Главная | Обратная связь

Рецидив грыж поясничных дисков

В литературе указывается частота 3-19%; более высокая частота обычно в сериях с бóльшим сроком наблюдения¹⁹⁸. В персональной серии со средним сроком наблюдения 10 лет частота рецидивов составила 4% (на том же уровне, с той же стороны), причем a из них наблюдалась в течение 1-го года после операций (средний срок наступления рецидива: 4,3 года)¹²⁶. По данным другой серии со средним сроком наблюдения 4,5 года¹⁹⁸ второй рецидив на том же уровне наблюдался у 1% случаев. В той же серии¹⁹⁸ пациенты с симптомами повторной ГПД имели ее на прежнем уровне только в 74% случаев, а в остальных 26% она была на другом уровне. На уровне L4-5 рецидивы встречались в два раза чаще, чем на L5-S1¹⁹⁸.

При рецидивах небольшие ГПД чаще вызывают симптомы, чем у неоперированных пациентов, что объясняется тем, что корешок часто фиксирован рубцовой тканью, и его возможность смещаться при давлении фрагмента диска ограничена¹¹⁷.

 

Лечение

Первоначально рекомендуется такое же лечение, как и первичных ГПД. При отсутствии прогрессирующего неврологического дефицита, СКХ и непереносимой боли следует прибегнуть к консервативному лечению.

 

Хирургическое лечение: имеются разные мнения об оптимальном лечении. Опрос 1992 г. о тактике при рецидивах ГПД без нестабильности позвоночника показал, что мнения делятся примерно поровну между проведением обычной повторной дискэктомии (57%) или повторной дискэктомии со спондилодезом (40%) (если нестабильность имеется, то большинство хирургов рекомендует производить спондилодез).

 

Исходы хирургического лечения: как и при первичных операциях по поводу ГПД, исходы несколько хуже у пациентов, получающих компенсации по работе или предъявляющих судебные иски. У этих больных лечение было успешным только в »40% случаев^198,199. Худшему прогнозу сопутствовали: срок облегчения после первой операции <6 мес, обнаружение на повторной операции фиброза, а не рецидива ГПД.

 

Грыжи шейных дисков

 

Клинические проявления

Следующие факты поясняют находки при грыжах шейных дисков (ГШД):

1. в шейном отделе нервные корешки выходят над корнями дужек соответствующего им по номеру позвонка (в отличие от поясничного отдела)

2. шейные нервные корешки проходят через межпозвонковые отверстия в тесном контакте с нижней поверхностью корней дужек

3. межпозвонкое дисковое пространство близко расположено к нижней поверхности корней дужек

 

Синдромы нервных корешков

В соответствии с вышеизложенными данными ГШД обычно сдавливает нервные корешки, выходящие через межпозвонковые отверстия на уровне грыжи (напр., ГШД С6-7 обычно вызывает радикулопатию С7). Это объясняет типичные корешковые синдромы, приведенные в табл. 11-13.

 

Табл. 11-13. Синдромы нервных корешков

	Шейные диски
С4-5	С5-6	С6-7	С7-Т1
Частота среди ГШД	2%	19%	69%	10%
Сдавленный корешок	С5	С6	С7	С8
Сниженный рефлекс	С дельтовидной и грудной мышц	С бицепса и плече-лучевой мышцы	С трицепса	С пальцев
Слабость мышц	Дельтовидная	Сгибатели предплечья	Разгибатели предплечья (висячая кисть)	Собственные мышцы кисти
Парэстезии и гиперэстезии	Плечо	Верхняя часть руки, большой палец, лучевая поверхность предплечья	2 и 3 пальцы, подушечки всех пальцев	4-5 пальцы

 

Радикулопатия С6 (напр., при грыже С5-6) может иногда симулировать острый инфаркт миокарда. При вовлечении корешков С8 и Т1 может быть частичный синдром Горнера.

Наиболее часто у пациентов с ГШД заболевание проявляется утром после сна без указаний на предшествующую травму или нагрузку²⁰⁰.

 

Дифференциальный диагноз: см. с.874.

 

Симптомы, полезные при диагностике шейной радикулопатии

Практически все ГШД вызывает болезненное ограничение подвижности шеи. При наличии ГШД разгибание шеи обычно усиливает боль (хотя в некоторых случаях боль наоборот усиливается при сгибании). У некоторых больных поднимание руки и закидывание ее за голову вызывает облегчение боли (вариант теста с отведением руки, см. ниже). Может наблюдаться симптом Лермитта (прострелы по позвоночнику, напоминающие электрический ток).

Следующие тесты являются специфичными, но не столь чувствительными в отношении определения сдавления шейных корешков²⁰¹:

1. симптом Спурлинга²⁰²: воспроизведение радикулярной боли при оказании экзаменующим давления на темя при наклоне головы в сторону боли (иногда с добавлением разгибания шеи). Приводит к сужению межпозвонкового отверстия и возможно увеличивает выпячивание диска. Используется как «механический симптом» по аналогии с подниманием выпрямленной ноги для поясничного отдела

2. аксиальное ручное вытяжение: пациенту с радикулярными симптомами в положении лежа производится аксиальное вытяжение весом 10-15 кг (тянут за нижнюю челюсть и затылок). При уменьшении или исчезновении радикулярной боли симптом считается положительным

3. тест отведения плеча: пациент с радикулярными симптомами в положении сидя поднимает руку выше головы. При уменьшении или исчезновении радикулярной боли симптом считается положительным

 

Диагностика

Рекомендуемое рентгенологическое обследование в порядке предпочтения: МРТ, КТ/миелография, обычная КТ.

 

МРТ

Метод выбора для первичной диагностики ГШД. Его точность ниже, чем при КТ/миелографии с водорастворимым КВ (при МРТ точность составляет »85-90%, потому что требуются хорошие изображения межпозвонковых отверстий), но зато он является неинвазивным. При миелопатии эффективность диагностики с помощью МРТ составляет >95%.

{Протокол:

1. сагиттальное изображение в Т1 режиме

2. множественные сагиттальные изображения в режиме «сердечного окна» (Т_r =1560, T_e =25, 4-ое эхо)

3. изображение в режиме GRASS: аксиальные быстрые срезы с частичным изменением угла (Т_r =25, T_e =13, угол =8°). Темная ткань, прилежащая к дисковому пространству является костью, сам диск имеет более высокий сигнал, ЦСЖ и циркулирующая кровь имеют высокий сигнал}

 

КТ и КТ/миелография

Показания: если нельзя произвести МРТ, или степень разрешения и качества МРТ являются недостаточными или требуются более подробные костные изображения.

Обычная КТ: обычно хорошо показывает уровень С5-6, вариабельна на уровне С6-7 (из-за артефактов, вызванных плечами, в зависимости от строения тела) и обычно плохо показывает уровень С7-Т1.

КТ/миелография (с водорастворимым и/т КВ): инвазивный метод, может потребоваться госпитализация больного на ночь. Точность при поражениях шейных дисков »98%.

 

Лечение

При острой шейной радикулопатии улучшение без операции наблюдается более чем в 90% случаев²⁰³. Период выздоровления легче переносится при использовании адекватного обезболивания, противоспалительных препаратов (НПВС или краткого, постепенно уменьшающегося, курса стероидов) и периодического вытяжения шеи (напр., весом 5-10 кг по 10-15 мин 2-3 р/д).

Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда улучшение не наступает или, если в процессе консервативного лечения, появляется прогрессирующий неврологический дефицит. Необходимо решить, каким способом оперировать диск: спереди или сзади²⁰⁰.