 |
|
ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ
ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С РАННИМ АУТИЗМОМ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ
Психическое развитие и социальная адаптация ребенка с ранним детским аутизмом в очень большой мере зависят от наиболее ранней диагностики этой аномалии развития.
Своевременное начало «поддерживающей», медикаментозной терапии и, главное, психолого-педагогической коррекции способствует максимальной мобилизации здоровых ресурсов психического развития такого ребенка, реконструкции эмоциональной, когнитивной, моторной сфер, личности в целом, социальной адаптации.
Большинство исследователей (L. Каnner, 1943; Т. Симсон, 1948; В. Surray, 1979; В. Fish, 1971, 1978; L. Wing, 1976; В. М. Башина, 1980; В. Е. Каган, 1981; С. Park, 1982; О. С. Никольская, 1985; D. Houzel, 1987; D. Sanvage, L. Hamerury, 1987) полагают, что психическое развитие значительного количества аутичных детей патологично уже с самого рождения.
Уже в грудном возрасте отмечается патология вегетативных функций и ряда других витальных адаптивных механизмов: нарушения мышечного тонуса; расстройства сна, аппетита; отсутствие реакции на физический дискомфорт. Очень типична слабость аффективной реакции на человека, в том числе мать: отсутствие позы готовности при взятии на руки (ригидность или пассивность), отсутствие зрительного контакта; в других случаях, наоборот, типичен аффективный симбиоз с матерью. Невозможность привлечь произвольное внимание ребенка диссоциирует с его повышенной реактивностью к раздражителям, не обращенным к нему, большой пугливостью и тормозимостью. Опи-
[25]
сывается ранний дизонтогенез двигательной сферы: неуверенность ходьбы, ее легкий регресс при первой неудаче, слабая дифференцированность тонкой моторики, плохое овладение навыками самообслуживания.
На втором году жизни обращают на себя внимание особенности речи: слабость артикуляции, склонность к вербальным стереотипиям, эгоцентричность, отсутствие связи с окружающим, нередко мутизм. Игра характеризуется однообразием манипуляций с объектами.
В большинстве клинических описаний подчеркиваются признаки снижения энергетического потенциала (L. Conrad): вялость, безынициативность, отсутствие любознательности, стремления к обследованию окружающего наряду со склонностью к импульсивным аффективным и двигательным разрядам. Отмечается легкость возникновения различных страхов, особенно при перемене привычной обстановки.
При описании внешнего облика обращается внимание на частую задержку физического развития, слабость тургора мышц и кожи, а также недетскость мимики и взгляда. D. Houzel (1987) объединил расстройства развития, типичные для аутичного ребенка первых полутора лет жизни, в шесть групп: 1) специфические привычки; 2) тонические и психомоторные нарушения; 3) нарушения перцепции; 4) отсутствие или задержка в развитии социальных контактов; 5) страхи, возникающие на втором году жизни; 6) нарушения жизненно важных функций: кормления, сна, физиологических отправлений.
Тем не менее диагностика РДА на первом-втором году жизни представляет большие трудности. С. Park (1982), В. Kaufman (1984) описывают многолетние путешествия родителей «пилигримов» с больным ребенком от одного врача к другому и многочисленные ошибочные диагнозы до 5—6-летнего возраста ребенка.
По нашему мнению, эти диагностические ошибки связаны со следующим рядом факторов:
1. Нечеткостью жалоб родителей, обусловленной трудностью формулировки отклонений в развитии ребенка, носящих часто малопонятный для привычного представления о болезни, противоречивый характер. Это особенно типично для родителей, у которых аутичный ребенок единственный. И по-видимому, не только от обычной недостаточности родительского опыта, но и от специфического его отсутствия, связанного с тем, что аутичный ребенок, с самого рождения не обнаруживающий потребности в аффектив-
[26]
ных контактах с матерью, не способствует разворачиванию у нее специфической аффективной программы материнского восприятия и поведения. Этим, очевидно, объясняется не только обсуждаемое в литературе особое отношение матери к аутичному ребенку, но и недостаточность запечатления и осознания ею нарушений его психического развития.
2. Неосведомленностью врачей в клинике РДА, гипнозом опережения развития ряда психических функций, препятствующих диагностике патологии.
3. Частым наличием у аутичных детей негрубых неврологических знаков — минимальной мозговой дисфункции (ММД), неспецифических возрастных симптомов, уводящих диагностику в привычное русло ранней церебрально-органической патологии.
