 |
|
О несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
_____________________________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация, (работодатель), работником который является (являлся) пострадавший________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
____________________________________________________________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая_______________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)__________________________________________________________ ______________
дата рождения_________________________________________________________________________________
профессиональный статус_______________________________________________________________________
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,
_____________________________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации________________________________________________________________
( число полных лет и месяцев)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________
_____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж___________________________________________________________________________
(число, месяц, год )
Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год
Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» __________________200__г.
по «___» _____________200___г.________________________________________________________________
( если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________
(число, месяц, год № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
________________________________________________________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
_____________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельство несчастного случая
_____________________________________________________________________________________________
краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
____________________________________________________________________________________________________________________
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,
____________________________________________________________________________________________________________________
и другие сведения, установленные в ходе расследования)
____________________________________________________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению;
медицинское заключение о тяжести вреда, причиненного здоровью____________________________________
________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состояние алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________________________
( нет, да – указать состояние и степень в соответствии с заключением,
________________________________________________________________________________
составленным по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая__________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая ____________________________________________________
( указать основную и сопутствующие причины
_______________________________________________________________________________________________________________________
несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных
_______________________________________________________________________________________________________________________
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_______________________________________________________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:___________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_______________________________________________________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность
_______________________________________________________________________________________________________________________
за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;
_______________________________________________________________________________________________________________________
при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего
_______________________________________________________________________________________________________________________
указать степень его вины в процентах)
Организация, (работодатель), работниками которой являются данные лица__________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_______________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________________________
________________________________
Приложение 12
АКТ