 |
|
Критерии смерти мозга
Смерть мозга
Смерть мозга у взрослых
Большинство штатов признают какую-то форму «смерти мозга» в действительного определения смерти. Рекомендации президентской комиссии1:
1. диагноз смерти мозга требует одновременного прекращения функций и необратимого их нарушения или сердечно-сосудистой системы (ССС) или всего мозга (включая ствол)
2. для возраста <5 лет см. Смерть мозга у детей, с.131
3. при отсутствии осложняющих обстоятельств, перечисленных ниже, «…не наблюдается случаев восстановления через 6 ч прекращения функций, подтвержденных клиническим осмотром и ЭЭГ»А
4. при таких состояниях, как массивная внутримозговая опухоль с вклинением или огнестрельное ранение головы, можно предсказать смерть мозга раньше, чем при аноксическом состоянии после остановки сердца или коме неясной этиологии
5. если смерть наступила в результате криминальных обстоятельств или существует вероятность тяжбы, связанной со смертью, необходимо предпринять особые меры предосторожности; рекомендуется юридическая консультация перед определением смерти мозга
А примечание: ЭЭГ не является обязательной, см. Рекомендуемые периоды наблюдения, с.129
Критерии смерти мозга
Рекомендации1,2:
A. отсутствие стволовых рефлексов
1. глазное обследование:
A. фиксированные зрачки: нет реакции на яркий свет (требуется осторожность после реанимационных мероприятий: см. ниже), обычно в среднем положении (4-6 мм), но могут быть разными по величинеВ (9 мм)
В шейные симпатические пути могут оставаться неповрежденными
B. отсутствие корнеальных рефлексовС
С роговичный рефлекс: закрывание глаз в ответ на раздражение роговицы (а не склеры)
C. отсутствие окуло-цефалического рефлекса («кукольные глаза») (проверка противопоказана при неисключенном повреждении шейного отдела позвоночника): см. с.122
D. отсутствие окуло-вестибулярного рефлекса (холодовая калорическая проба): промойте одно ухо 60-100 мл ледяной воды (не делайте, если повреждена барабанная перепонка) при изголовьи кровати на уровне 30º. Любое ответное движение глаз исключает смерть мозга (см. с.122). Подождите ответа хотя бы в течение 1 мин и ≥5 мин перед исследованием другой стороны
2. отсутствие глоточного рефлекса при раздражении задней стенки глотки
3. отсутствие кашлевого рефлекса при отсасывании мокроты из легких
B. тест с апноэ (т.н. провокация остановкой дыхания): отсутствие спонтанных дыхательных движенийD при отключении от аппарата ИВЛ (оценка функций продолговатого мозга). Поскольку повышение РаСО2 приводит к повышению ВЧД, что может спровоцировать вклинение или сосудистую нестабильность, этот тест должен использоваться в последнюю очередь и только тогда, когда имеются веские основания подозревать смерть мозга. рекомендации4,5:
D под дыхательными движениями понимаются движения мускулатуры живота или грудной клетки, которые обеспечивают адекватный дыхательный объем; в сомнительной ситуации следует использовать спирометр3
1. РаСО2 должна быть >60 мм рт. ст. при отсутствии дыхания прежде чем апноэ может быть признано вызванным смертью мозга (если при этом у пациента не возникает дыхательных движений, то они не возникнут при более высоких показателях РаСО2; это положение неправомочно при ХОЗЛ или ХСН)
2. для предотвращения гипоксемии во время теста (в связи с угрозой возникновения сердечной аритмии или инфаркта миокарда)
· перед проведением теста осуществите вентиляцию 100% О2 в течение 15 мин
· перед проведением теста настройте аппарат ИВЛ на РаСО2 ≥40 мм рт. ст. (для того, чтобы уменьшить время теста и тем самым уменьшить риск гипоксемии)
· во время теста обеспечьте пассивную вентиляцию О2 со скоростью 6 л/мин или через детскую кислородную канюлю или через эндотрахеальный катетер №14 French (боковое отверстие должно быть закрыто липкой лентой), проведенному к предполагаемому уровню карины
3. начиная с нормокапнии среднее время для достижения РаСО2 »60 мм рт. ст. составляет 6 мин (по классическим представлениям РаСО2 повышается на 3 мм рт. ст./мин, но в действительности существует значительная разница, в среднем 3,7±2,34; или на 5,1 мм рт. ст./мин, если проба начинается с нормокарбии5). Иногда для достижения необходимого показателя требуется вплоть до 12 мин
4. тест следует прервать досрочно, если:
· пациент дышит: это несовместимо с диагнозом смерти диагноза
· возникает значительная гипотония
· если насыщение крови О2 снижается ниже 80% (по пульс-оксиметру)
· возникает значительная сердечная аритмия
5. если пациент не дышит, проверяйте газовый состав крови через равные промежутки времени независимо от причины для прекращения. Если пациент не дышит по меньшей мере 2 мин после того, как документировано РаСО2 >60 мм рт. ст., то тест считается действительными и совместимым с диагнозом смерти мозга (если пациент стабилен и результаты газового состава доступны в течение нескольких мин, то тест с апноэ можно продолжить во время ожидания этих результатов на случай, если РаСО2 <60 мм рт. ст.)