Наши исследования самых ранних проявлений РДА в возрасте до 2 лет основаны на ретроспективном клинико-анамнестическом анализе 185 историй болезни (К. С. Лебединская) и 65 историй развития (О. С. Никольская), 220 детей в возрасте 3—9 лет, наблюдавшихся в специальной экспериментальной группе по коррекции раннего детского аутизма при НИИ дефектологии Академии педагогических наук СССР в период 1978—1989 гг.
Лишь одно из непосредственных наблюдений касалось ребенка 1 г. 6 мес. Во всех остальных случаях возраст детей к моменту обращения за консультацией составил 4—9 лет (в основном 5—7 лет). Поэтому об особенностях раннего развития ребенка можно было судить только по сведениям клинического и психологического анамнеза.
К сожалению, достоверных данных о психическом развитии ребенка, дифференцированных по годам жизни (что, как представляется, особенно важно для анализа первого года жизни ребенка), нам получить не удалось. Большинство матерей не могли дать точной хронологии появления тех или иных признаков, характеризующих особенности раннего развития ребенка.
Тем не менее при направленном расспросе родителей выяснилось, что в 35% наблюдений отдельные признаки неблагополучия нервно-психического развития ребенка были отмечены на первом году жизни, в 56% — на втором. Обращение к невропатологу (на первом году жизни ребенка — в 29% наблюдений, на втором — в 67%) или психоневрологу (на втором году жизни — в28% наблюдений), ни в одном случае не завершилось диагностикой РДА.
14% детей были сочтены здоровыми. В 20% обращений была диагностирована перинатальная энцефалопатия, в
[27]
11% — гидроцефалия, в 14% — последствия родовой травмы, в 10% — умственная отсталость, в 19% — задержка психомоторного развития, в 9% — детский церебральный паралич, в 3% — судорожный синдром. Поэтому не была назначена адекватная терапия и, естественно, не вставал вопрос об особенностях воспитания.
Между тем в 88% наблюдений ретроспективно удалось выяснить, что признаки аутистического развития уже в первые два года жизни выступали более или менее отчетливо.
Проведенный нами анализ был направлен на наиболее полное выявление у аутичных детей первых двух лет жизни особенностей психического дизонтогенеза, наиболее значимых для диагностики РДА.
Следует отметить, что, несмотря на ряд приводимых нами цифр, неправомерно говорить о достаточно точных процентных соотношениях тех или иных отклонений развития у аутичных детей первых двух лет жизни, так как почти на четверть вопросов, касающихся ряда подробностей, имеющих большое значение для диагностики, но не бросающихся в глаза без специальной направленности наблюдения за ребенком, родители затруднялись в ответе, говорили, что не помнят, не знают. Однако в японских исследованиях последних лет (М. Ohta, N. Nagai, H. Nara, N. Sasaki, 1987) приводятся близкие процентные показатели.
Аутизм
Аутизм, как известно, является стержневым расстройством при РДА.
Как он проявляется на самых ранних этапах развития ребенка?
В этом отношении показательно сравнение развития аутичного ребенка с развитием здорового первого года жизни (Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981).
Здоровый ребенок этого возраста, глядя на человека, обращает внимание главным образом на его глаза (М. Рат-тер, 1988). Это очень важная, этологически витально значимая реакция, присущая достаточно сложноорганизованным животным. Почти половина матерей отмечали, что аутичный младенец большей частью не фиксировал взгляда на глазах взрослого, а смотрел мимо, вверх, «сквозь». Взгляд этот часто характеризовался как «неподвижный», «застывший». В ряде наблюдений детей
[28]
11—12 мес. отмечалось, что их внимание привлекал не взгляд человека, а какая-либо деталь его лица: борода, часто очки, к которым он тянулся рукой.
Первая улыбка у аутичных детей в 65% наблюдений как будто бы появлялась вовремя — в возрасте около 2 мес. Иногда, по мнению матерей, она выглядела по-особому: «неземная», «лучезарная». Но чаще она не адресовалась близкому человеку — существовала сама по себе; нередко возникала одинаково и на лицо человека, и на другое приятное ощущение (тормошение, щекотание, верчение), на звук погремушки, музыки, на яркое пятно («одинаково улыбалась и лицу, и халату»). Улыбка такого ребенка редко провоцировалась смехом или улыбкой взрослого.
По сведениям 29% опрошенных матерей, в течение первого года жизни ребенок был индифферентен к окружающим.
