 |
|
АЛГОРИТМ ВЫВЕДЕНИЯ ИЗ МОЛОЧНОКИСЛОЙ КОМЫ
Диагноз установлен
1-й час:
1. 2,5-4%-ный раствор натрия гидрокарбоната 400 мл + 1% раствор метиленового синего из расчета 2,5 мг/кг/массы тела в/в, капельно.
2. 5% раствор глюкозы 300 мл + инсулин простой 6-8 ЕД (при нормогликемии, при гипергликемии доза инсулина увеличивается на каждые 0,5 ммоль/ выше 8 ммоль/л на 0,5 ЕД инсулина); кокарбоксилаза – 100 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл; 0,06% раствор коргликона 0,5 мл или 0,025% раствор строфантина 0,5 мл в/в, капельно. Раствор кордиамина 25%-ный – 1-2 мл в/м.
3. Гидрокортизон – 250 мг или 100 мг преднизолона, в/в, струйно.
4. Реополиглюкин – 200 мл в/в, капельно.
5. Плазма в/в, капельно – 150-200 мл.
6. 5%-ный раствор 10 мл в/в (1-2 мл на 10 кг массы).
7. Оксигенотерапия, уход за ротовой полостью, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, антибиотикотерапия.
2-й час:
1. 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната 250 мл, 1% раствор метиленового синего из расчета 2,5-5 мг/кг массы тела в/в, капельно.
2. 5%-ный раствор глюкозы 250 мл + инсулин простой 4-6 ЕД в/в, капельно.
3. Гидрокортизон – 75-100 мг (в/м, при низком артериальном давлении – в/в).
4. Оксигенотерапия.
3-й час и далее до выведения до коматозного состояния
Продолжается введение в/в, капельно: натрия гидрокарбоната, инсулин простой по 4-6 ЕД в/м каждые 2-3 часа или в/в, капельно, на 5%-ном растворе глюкозы 250-300 мл, кардиотоники, сосудистые препараты; глюкокортикоиды - по показаниям, унитиол, оксигенотерапия.
Во время инфузии натрия гидрокарбоната необходимо осуществлять постоянный контроль ЭКГ, ЦВД, уровня калия в крови, рН крови. Введение натрия гидрокарбоната противопоказано при инфаркте миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности (из-за содержания в растворе ионов натрия, увеличивающего задержку жидкости). В этих случаях применяют трисамин. Он проникает в клетки тканей быстрее, чем натрия гидрокарбонат. Трисамин вводится в/в, в виде 3,66% раствора 500 мл/час (120 капель в минуту); максимальная доза препарата не должна превышать 1,5 г/кг в сутки.
Имеются сообщения об успешном лечении лактатацидоза дихлорацетаном, который активирует пируватдегидрогеназу, вследствие чего увеличивается превращение лактата в пируват.
Для стимуляции аэробного гликолиза целесообразно вводить вместе с глюкозой инсулин простой (8 ЕД на 500 мл 5% раствора глюкозы).
Исключается назначение препаратов, ухудшающих тканевое дыхание: барбитураты, салицилаты, сульфаниламиды, антигистаминные препараты, тетрациклин и литий.
Таблица 2
Дифференциальная диагностика коматозных состояний
при сахарном диабете
| Признаки | Кетоацидоти-ческая кома | Гипоглике-мическая кома | Гиперосмо-лярная кома | Гиперлак-тацидемиче-ская кома |
| Возраст | Чаще до 40 лет | Любой | Старше 40 лет | Чаще пожилой и пожилой |
| Характер развития | Постепенный, часто наличие диспепсических явлений (тошно-та, рвота, боль в животе) | Быстрый | Постепенный | Чаще острое (в течение несколь-ких часов), иног-да с диспепти-ческим с-мом, болями в мыш-цах, стенокарди-ческими болями |
| Состояние кожи, тургор | Сухая, тургор понижен | Влажная | Сухая, тургор понижен | Сухая, тургор понижен |
| Пульс | Частый, малый | Нормальный, частый или за-медленный, обычной вели-чины (наполне-ния), может быть аритмия | Частый, малый | Частый, малый |
| Артериальное давление | Понижено | Чаще нормаль-ное, реже – повы шенное или уме-ренно снижен-ное | Резкое пониже-ние, боль до кол-лапса | Понижено |
| Состояние языка | Сухой, обложен-ный | Обычной влажности | Сухой | Сухой |
| Дыхание | Ацидотическое (Куссмауля) | Обычно норма-льное | Чаще поверх-ностное | Чаще ацидоти-ческое (Куссмауля) |
| Тонус глазных яблок | Пониженный | Нормальный | Пониженный | Пониженный |
| Тонус мышц | Понижен | Повышен, судороги | Чаще гипертонус | Пониженный |
