 |
|
Синдром неудачных операций на позвоночнике
Состояние, когда после операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомий по поводу стеноза и т.п., у больных не наступает улучшения состояния. Эти пациенты часто нуждаются в обезболивающих препаратах и не могут вернуться к своей деятельности. Вероятность неудач при поясничных дискэктомиях обеспечить длительное стойкое облегчение боли составляет »8-25%177. Ожидание законных или производственных компенсаций было наиболее частой причиной, неблагоприятно влияющей на исходы126.
Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позовночнике:
1. неправильный первоначальный диагноз
A. неадекватные дооперационные исследования
B. несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным при исследованиях
C. другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): напр., вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.
2. сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная:
A. остаточным веществом диска
B. рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода >6 мес после операции (см. с.310)
C. грыжа диска на другом уровне
D. сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями) (см. ниже)
E. псевдоменингоцеле
F. эпидуральная гематома
G. сегментарная нестабильность: 3 вида178: 1)латеральная ротационная нестабильность, 2)п/о спондилолистез, 3)п/о сколиоз
H. поясничный стеноз
1. рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет179
2. развитие стеноза на соседних уровнях179
3. развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральный спондилодез)
3. стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода
4. слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев180 (см. ниже)
5. дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции (см. с.244)
6. спондилез
7. другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц , миофасциальный синдром и др. Проверьте наличие триггерных точек, наличие спазма
8. п/о рефлекторная симпатическая дистрофия: см. с.301
9. «неанатомические факторы»: преследование других целей, отсутствие сильной мотивации для выздоровления, лекарственная зависимость, психологические проблемы и т.д. (см. Психо-социальные факторы, с.291)
Арахноидит
Воспаление поясничных корешков. Фактически является неправильным названием, т.к. слипчивый арахноидит является истинным воспалительным процессом или фиброзом, который захватывает все 3 слоя мозговых оболочек (мягкая, арахноидальная, твердая). Описано много «факторов риска», способствующих развитию арахноидита:
1. спинальная анестезия: или в результате действия препарата, использованного для анестезии, или загрязнения шприца веществами для предварительной подготовки кожи
2. спинальный менингит: гнойный, сифилитический, ТБ
3. опухоли
4. КВ для миелографии: особенно Pantopaque® (частота »1%, см. с.553), но также возможен и при использовании водорастворимых КВ
5. травма
A. в результате операции, особенно после множественных операций
B. внешняя травма
6. кровоизлияние
7. идиопатический
Изменения на МРТ: 3 варианта проявления изменений на МРТ182,183:
1. центральные спайки корешков в 1 или 2 центральных «жгута»
2. вариант «пустого дурального мешка»: корешки слипаются с оболочками по периферии, поэтому интратекально определяется сигнал только от ЦСЖ
3. дуральный мешок заполнен воспалительной тканью, нет сигнала от ЦСЖ. Соответствует блоку на миелограммах и имеет вид «оплывающей свечи»
При арахноидите обычно нет КУ при проведении МРТ с гадолиниумом, как это наблюдается при опухолях.
Изменения при миелографии: может быть полный блок или образование пучка корешков. Может наблюдаться вид «оплывающей свечи».
NB: рентгенологические признаки арахноидита можно обнаружить у асимптомных больных181. Арахноидит необходимо дифференцировать с опухолями: центральный слипчивый тип может напоминать ликворное распространение опухоли, а блок при миелографии может имитировать интратекальную опухоль.