 |
|
Основні клінічні прояви хвороби, ускладнення.
Інкубаційний період частіше триває 5-14 діб, у деяких випадках він укорочується до 1 доби чи продовжується до 1 міс. Чим коротший інкубаційний період, тим тяжчий перебіг хвороби і вища смертність.
Найчастіше розвивається загальний (генералізований) правець. Хвороба починається переважно гостро. У частини хворих з'являються продромальні явища, такі як нездужання, тягнучий біль у ділянці рани (часто до цього часу рана загоюється), незначні посмикування м'язів навколо неї, біль голови, пітливість, підвищена дратівливість. Ще наприкінці інкубації можна викликати рефлекс жувальних м'язів. Для цього хворому пропонують напіввідкрити рот і обережно постукують вказівним пальцем по його обличчю над жувальним м'язом (мал. 55, а). Виникають судомні скорочення жувальних м'язів і рот закривається. Цей рефлекс можна викликати ще й так: при напіввідкритому роті хворому покласти шпатель на нижні зуби і, притримуючи шпатель однією рукою, злегка постукати по ньому пальцем іншої руки
Одним з перших характерних симптомів хвороби є тризм - напруження і судомне скорочення жувальних м'язів, що затруднює відкривання рота. У тяжких випадках зуби заціплені, рот розтулити неможливо. Майже одночасно, внаслідок напруження мімічних м'язів, з'являється застигла "сардонічна посмішка" - лоб хворого у зморшках, очні щілини звужені, рот розтягнутий.
Невдовзі або одночасно виникає дисфагія - затруднене ковтання внаслідок спазму м'язів глотки. Поєднання цих трьох симптомів є характерною ранньою ознакою правця. Незабаром з'являється тонічне напруження м'язів потилиці (ригідність), що поширюється на спину, живіт, кінцівки. Воно супроводжується болем. Залежно від переважного напруження тих чи інших м'язів тіло хворого набуває різноманітних поз. Частіше тіло хворого вигинається: він лежить із закинутою назад головою і дещо піднятою над ліжком поперековою ділянкою. Під поперек можна вільно просунути руку. Такий стан зветься опістотонусом. Характерно, що тонічного напруження зазнають лише великі групи м'язів кінцівок; м'язи ступнів і кистей не бувають напруженими. Якщо в процес втягуються міжреберні м'язи та діафрагма, дихальна екскурсія обмежується і дихання стає поверхневим, прискореним. Затруднені сечовипускання і дефекація. Самовільного, навіть тимчасового розслаблення м'язів не буває.
На тлі постійного гіпертонусу м'язів раптово виникають дуже болючі загальні тетанічні (клонічні) судоми, що тривають від кількох секунд до 1-2 хв. Під час них обличчя хворого синіє, на ньому відбиваються сильні страждання, опістотонус стає вираженішим: тіло дотикається до ліжка лише потилицею, плечима, сідницями і п'ятами, чітко вимальовуються контури напружених м'язів шиї, тулуба, кінцівок. Шкіра покривається краплями поту. Хворий стогне, скрикує від сильного болю. Судоми міжреберних м'язів, голосової щілини і діафрагми різко порушують дихання і можуть призвести до смерті. Під час судоми може прикуситись язик. Свідомість хворого завжди зберігається, що посилює його страждання. Частота тетанічних судом може коливатись від декількох разів за добу до багатьох на годину.
Правець, як правило, супроводжується підвищенням температури тіла і рясним потінням. Відзначається тахікардія, іноді пульс такий частий, що його не можна порахувати.
Розлади дихання, серцевої діяльності можуть призвести до їх зупинки і смерті хворого.
Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво внаслідок згущення крові і виникнення ускладнень, частіше бронхіту і пневмонії.
Період розпалу захворювання триває 2-4 тиж., процес видужання затягується до 2 міс.
Крім типового загального правця можуть виникати його атипові форми. Однією із найтяжчих є бульбарний правець, що перебігає з переважним ураженням м'язів обличчя, шиї, глотки, діафрагми і міжреберних м'язів. Блискавичний правець виникає після короткого інкубаційного періоду - 1-4 доби, характеризується нападами судом більшості м'язів, що слідують одні за одними. Через 1-2 доби настають параліч серця, асфіксія і смерть.
У разі інфікування новонародженого через залишок пуповини (при пологах вдома без дотримання правил антисептики) хвороба розвивається в перші 6-8 діб після народження і перебігає надзвичайно тяжко. Особливостями клінічних проявів правця є непостійність таких типових ознак, як тризм і сардонічна посмішка. Діти неспокійні, не можуть смоктати груди матері, защемлюють сосок між деснами. Під час судом руки зігнуті в ліктях і притиснуті до тулуба, а кисті стиснені в кулачки, ноги підібгані і перехрещені, може зупинитись дихання.
Дуже рідко зустрічається місцевий правець, який проявляється напруженням м'язів і болем навколо рани, потім з'являються тетанічні судоми окремих груп м'язів. Перебігає в легкій формі.
