 |
|
Методы уменьшения формирования рубцовой ткани
Перемещение свободного жирового фрагмента в эпидуральное пространство является достаточно обычной практикой. Используется для уменьшения формирования эпидуральной рубцовой ткани в ПОП. Мнения об эффективности этого приема широко варьируют, некоторые считают его полезным, другие считают, что это, наоборот, приводит к усилению рубцевания117. У некоторых пациентов при реоперации через несколько лет не удается обнаружить никаких следов жирового трансплантата. В крайне редких случаях жировой фрагмент может вызвать компрессию корешка118 или СКХ85 в ближайшем ПОП. Имеется описание случая компрессии через 6 лет после операции119.
Другие методы: помещение барьерных пленок или гелей120.
Риски, связанные с проведением поясничной ламинэктомии
Общий риск летальности в больших сериях наблюдений121,122: 6 случаев на 10.000 (т.е. 0,06%). Наиболее частыми причинами были септицемия, инфаркт миокарда, ТЭЛА. Частоту осложнений точно оценить трудно123, но следующая информация может быть ориентиром.
Типичные осложнения(их следует обсудить с больным при получении информированного согласия на операцию)
1. инфекция:
A. поверхностная раневая инфекция: 0,9-5% (риск повышается с возрастом, при длительном использовании стероидов, ожирении, СД?). Наиболее частым возбудителем является S. aureus (лечение см. Раневая инфекция при ламинэктомии, с.216)
B. глубокая инфекция: <1% (см. ниже в разделе Редкие осложнения)
2. усугубление двигательных нарушений: 1-8% (в некоторых случаях может быть временным)
3. неумышленная «случайная» дуротомияА: (см. ниже) частота 0,3-13% (возрастает до »18% при повторных операциях)125. Возможные последствия приведены в табл. 11-10
А термин «неумышленная дуротомия» предпочтительнее, чем «разрыв ТМО» (см. ниже)
A. ликворная фистула (наружная ликворея): частота наружной ликвореи, требующей оперативного закрытия, составляет »10/10.000 случаев121
B. псевдоменингоцеле: 0,7-2%125 (рентгенологически может выглядеть как спинальный эпидуральный абсцесс (СЭА), но п/о СЭА обычно накапливает КВ, имеет более неровные контуры и обычно сочетается с отеком мышц)
4. повторная ГПД (на том же уровне с любой стороны): 4% (при 10-летнем сроке наблюдения)126 (см. с.310)
Редкие осложнения
1. прямое повреждение нервных структур. При большой ГПД следует использовать двусторонний доступ
2. повреждение структур, расположенных впереди от тел позвонков (ТП): повреждения в результате проникновения через переднюю продольную связку (ППС) сквозь межпозвонковый промежуток, напр., гипофизарными кусачками. Глубина погружения инструментов в диск должна быть ≤3 см, т.к. в 5% случаев наименьший диаметр поясничных дисков составляет 3,3 см127. Бессимптомная перфорация ППС составляет вплоть до 12% от всех дискэктомий. При перфорации ППС возможны повреждения следующих образований:
A. крупных сосудов128: при этом имеется угроза смертельного кровотечения или образования артерио-венозной фистулы, которая может проявиться годы спустя. В большинстве случаев такие повреждения происходят при дискэктомии L4-5. Кровотечение в дисковое пространство наблюдается только в »50% случаев, в остальных случаях происходит ретроперитонеальное кровоточение. Показана срочная лапаротомия, по возможности с участием сосудистого хирурга. Летальность составляет 37-67%
1. аорты: бифуркация аорты располагается слева в нижней части тела L4 позвонка, поэтому повреждение аорты может быть только выше этого уровня
2. ниже L4 возможно повреждение общих подвздошных артерий
3. вены (повреждаются чаще, чем артерии)
a. нижней полой вены на уровне L4 и ниже его
b. общих подвздошных вен ниже L4
B. мочеточников
C. кишечника: на уровне L5-S1 наиболее часто повреждаемым внутренним органом является тонкая кишка
D. симпатического ствола
3. редкие инфекционные осложнения:
A. менингит
B. глубокая раневая инфекция: <1%. Включает:
1. дисцит: 0,5% (см. с.244)
2. спинальный эпидуральный абсцесс: 0,67% (см. с.240)
4. синдром конского хвоста: может быть вызван п/о спинальной эпидуральной гематомой (см. ниже). Частота в одной серии129 на 2842 поясничные дискэктомии составила 0,21%
5. осложнения, связанные с положением больного во время операции:
A. компрессионные нейропатии: локтевой и малоберцовый нервы. Следует использовать прокладки под локти и избегать давления на подколенные ямки
B. синдром переднего большеберцового сдавления: в результате сдавления передней поверхности ноги (описан при использовании рамы Андрю). Является ортопедическим неотложным состоянием, при котором может потребоваться срочная фасциотомия
C. давление на глаза: повреждения роговицы и передней камеры глаза
D. повреждение шейного отдела позвоночника во время укладывания больного с релаксированными мышцами под наркозом
6. п/о арахноидит: факторами риска являются эпидуральная гематома, склонность больного к образованию гипертрофированных рубцов, п/о дисцит, интратекальное введение Pantopaque®, наркозные препараты и стероиды. Хирургическое лечение является неэффективным. Кратковременное облегчение может дать интратекальное введение депо-медрола (несмотря на то, что стероиды являются фактором риска для развития арахноидита). Также см. с.307
7. тромбофлебит и тромбоз глубоких вен с риском ТЭЛА121: 0,1% (см. Тромбоэмболия в нейрохирургии, с.32)
8. рефлекторная симпатическая дистрофия: по имеющимся описаниям наблюдается в 1,2% случаев, обычно после задней декомпрессии со спондилодезом, часто после реопераций130. Начинается через 4 д – 20 нед после операции. Обсуждение термина «рефлекторная симпатическая дистрофия» см. с.371. Лечение с помощью следующих методов (всех вместе или по отдельности): физиотерапии, симпатических блокад, РО метилпреднизолона, удаления конструкций (если они есть)
9. крайне редко: в качестве осложнения спинальных операций или травм, применения спинальной или эпидуральной анестезии, mts в позвоночник и миелографии был описан синдром Огилви (псевдообструкция толстой кишки)131