Главная | Обратная связь

Дифференциальная диагностика.

Имеющаяся у моей больной Узловая миома матки с субсерозным расположением узлов, быстрым ростом требует дифференциальной диагностики с:

Раком эндометрия матки.Эти заболевания имеют несколько сходную клинику. У моей больной ведущими симптомами заболевания являются постоянные, тянущие боли внизу живота, скудные кровянистые выде­ления, данные симптомы также характерны для рака тела матки. Но для рака тела матки наиболее характерным симптомом в началь­ных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у моей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У моей больной кровянистые выделения носят неконтакт­ный, постоянный характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних ста­диях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после кото­рых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальней­шем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кро­ме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новооб­разованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появле­ние лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появ­лением симптомов поражения не только соседних органов, но и отда­ленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании разли­чий в клинической картине заболевания, данных объективного и инст­рументального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.

Неосложненной псевдомуцинозной кистомой.Для данного заболевания несколько характерна клиническая картина схожая с клинической картиной миомы матки, а именно постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при фи­зической нагрузке. Возраст больной также является характерным для возник­новения данной патологии. Но при неосложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, мно­гокамерное образование эластической консистенции, с узловатой по­верхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании, чего у моей больной не наблюдается. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У моей больной при бимануальном исследование определяется обра­зование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у данной больной.

План лечения.

Учитывая, что у данной больной имеется узловая форма миома тела матки больших размеров (до 12-ти недель беременности), с быстрым ростом – ей показано оперативное лечение данной патологии в объеме надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В данном случае, учитывая возраст пациентки рекомендуется надвлагалищная ампутация матки без придатков (вопрос о придатках решить во время операции).

 

Предоперационный эпикриз:

Фёдорова А.В., 46 лет подготовлена на оперативное лечение в плановом порядке с диагнозом: Узловая миома матки с быстрым ростом.

Из анамнеза жизни: имеет 7 беременностей; 3 родов; 1 внематочную беременность; 3 аборта.

Гинекологический анамнез: эрозия шейки матки; ДМК (1988г.); хроническое воспаление матки и придатков; внематочная беременность (2000г.).

Перенесённые заболевания: грипп, ОРВИ, простудные.

Туберкулёз, онкологические заболевания, гепатит - отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Кровь переливалась в 2000 году во время операции по поводу внематочной беременности, без осложнений.

Предполагаемый объем операции – надвлагалищная ампутация матки без придатков (вопрос о придатках решить во время операции).

Степень тромбоопасности – средний.

Согласие на операцию получено. Осмотрена анестезиологом. Противопоказаний нет.

 

Режим больной - стационарный общий

Диета – стол №15

Оперативное лечение:

Название и дата: Надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками 29.04.2008г.

Показание: плановое

Премедикация:

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1ml

D.t.d. № 2 in amp.

S: Вводить подкожно, однократно.

 

Rp.: Sol. Atropini 0,1% - 1ml

D.t.d. № 2 in amp.

S: Вводить подкожно, однократно.

 

Анестезиологическое пособие:

С целью обезболивания операции Надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками ингаляционно назначен и израсходован

1. Фторотан 50,0 ml

Ход операции:

Дан интубационный наркоз с миорелаксантами. Операционное поле дважды обработано спиртом. Нижнесрединным разрезом послойно вскрыта передняя брюшная стенка.

При ревизии органов малого таза обнаружено:

-- выраженный спаечный процесс

-- тело матки увеличено до 11 недель беременности, с множеством субсерозных, различной величины и локализации узлов.

Правые придатки: Правая маточная труба отсутствует, правый яичник кистозно изменен, увеличен в размере 5*5*4 мм; содержимое кисты: серозная, прозрачная жидкость.

Левые придатки: Левая маточная труба визуально патологически не изменена; левый яичник: поликистозно изменён.

Учитывая данные анамнеза, вышеописанное решено произвести: надвлагалищную ампутацию матки с придатками.

Произведено разъединение спаек частично тупым путём. На круглые маточные связки с обеих сторон наложены зажимы, связки пересечены, прошиты капроном, дополнительно обвязаны кетгутом.

Пузырно-маточная складка вскрыта в поперечном направлении от одной круглой связки до другой, частично тупым путём отсепарована. На воронкотазовую связку с обеих сторон наложены зажимы, связки пересечены, прошиты капроном, дополнительно обвязаны кетгутом.

На маточные сосуды с обеих сторон на уровне внутреннего маточного зева наложены зажимы. Матка отсечена выше уровня культей сосудистых пучков – на гистологию. Культя шейки матки обработана спиртом. Маточные сосуды прошиты капроном, кетгутом. Культя шейки матки ушита отдельными кетгутовыми швами.

Перитонизация культей брюшиной широких маточных связок, пузырно-маточной связкой.

Туалет брюшной полости. Счёт инструментов, салфеток – всё в наличии. Общая кровопотеря – 100,0 мл.

Брюшная стенка послойно восстановлена. В ПЖК вставлен резиновый дренаж. Кожа обработана спиртом, на рану наложена асептическая повязка.

Макропрепарат:

Тело матки соответствует 11 месяцем беременности. Эндометрий без особенностей. Правый яичник имеет размеры - 5*5*4 мм; левый яичник – 3*3*2 мм.

Хирургический диагноз:

Основной: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов.

Осложнения: Быстрый рост.