Ускладнення.Виникають досить часто, особливо при тяжкому і дуже тяжкому перебігу хвороби, в осіб похилого віку і в немовлят. Розрізняють ранні та пізні ускладнення. До ранніх належать трахеобронхіт, пневмонія, сепсис, розрив м'язів і сухожилків, переломи кісток, вивихи, асфіксія, інфаркт міокарда, параліч серця, міокардит, паралітична кишкова непрохідність, анафілактичний шок, сироваткова хвороба. Пізні ускладнення - міокардіодистрофія, астеноневротичний синдром, контрактури м'язів і суглобів, паралічі черепних нервів, компресійна деформація хребта, хронічні неспецифічні захворювання легень.
4.Лабораторна діагностика.
Основне значення в діагностиці правця мають клінічні й анамнестичні дані. З лабораторних методів застосовують:
· бактеріологічний. Досліджують матеріал з ран і запальних вогнищ - імовірних вхідних воріт для правцевої палички. Збудника вирощують в анаеробних умовах. Токсигенність виділених культур визначають на білих мишах або гвінейських свинках. Однак С. tetani вдається виділити з рани лише в 30% випадків, часто її знаходять у ранах хворих без ознак правця;
· серологічний. Цей метод діагностики розроблений недостатньо. Виявлення протиправцевих антитіл у РИГА з правцевим діагностикумом вказує лише на ступінь напруження антитоксичого імунітету. Чим титр протиправцевих антитоксичних антитіл вищий, тим імовірність виникнення правця при потраплянні С. tetani в рану менша.
Застереження!Кров з вени (3-5 мл) для серологічного дослідження необхідно брати до введення протиправцевої сироватки.
5. Догляд і лікування хворих.
Хворих обов'язково госпіталізують у відділення анестезіології та інтенсивної терапії. Перевозять їх спеціальні бригади в складі інфекціоніста, анестезіолога і медичної сестри, у розпорядженні яких є санітарний транспорт, обладнаний необхідною апаратурою для керованого дихання та медикаментами. З метою запобігання судомам хворому вводять хлоралгідрат або нейроплегічну суміш.
У стаціонарі створюють умови, при яких максимально зменшується або виключається вплив зовнішніх подразників (шум, яскраве світло тощо), що провокують напади судом. Хворого розміщують в окремій палаті, боксі чи напівбоксі. Вікна і двері завішують занавісками. Персонал повинен носити м'яке взуття. Розмовляти в палаті необхідно пошепки, не робити різких рухів. Постійно проводять профілактику пролежнів, застійної пневмонії: хворого кладуть на протипролежневий матрац, регулярно міняють білизну (підвищена пітливість), часто повертають у ліжку тощо. Робити це треба обережно, без зусиль самого хворого. Обов'язковим є індивідуальний пост медичної сестри і постійне спостереження лікаря. У випадку затримки сечовипускання проводять катетеризацію сечового міхура, при запорі ставлять очисні клізми, при метеоризмі - газовивідну трубку. Наявність постійного катетера в сечовому міхурі вимагає попередження висхідної інфекції. Для цього міхур двічі на день промивають теплим 2 % розчином борної кислоти або розчином фурациліну 1:5 000.
Порядок проведення лікувальних заходів залежить від стану хворого. Спочатку доцільно провести хірургічну обробку рани і ввести протиправцеву сироватку. Наявність судом диктує необхідність негайного проведення протисудомного лікування. При легкому і середньотяжкому перебігу хвороби вводять хлоралгідрат у клізмах (по 50-100 мл 2 % розчину на 1 клізму) 3-4 рази за добу, а також - внутрішньом'язово нейроплегічну суміш, що складається з 2 мл 2,5 % розчину аміназину, 1 мл 2 % розчину промедолу, 2 мл 1 % розчину димедролу і 0,5 мл 0,05 % розчину скополаміну гідроброміду. Доцільно хлоралгідрат і нейроплегічну суміш вводити почергово кожні 3-3,5 год. Досить ефективним є внутрішньом'язове введення діазепаму (седуксен, сибазон) по 0,01-0,015 г 3-4 рази за добу окремо чи в поєднанні з фенобарбіталом або барбіталом.
При дуже тяжкому перебігу правця і надзвичайно інтенсивних судомах призначають м'язові релаксанти (тубарин, диплацин) з обов'язковим переводом хворого на керовану вентиляцію легень, часом на 2-3 тиж. У цих випадках роблять ще й трахеостомію. Хворі з трахеостомою потребують особливого догляду. Необхідно уважно стежити за прохідністю дихальних шляхів, регулярно видаляти з них слиз і харкотиння. При проведенні аспірації треба дотримуватись правил асептики, користуватись стерильними інструментами і рукавичками.
Хірургічну обробку рани проводять завжди, навіть тоді, коли зовні рана загоїлася. Досвід свідчить, що при розкритті такої рани знаходять гній, змертвілі тканини, які сприяють утворенню тетанотоксину. Трапляються випадки, коли хворому після травми проводили хірургічну обробку рани, однак правець виник. Це є свідченням того, що маніпуляцію виконали неправильно і її необхідно повторити. Хірургічну обробку рани проводять під знеболюванням, краще загальним. Широко розкривають рану (щоб збільшити проникнення атмосферного кисню), висікають змертвілі тканини, видаляють сторонні тіла, промивають розчином перекису водню. Бажано рану попередньо обколоти протиправцевою сироваткою дозою 10 000 МО.
