Главная | Обратная связь

Синдром конского хвоста

СКХ может быть вызван большой ГПД, обычно расположенной по средней линии, чаще всего L4-5, часто на фоне предшествующей патологии (поясничный стеноз, фиксированный СМ и т.д.)⁸⁴. Другие состояния, которые могут вызвать СКХ: опухоль, травма, спинальная эпидуральная гематома, свободный фрагмент жировой ткани, использованный во время дискэктомии⁸⁵ и т.д. Признаки отличия СКХ от поражений спинномозгового конуса см. табл. 14-65, с.491. Частота СКХ среди всех пациентов с ПБ составляет 0,00004⁷⁰.

Возможные клинические проявления:

1. нарушение функции сфинктеров:

2. задержка мочи: наиболее постоянный симптом. Чувствительность »90% (в какой-то момент в течение заболевания)^86,87. После того как пациент помочился, следует проверить кол-во остаточной мочи. При отсутствии задержки мочи СКХ может быть только у 1 из 1000 пациентов. Если произведена цистометрограмма, что она может показать гипотоничный пузырь с пониженной чувствительностью и повышенной емкостью

3. недержание мочи и/или стула⁸⁴ (у некоторых пациентов проявлением задержки мочи может быть недержание в результате переполнения мочевого пузыря)

4. тонус анального сфинктера: снижен у 60-80% пациентов

5. анестезия промежности: наиболее часто встречающееся нарушение чувствительности. Распространение: перианальная область, нижние гениталии, промежность, ягодицы, задне-верхняя поверхность бедер. Чувствительность: »75%. Если развивается тотальная анестезия промежности, паралич мочевого пузыря скорее всего будет стойким⁸⁸

6. значительные двигательные нарушения: обычно вовлечено более одного нервного корешка (если не проводится своевременное лечение, может наступить параплегия)

7. ПБ и/или ишиас (ишиас обычно двусторонний, но может быть и односторонним или вообще отсутствовать; при его отсутствии или двустороннем характере прогноз будет хуже⁸⁷)

8. может быть двустороннее отсутствии Ахиллова рефлекса⁸⁹

9. нарушение половых функций (обычно устанавливается в более позднем периоде)

 

СКХ при ГПД: среди пациентов с ГПД, которым проводятся операции частота СКХ составляет только »1-2%⁷⁰. Можно выделить 3 варианта развития СКХ⁹⁰: 1)внезапное начало СКХ без какой бы то ни было предшествующей ПБ; 2)повторные эпизоды ПБ и ишиаса в анамнезе, с возникновением СКХ во время последнего из них; 3)начало с ПБ и двустороннего ишиаса с последующим развитием СКХ. СКХ может возникать остро или (что менее характерно) медленно (в группе с острым развитием прогноз хуже, особенно в отношении восстановления функций мочевого пузыря, что наблюдается только в »50% случаев)⁸⁶.

Рекомендуется двусторонняя ламинэктомия⁸⁴. Иногда, когда очень трудно удалить срединно расположенный диск, приходится прибегнуть к трансдуральному удалению⁸⁹.

Сроки операции: спорные, что обусловлено многочисленными судебными обращениями. Несмотря на более ранние сообщения, агитирующие за быструю декомпрессию⁸⁹, в других работах не было установлено связи между сроком операции после появления симптомов и восстановлением функций^86,87. В последних работах в качестве временного ориентира указывается срок проведения операции до 48 ч (конечно, если это возможно, то предпочтительнее срок до 24 ч; однако, нет статистически достоверного подтверждения, что задержка до 48 ч влияет на исход)^368,369.

 

Варианты хирургических вмешательств при поясничной радикулопатии

1. трансканальный доступ

A. стандартная открытая ламинэктомия и дискэктомия

B. «микродискэктомия»^91,92: сходна со стандартной операцией, но используется меньший разрез. Ее преимущества: косметический эффект, меньший срок нахождения в стационаре, меньшая кровопотеря. Могут быть большие трудности при удалении некоторых фрагментов^{93(с.1319),94}. Эффективность такая же, как и при стандартной дискэктомии⁹⁵

2. внутридисковые вмешательства (см. ниже)

A. хемонуклеолиз: с использованием химопапаина (см. ниже)

B. автоматическая чрескожная поясничная дискэктомия: с использованием нуклеотома

C. чрескожная эндоскопическая дискэктомия (см. ниже)

D. лазерная декомпрессия диска

 

Хемонуклеолиз

Приемлемый способ лечения, но менее эффективный, чем обычная дискэктомия или микродискэктомия¹. Производится внутридисковое введение химопапаина (Chymodiactin®). Показано, что это более эффективно, чем инъекция плацебо^96,97. Сравнительная типичная успешность вмешательств: после дискэктомии хорошие и отличные результаты в течение 1^-го года наблюдаются у 85% пациентов, а после хемонуклеолиза только у 44-63%⁹⁹. Хотя проявления ишиаса уменьшаются в обеих группах, существенное уменьшение ПБ наблюдается только после дискэктомии⁹⁸. В работе¹⁰⁰ в течение 6 мес 56% пациентов, которым сначала произвели хемонуклеолиз, затем были вынуждены подвергнуться операции в связи с сохраняющимися симптомами.

Риски, связанные с хемонуклеолизом^101,102: риск существенных осложнений, вызванных анафилактическим шоком (иногда смертельных) можно уменьшить применяя кожную пробу на чувствительность к препарату. Другие осложнения: дисцит¹⁰³, неврологическое повреждение, сосудистое повреждение, тромбофлебит, ТЭЛА, поперечный миелит¹⁰⁴ (очень редко).