6. если РаСО2 стабилизируется ниже 60 мм рт. ст. и рО2 остается адекватным, можно попытаться немного уменьшить скорость подачи пассивного О2
C. нет двигательной реакции
1. нет реакции на глубокое центральное болевое раздражение
2. настоящая децеребрационная или декортикационная ригидность или припадки несовместимы с диагнозом смерти мозга
3. рефлекторные движения, обеспечиваемые СМ (включая подошвенные сгибательные рефлексы, подошвенное отсутствие, мышечные рефлексы растяжения6 и равные брюшные и кремастерные рефлексы), допускаются при диагнозе смерти мозга и могут иногда состоять из сложных движений7, включая приведение одной или обеих рук к лицу8 или присаживание (симптом «Лазаря») особенно при гипоксии (считается, что могут быть при ишемии СМ, стимулируя существующие двигательные нейроны верхней части шейного отдела). Если имеются интегрированные движения, перед выставлением диагноза смерти мозга рекомендуется подтверждающее исследование10
D. отсутствие осложняющих обстоятельств (которые могут симулировать смерть мозга во время проведения теста)
1. гипотермия: температура тела должна быть >32,2ºС. При более низкой температуре зрачки могут быть фиксированы и расширены11, дыхание может практически не определяться, однако, возможно восстановление12
2. нет признаков излечиваемой экзогенной или эндогенной интоксикации, включая лекарственную или метаболическую (барбитураты, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трохлорэтилен, релаксанты, печеночная энцефалопатия, гиперосмолярная кома и т.д.). Если есть сомнения, в зависимости от обстоятельств, необходимо определить содержание этих веществ в крови и моче
3. шок (САД должно быть ≥90 мм рт. ст.) и аноксия
4. состояние сразу же после проведения реанимационных мероприятий: шок, аноксия, и/или (нечасто) атропин могут обусловить фиксированные и расширенные зрачки (действие атропина см. с.131)
5. состояние пациента при выходе из пентобарбиталовой комы (необходимо дождаться, когда уровень будет »≤10 мкг/мл)
6. подтверждения диагноза смерти мозга с помощью Инструментальных дополнительных тестов (ЭЭГ, АГ, радиоизотопная церебральная ангиография, ВССП и т.д., см. ниже) не требуется, но их можно использовать, если они рекомендованы лечащим врачом или консультантом
E. рекомендованные периоды наблюдения, в течение которых пациент соответствует критериям смерти мозга, но еще не признан умершим:
1. в ситуации, когда установлено чрезмерное мозговое повреждение от необратимых причин (напр., массивное ВМК), некоторые эксперты ставят диагноз смерти мозга на основании одного теста, соответствующего смерти мозга, подтвержденного инстпументальным тестом
2. если установлено необратимое состояние и используются инструментальные методы: 6 ч
3. если установлено необратимое состояние и не используются инструментальные методы: 12 ч
4. если диагноз не ясен и не используются инструментальные методы: 12-24 ч
5. при смерти мозга в результате аноксии: 24 ч (может быть короче, если установлено прекращение МК)
Табл. 5-1. Клинические исследования при смерти мозга(подробности см. в тексте)
| A. отсутствие стволовых рефлексов 1. фиксированные зрачки 2. отсутствие роговичных рефлексов 3. отсутствие окуло-цефалического рефлекса 4. отсутствие глоточного и кашлевого рефлексов B. апноэ C. отсутствие реакции на глубокое центральное болевое раздражение D. жизненные показатели: 1. температура тела >32,2ºС 2. САД ≥90 мм рт. ст. |