Застереження!Протиправцева сироватка гетерологічна. Вводять її після попередньої десенсибілізації за методом Безредка.
Необхідно якомога раніше ввести протиправцеву конячу сироватку, а ще краще протиправцевий людський імуноглобулін. Сироватку призначають одноразово внутрішньом'язово в дозах: для дорослих - 100 000-150 000 МО, для дітей - 80 000-100 000 МО, для новонароджених - 1 500-2 000 МО на 1 кг маси тіла. Перед введенням сироватку необхідно підігріти до 37°С.
Застереження!При застосуванні протиправцевої сироватки можливе виникнення анафілактичного шоку, тому треба мати напоготові протишоковий набір, у який входять адреналін, преднізолон, гідрокортизон, супрастин, еуфілін, корглікон, лазикс.
Гомологічний протиправцевий імуноглобулін застосовують у дозі 900 МО (6 мл). Протипоказань для його введення немає, побічні реакції не розвиваються.
Щоб створити активний антитоксичний імунітет, хворим у період реконвалесценції вводять адсорбований правцевий анатоксин внутрішньом'язово триразово в дозі 1,0 мл з інтервалами 3-5 днів.
Для підтримання серцево-судинної діяльності призначають вазопресорні препарати (кордіамін, мезатон, дофамін), середники, що покращують метаболізм у серцевому м'язі (рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза), за показаннями - серцеві глікозиди.
Для адекватної вентиляції легень необхідно постійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, запобігати аспірації слини, їжі. Кисень хворому подають лише зволоженим.
Корекція водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги проводиться сольовими розчинами (трисіль, квартасіль, ацесіль), при вираженому метаболічному ацидозі застосовують 4 % розчин гідрокарбонату натрію, трисамін. Показані білкові препарати: одногрупна кріоплазма, альбумін, розчини амінокислот - альвезин, аміносол-600, аміносол КЕ тощо.
При гіпертермії застосовують жарознижувальні препарати -парацетамол, внутрішньом'язово розчин анальгіну чи ацелізину.
Призначають антибіотики, частіше напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, амоксацилін, карбеніцилін), цефалоспорини, тетрацикліни.
їжа повинна бути рідкою або напіврідкою, калорійною (2000 ккал за добу), багатою вітамінами. Годувати хворого доцільно через поїльник, на носик якого надягнута гумова трубка. Це запобігає травмуванню хворого, якщо в нього під час їди виникнуть судоми. При тяжкому перебігу правця хворого годують через зонд Необхідно застосовувати ентеральні харчові суміші, що збалансовані за вмістом білків, жирів і вуглеводів.
6.Профілактичні заходи.
Розрізняють заходи неспецифічної і специфічної профілактики правця. Неспецифічна профілактика полягає в попередженні травматизму, дотриманні техніки безпеки на виробництві, а також гігієнічних заходів у побуті (ходити взутим, особливо під час роботи на городі, дачі, у саду, користуватись рукавицями). Суттєве значення має санітарно-просвітницька робота. Люди повинні знати про необхідність звернення за медичною допомогою при отриманні травм, навіть незначних, особливо при забрудненні рани землею, а також при укусах тваринами. Обов'язковою є хірургічна обробка рани, видалення сторонніх тіл, промивання її розчином перекису водню, дезінфікувальними розчинами.
Специфічну профілактику правця проводять планово та екстренно — після отримання травми. Здійснюють її шляхом активної чи пасивної імунізації.
Для планової профілактики застосовують такі препарати:
— адсорбовану кашлючно-дифтерійно-правцеву вакцину (АКДП-вакцина), що містить 20 одиниць зв'язування правцевого анатоксину в 1 мл;
- адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеною концентрацією антигена (АДП-М-анатоксин), що містить 10 одиниць зв'язування правцевого анатоксину в 1 мл;
- адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очищений - концентрований препарат, що містить 20 одиниць зв'язування в 1 мл.
Для екстреної профілактики правця застосовують:
- протиправцевий людський імуноглобулін, що отримано з крові активно імунізованих людей. Одна профілактична доза складає 250 МО;
- протиправцеву сироватку, виготовлену з крові гіперімунізованих коней. Одна профілактична доза складає 3 000 МО;
- адсорбований правцевий анатоксин (АП-анатоксин) очищений.
Планову профілактику проводять згідно з календарем профілактичних щеплень, що затверджений наказом МОЗ України № 276 від 31.10.2000 p. (додаток 2). Імунізації підлягають усі особи, які не мають протипоказань. Вакцинацію дітям проводять АКДП-вакциною у віці 3 міс. триразово з інтервалом у 30днів. Першу ревакцинацію проводять одноразово у 18 міс., другу -АДП-анатоксином у 6 років, третю - в 11 років, наступні - в 14 і 18 років. Планові ревакцинації дорослих проводять АДП-М-анатоксином з інтервалом 10 років.