Критерии оценки степени тяжести: • Легкий – физическая активность сохранена, разговорная речь сохранена, сфера сознания не изменена, ЧДД повышено до 30% от нормы, участие вспомогательной мускулатуры Нерезко выражено, частота пульса повышена, свистящие хрипы в конце удлиненного выдоха, ПСВ – 70-90%. • Среднетяжелый – физическая активность ограничена, разговорная речь ограничена, сфера сознания – возбуждение, ЧДД повышено до 30-50% от нормы, выраженная экспираторная одышка, участие мускулатуры выражено, пульс повышен, ПСВ – 50-70%, выраженное свистящее дыхание • Тяжелый – физическая активность резко снижена, разговорная речь затруднена, сфера сознания – возбуждение, испуг, дыхательная паника, ЧДД повышено на 50% и более от нормы, участие мускулатуры резко выражено, ЧАА резко увеличено, ПСВ менее 50% • Астматический статус – физическая активность резко снижена или отсутствует, разговорная речь отсутствует, брадикардия, «немое легкое»
Лечение БА: ступенчатый длительный подход к базисному лечению. I ступень – легкая астма – лечение кромонами (кромогликат натрия, недокромил натрия). II ступень – среднетяжелая астма – кромоны + ингаляционные КС. III ступень – ингаляционные КС (или системные ГК) – тяжелая астма. Бронходилататоры – сальбутамол, венталин, беротек, метилксантины (эуфиллин, теопек, теотард, дурофиллин). Цель базисной терапии: • Отсутствие (минимальные) симптомов в ночное время • Минимальная потребность бронхолитической терапии • Нормальная соответствующая возрасту физическая активность • Отсутствие побочных эффектов от препаратов • Предотвращение смертности Ключевые положения: • Рациональное использование лекарств с учетом их введения (ингаляционный путь) • Ступенчатая терапия • У детей старшего возраста (старше 5 лет) базисная терапия проводится обязательно под контролем функции внешнего дыхания (ОФВ, ПСВ) • Базисная терапия определяется с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного • Выбор методов лечения определяется врачом
Лекарственные препараты: 1. Препараты короткого действия – сальбутамол, венталин, беротек (стимулируют β2-АР СНС). Ингаляционный путь через ингалятор и небулайзер – струйнее (доставляют лекарство, хорошо распыленный до мелких частиц). Лазолван + физ раствор до 200 капель. Беродуал = беротек + ипратропиума бромид (холинолитиик – может назначаться отдельно). Небула – объем венталина, который заключен в пластиковом мешочке. Вольмакс – пролонгированный сальбутамол в таблетках по 4 и 8 мг (детям от 8-12 лет – по 4 мг 2 раза в день). 2. Ингаляционные КС: Флексатид с 1 года, Бекатид, Беклозан (2 раза в сутки 3-6 месяцев). Флексатид дается через Бебихайлер. 3. Комбинированные препараты: пролонгированный β2-адреномиметик + ингаляционный КС. Серитид – бронходилятационный эффект + снятие воспаления (сальметерол (флютиказона пропионат) + флексатид), Симбикорт = фарадил + будесанид. Нетрадиционные методы лечения: диетотерапия, ЛФК, горноклиматическое лечение, физиотерапия, лазерная терапия, иглоукалывание, фитотерапия (корень солодки), психотерапия. Специфическая иммунотерапия – улучшает общее состояние больного.
Инвалидность детей при БА: Показания дл инвалидности: • Значительное ограничение жизнедеятельности, постоянный прием ЛС • Социальная дезадаптация (снижение функций выживания) • Инвалидность дается на 1 год.
Алгоритм терапии легкого приступа БА: • Ингаляция одного из бронходилататоров с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (беродуал – β2-агонист) или через небулайзер венталин; оксигенотерапия. Базисная терапия тяжелой БА у детей: • Противовоспалительные средства (средние дозы ИКС). • Ингаляционные β2-агонисты длительного действия • Пролонгированные формы теофиллина • Комбинированные ИКС и пролонгированные β2-агонисты Показания для назначения СКС: • При ухудшении контроля тяжелой астмы • Тяжелая персистирующая БА • Тяжеля интермитирующая БА
Критерии эффективности терапии тяжелой БА: • Дневные симптомы - минимальны • Ночные симптомы – отсутствуют • Обострение астмы – отсутствует • Потребность в короткодействующих бронхолитиках – менее 2 доз в сутки • Побочные эффекты отсутствуют • Суточная лабильность бронхов – 20% • ПСВ (среднесуточное значение) • Обращение за неотложной помощью, госпитализация – отсутствуют. Основные аспекты реабилитации подростков: • Медицинский • Социальный • Психолого-педагогический ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|