В 21% наблюдений такой ребенок мало отвечал на стремление взять его на руки. У него не возникало специфических поз готовности, приникания к матери; ощущалось определенное сопротивление, напряжение тела («как столбик»), иногда даже резкое движение («как будто хотел вырваться»). В то же время 19% детей без сопротивления шли на руки ко всем.
В 3—6 мес. у здорового ребенка формируются сенсорно-ситуационные связи (Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1981). Наиболее ранняя из них — реакция на активное общение со взрослым. После 3 мес. здоровый ребенок очень внимательно смотрит в склоняющееся над ним лицо взрослого, широко раскрывает глаза и рот. Он уже выделяет человека из окружающего мира.
Узнавание аутичными детьми близких в 31% наблюдений относилось к возрасту 6—7 мес, в 23% —к 1 г. Но в половине наблюдений это не сопровождалось адекватной эмоциональной насыщенностью. Ребенок выделил близких, но, по выражению одной из матерей, «без всякой радости». Часть детей вообще не требовали к себе внимания родителей: они не реагировали на их уход и приход, легко и надолго оставались одни в манеже.
22% детей проявляли отчетливую неприязнь к контактам, ласке. Просьбы «обними маму», «поцелуй маму» выполняли неохотно, равнодушно. Некоторые же, наоборот, стремились к физическим контактам, но очень быстро пресыщались. Положительную реакцию (улыбку, шевеление руками и ногами) вызывала у них «меньшая доза» физи-
[29]
ческих контактов: просто прикосновение, поглаживание, легкий шлепок.
В возрасте около 7 мес. у здорового ребенка обычно формируется наибольшая привязанность к кому-либо одному из близких (М: Раттер, 1987).
У 24% аутичных детей возникала симбиотическая привязанность к матери. Как правило, это были дети, наиболее чувствительные и пресыщаемые в контактах. Такой ребенок всегда ищет мать глазами, становится беспокойным и тревожным, не видя ее. При разлуке с матерью на полдня у 7-месячного ребенка возникали подъем температуры, а при ее отъезде на 4 дня — отказ от еды, повторные рвоты, бессонница. На втором году жизни такой ребёнок мог не выпускать мать из поля своего зрения, постоянно ходить, держась за ее платье. Эти дети тяжело переносили период, когда мать возобновляла работу: возникали нарушения сна, анорексия, усиливалась тревожность.
Следует отметить, что у одних аутичных детей, психически крайне астеничных и хрупких, быстро пресыщаемых, важной составляющей такого симбиоза было постоянное стремление в любой ситуации питаться инициативой матери. У детей же более активных симбиотическая привязанность имела выраженный эгоцентрический оттенок. Один из таких мальчиков начинал громко плакать, если мать с кем-либо общалась; другой — кричать и разбрасывать игрушки, когда мать собиралась на работу. Эти дети проявляли и ревность к рождению брата или сестры.
Однако у ряда аутичных детей второго года жизни их отношение к матери трудно ограничить полярными вариантами: либо слабость потребности в ней, либо симбиоз. Оно отличалось и каким-то особым качеством. Мальчик, который после 1,5 лет имел большой словарный запас и говорил развернутыми правильными фразами, до 3 лет упорно называл мать «а». Другой вообще не употреблял слово «мама» до 4 лет и только к ней одной обращался молча: жестом, дотрагиванием. Аутичная девочка 1 г. 1 мес, как будто бы привязанная к матери, в состоянии инфекционного делирия подпускала к себе всех домашних, а при виде матери панически пугалась, пряталась под одеяло. Другая девочка 1 г. 8 мес. говорила: «Я маму не всегда люблю». У двух девочек на втором году жизни периоды симбиотической связи с матерью сменялись периодами внешне отрицательного отношения: переставали замечать, не вы-полаяли просьб.
[30]
Значительно реже наблюдалась симбиотическая связь с кем-либо другим из близких. У мальчика 1,5 лет, симбиотически привязанного к няне, ее отъезд на неделю вызвал мутизм, регресс навыков опрятности.
Нарушения контактов с близкими еще более отчетливо выступали на втором году жизни ребенка.
В 13% наблюдений ребенок не реагировал на слова, обращения. Возникали подозрения, что он не понимает речи. Но он часто откликался, когда его звали есть или спеть. В других случаях отсутствие реакции на запреты воспринималось как намеренное непослушание.