| Сухожильные рефлексы | Понижены или отсутствуют | Повышены | Понижены или отсутствуют | Понижены |
| Температура | Снижена или нормальная | Нормальная | Повышенная, реже – нормаль-ная | Нормальная или несколько снижена |
| Зрачки | Сужены | Расширены | Сужены | Сужены |
| Запах в выдыха-емом воздухе | Ацетона | Не специфичен | Не специфичен | Не специфичен |
| Диурез | Полиурия, затем олигурия | Нормальный | Полиурия, олигурия | Олигурия, анурия |
| Кетонемия | ++++ | - | + | + |
| Гликемия | - | ++++ | + | + |
| Глюкозурия | ++ | Обычно | +++ | + |
| Ацетонурия | +++ | - | + | + |
| Осмотическое давление | Чаще несколько Повышенное | Нормальное | Значительно повышенное | Нормальное |
| рН крови | Пониженный | Нормальный | Нормальный или умеренно пониженный | Пониженный |
| Натриемия | Нормальная, реже пониженная | Нормальная | Повышенная | Нормальная, реже – понижен-ная |
| Калиемия | Повышенная | Нормальная | Нормальная или повышенная | Нормальная или повышенная |
| Концентрация лактата в крови | Нормальная, несколько повышенная | Нормальная | Нормальная | Значи тельно повышенная |
V. Материалы активизации студентов при изложении лекции:
Вопросы:
1. Назовите нормальные величины рН крови
2. При каком уровне рН чаще всего появляется дыхание Куссмауля?
3. Как определить осмолярность крови?
4. Что такое осмотическая резистентность эритроцитов?
5. Что является определяющим в постановке диагноза гипогликемического состояния?
VI. Общее материальное и методическое оснащение лекции:
- учебное помещение – лекционная аудитория кафедры;
- оборудование: кодоскоп и кодограммы,
- таблицы, схемы, кодограммы, выписки из историй болезни.
VII. Материалы для самоподготовки студентов:
а) по теме изложенной лекции:
1. В.В.Потемкин. Эндокринология. - М., 1999. – 640 с.
2. И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко. В.В.Фадеев. Эндокринология. – М.: Медицина, 2000. – 632 с.
3. Болезни органов эндокринной системы / Под ред. И.И.Дедова. - М., 2000. – 568 с.
4. Богданович В.Л. Интенсивная и неотложная терапия в эндокринологии. – Н.-Новгород, 2000. – 324 с.
5. Балаболкин М.И. Эндокринология. - М., 1998. – 582 с.
VIII. Литература, использованная лектором при подготовке к лекции:
1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. – М.: Медицина, 2000. – 567 с.
2. Балабалкин М.И., Лукьянчиков В.С. Клиника и терапия клинических состояния в эндокринологии. – Киев: Здоров'я, 1989. – 346 с.
3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологии. – Киев: Здоров'я, 1989. – 346 с.
4. Ефимов А.С.. Боднар П.Н.. Зелинский Б.А. Эндокринология. – Киев: Вища школа, 1983. 328 с.
5. Ефимов А.С.. Комиссаренко И.В.. Скробонская В.А. Неотложная эндокринология. – М.: Медицина, 1982. – 208 с.
6. Жуковский М.А. Детская эндокринология. – М.: Медицина, 1995. – 656 с.
7. Зелінський Б.О. Фармакотерапія невідкладних станів при ендокринних захворюваннях. – Вінниця, 1995. – 42 с.
8. Калинин А.Л., Калышный И.Т.. Нурманбеков Д.Н. Неотложная эндокринология. – Фрунзе:Илим, 1989. – 352 с.
9. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. – М.: Медицина, 1990. – 272 с.
10. Клиническая эндокринология. Руководство для врачей / Под ред. Н.Т.Старковой. – М.: Медицина. 1991. – 510 с.
11. Неотложные состояния: диагностика, тактика, леченпие. Справочник для врачей. – Минск: Беларусь, 1995. – 574 с.
12. Неотложные состояния в педиатрии / Под ред. В.М.Сидельникова. – Киев: Здоров'я, 1994. 608 с.
13. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т.2. – Минск: Выща школа, Белмед.книга, 1997. – 596 с.
14. Паньків В.І. Цукровий діабет у практиці терапевта. – Київ, 1994. – 160 с.
15. Потемкин В.В. Неотложные состояния в клинике эндокринных болезней. – М.: Медицина, 1994. – 160 с.
16. Скакун А.П.. Охримович Л.М. Фармакотерапія невідкладних станів. – Тернопівль. 1993. – 245 с.
17. Справочник по клинической эндокринологии / Под ред. Е.А.Холодовой. – Минск: Беларусь, 1996. – 510 с.
Лекцию составил доцент А.И.Перстнев