Сопутствующие заболевания: Спаечный процесс в малом тазу.

 

Медикаментозная терапия:

Антибиотикотерапия с целью профилактики гнойно-септических осложнений до и после операции.

 

Rp.: Тienami 1

D.t.d. № 10

S: Содержимое флакона растворить в 10 мл. 0,9% раствора

NaCl, вводить внутримышечно по 0,5 - 0,75 г через

каждые 12 ч.

 

С обезболивающей целью

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1.0ml

D.t.d. № 3 in amp.

S: Вводить внутримышечно при жалобах на боль в

операционной ране.

 

Заместительная гормональная терапия:

Rp.: Tab. «Femoston» 0,02 №28

D.S. Принимать внутрь по 1 оранжевой таблетке 1 раз в.

день в течении 14 дней, затем по 1 жёлтой таблетке - в

течении 14 дней.

 

Витаминотерапия: Пентавит; Аскорбиновая кислота; Витамин Е.

 

Физиотерапия: Электрофорез с калием йодидом на низ живота ежедневно

по 20 минут, 10 процедур.

Дневники.

 

Г.

Жалобы на боли в области операционного вмешательства. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы обычной окраски и влажности, ЧД 18 раз/мин; АД 130/80. Живот симметричный не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, стула не было. Диурез не нарушен. Повязка незначительно пропитана серозно – геморрагическим отделяемым. Края операционной раны сопоставлены. Швы фиксированы.

Г.

Жалобы на боли в области операционного вмешательства не значительны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы обычной окраски и влажности, ЧД 16 раз/мин; АД 135/90. Живот симметричный не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, выявляется не значительная болезненность в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, стул в норме. Диурез не нарушен. Повязка сухая. Края операционной раны сопоставлены. Швы фиксированы.

Г.

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, кожные покровы обычной окраски и влажности, ЧД 20 раз/мин; АД 125/80. Живот симметричный не вздут, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, выявляется не значительная болезненность в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Кишечная перистальтика выслушивается, стул в норме. Диурез не нарушен. Повязка сухая. Края операционной раны сопоставлены. Швы фиксированы.

 

Эпикриз.

Больная Фёдорова Антонина Венедиктовна, 1961 года рождения, поступила на стационарное лечение 24.04.08г. в гинекологическое отделение 4-ой городской клинической больницы с диагнозом: Миома матки, больших размеров, быстрый рост.

Был выставлен клинический диагноз: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов. Быстрый рост.

На основании: жалоб больной на постоянные тянущие боли внизу живота и пояснице, увеличение живота в размере, которые появились примерно три месяца назад. При физической нагрузке боли усиливаются, не иррадиируют. Также больная предъявляет жалобы на скудные кровянистые выделения во время менструации, меньшую их продолжительность. Данных анамнеза заболевания: больной себя считает с 2000 года, когда впервые появились тянущие боли внизу живота, возникающие при физической нагрузке, самостоятельно проходящие. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно препаратов не принимала. Через месяц боли приняли постоянный характер, усиливались при физической нагрузке, появилась общая слабость. Интенсивность болей не изменилась (умеренная). К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В результате профилактического осмотра было обнаружено увеличение матки до 5 недель беременности. По результатам УЗИ был поставлен диагноз миома матки. По данному поводу прошла курс гормональной терапии. Состояла на диспансерном наблюдении у гинеколога, наблюдалась регулярно. С февраля 2008 года отмечается быстрый рост миомы да 12 недель. Направлена МРКБ консультативной поликлиникой в гинекологическое отделение 4-ой ГКБ в плановом порядке.Данных объективного обследования: тоны сердца ясные, ритм правильный. АД-130/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях, симметричный, правильного ритма, с частотой 72 удара в мин., умеренного наполнения и напряжения. Живот овоидной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный в левой подвздошной области. Печень не увеличена. Гинекологическое исследование: Матка округлой формы с неровными контурами, в anteversio, увеличена до 11-12 недели беременно­сти, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, своды влагалища глубокие.Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:УЗИ органов малого таза (от 26.04.08г.) Заключение: Определяется увеличение тела матки до 11 недель беременности, с множеством субсерозных, различной величины и локализации узлов.

Заболевание протекало без осложнений. Больной была выполнена операция – 28.04.2008г. Надвлагалищная ампутация матки с обоими придатками. Послеоперационный период протекал без осложнений. На момент окончания курации наблюдалось улучшение состояния больной.

 

Рекомендации.

Ø Диспансерное наблюдение у эндокринолога и гинеколога.

Ø Явка за гистологическим исследованием операционного материала.

Ø Оптимизация факторов труда и отдыха.

Ø Исключение психотравмирующих факторов.

Прогноз.

Для выздоровления - благоприятный.

Для жизни – благоприятный.

Для трудоспособности – благоприятный.

Литература.

1. Гинекология / Под редакцией Г.М.Савельевой, В.Г.Бреусенко, Москва, издательский дом «ГЕОТАР-МЕД» 2004 год.

2. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. – Москва, 2001г.

3. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии. – Москва, 1992год.

4. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных миомой матки. – Москва, 1989год – 268с.

5. Схема написания академической истории болезни, Саранск 2001 год.

 

Подпись куратора ________

 

 

Рецензия преподавателя на историю болезни:

 

 

Оценка ________ Подпись преподавателя________