 |
|
О случае профессионального заболевания
От «____»_______ года
1.___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения__________________________________________________________________
(полное лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)
3. Заключительный диагноз_____________________________________________________________________
4. Наименование организации____________________________________________________________________
(полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности юридический адрес)
_____________________________________________________________________________________________
(коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства_______________________________________________________
6. Профессия, должность________________________________________________________________________
7. Общий стажработы___________________________________________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии_______________________________________________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов
_______________________________________________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой ,книжке вносятся с отметкой
«со слов работающего»)
10. Дата начала расследования_____________________________________________________________________
Комиссией в составе
председателя____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
проведено расследование случая профессионального заболевания
________________________________________________________________________________________________
(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
_______________________________________________________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления
_______________________________________________________________________________________________
13. Сведения о трудоспособности __________________________________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил
________________________________________________________________________________________________
трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении
________________________________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центре профессиональной патологии ( к врачу –профпатологу) для
установления профессионального заболевания________________________________________________________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе __________________________________________________________________________________________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:
________________________________________________________________________________________________
(дается полное описание конкретных фактов наблюдения технологических регламентов,
________________________________________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования,
________________________________________________________________________________________________________________________
приборов, рабочего инструмента, нарушения режима,
________________________________________________________________________________________________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя,
________________________________________________________________________________________________________________________
защитных средств, освещение: несоблюдение правил техники,
________________________________________________________________________________________________________________________
безопасности, производственной санитарии,
________________________________________________________________________________________________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
____________________________________________________________________________________________________________________
рабочего инструментария: неэффективности работы систем
____________________________________________________________________________________________________________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
____________________________________________________________________________________________________________________
механизмов, средств индивидуальной защиты,
____________________________________________________________________________________________________________________
отсутствие мер и средств спасательного характера,
____________________________________________________________________________________________________________________
приводятся сведения из санитарно-гигиенической
____________________________________________________________________________________________________________________
характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное ( в течении рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ__________________________
(указывается
____________________________________________________________________________________________________________________
количественная и качественная характеристика вредных
____________________________________________________________________________________________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
____________________________________________________________________________________________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий
____________________________________________________________________________________________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов
____________________________________________________________________________________________________________________
производственной среды, тяжести и напряженности
____________________________________________________________________________________________________________________
трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате
_____________________________________________________________________________________________
( указывается конкретные обстоятельства и условия)
Непосредственной причиной заболевания послужило________________________________________________
(указывается конкретной вредный производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)
22.В целях ликвидации предупреждение профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:
______________________________________________________________________________________________
23. Прилагаемые материалы расследования
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
24. Подписи членов комиссии Ф.И.О. дата
Приложение 14