Становилась более очевидной и аутистическая реакция на появление нового человека. В одних случаях ребенок начинал кричать, плакать, требовать, чтобы тот ушел. В других — делался напряженным, тревожным, отворачивался, закрывал лицо руками. В третьих — как бы не замечал постороннего совсем, но когда тот уходил, на лицо ребенка возвращалось выражение покоя и удовольствия. Отмечался и четвертый вариант, когда аутистическое поведение внешне выглядело как сверхобщительность: такой двухлетний ребенок мог заговорить на улице с посторонним, без смущения обратиться к нему с вопросами и не слушать ответа.
На втором году жизни у 83% детей становилось очевидным и отсутствие адекватного контакта с детьми.
Очень часто это выглядело как пассивное игнорирование: на детской площадке, в сквере аутичный ребенок проходил мимо, как бы «сквозь» детей, не смотря на них. В других случаях такой ребенок как будто бы стремился в детскую компанию, но, стоя среди них, никак с ними не общался, часто играл рядом. Иногда обращало на себя особое внимание как бы механическое заражение эмоциями детей: если дети смеялись, прыгали, аутичный ребенок, находившийся в стороне, также начинал смеяться и прыгать один.
Попытки контакта аутичного ребенка с детьми нередко были похожи на обследование неодушевленного предмета, куклы: не смотря в глаза другого, он мог трогать его лицо, волосы, высыпать на его голову песок. В других случаях попытки, контакта выглядели странными, роботообразными: неожиданные импульсивные объятия, нередко воспринимаемые как агрессия.
В 36% наблюдений доминировала боязнь детей: страх и сопротивление при попытке подвести такого ребенка к детям на улице, стремление закрыть лицо руками, убежать и в то же время достаточно длительное наблюдение за детьми со стороны. 36% аутичных детей контактировали со сверстниками очень избирательно: чаще — с близкими родственниками — родными или двоюродными братьями и сестрами, охотнее — с более младшими.
Первые 18 мес. жизни М. Раттер (1987) характеризовал как фазу формирования отношений привязанности, а М. Erikson (1978) — как стадию возникновения доверия. Полученные данные позволяют считать, что у аутичных детей первых двух лет жизни эта фаза характеризуется выраженной и достаточно специфической патологией.
Уже на первом году жизни выявлялась отгороженность аутичного ребенка не только от людей, но и от окружающего в целом.
Здоровый ребенок в 5 мес. обращает внимание на находящиеся в его поле зрения предметы, тянется к ним. 41% наблюдаемых нами детей первого года жизни были индифферентны к окружающему: не тянулись к погремушке, не реагировали мимикой на ее звук. Большей частью не удавалось привлечь их внимание и к какому-либо другому предмету. Но такой ребенок мог сам долго смотреть на солнечный блик, яркий предмет, пестрый рукав халата матери.
Аутизм, четко выступающий как отрыв от реальности, становился более очевидным на втором году жизни. Иногда это был и прямой поиск физического пространства, ниши, изолирующей ребенка от окружающего: угла комнаты, отгороженного места в помещении, излюбленное пребывание в большой коробке от игрушек, за шторой. Ребенок сам находил преграду между собой и окружающим миром.
У 36% детей на втором году жизни отчетливо выступало отсутствие любознательности и активности в освоении окружающего мира. Такой аутичный ребенок часто не пытался достать со стола или полки какой-либо предмет. У него не было жеста, взгляда, означающих «что это такое?». Близким нередко долго представлялось, что он не ориентируется в окружающем.
Но постепенно накапливались эпизоды, позволившие родителям заподозрить, что это не так. Двухлетняя аутичная девочка, полностью оторванная от реальности, не обращавшая внимание на людей и игрушки, вдруг «покормила» куклу хлебом, в другой раз взяла тряпку и смахнула пыль со своего стульчика. Эти действия заканчивались почти моментально (С. С. Park, 1982). Мальчик 1 г. 8 мес.
[32]
молча брал отца за руку, безошибочно подводил к полке, где лежали лакомства, и толкал туда его руку. Еще более парадоксально сочетание выраженной аффективной отгороженности с особой эмоциональной чуткостью этих детей. Иногда уже к году такой как будто бы мало что замечающий ребенок тонко улавливает, когда взрослые чем-либо озабочены — становится беспокойным, тревожным. Некоторые матери, связь ребенка с которыми была симбиотической, отмечали, что по каким-то, никому не понятным признакам он понимал, что она должна уйти — еще до того, как она одевалась, брала вещи. Мальчик не общался в яслях ни с детьми, ни со взрослыми, но очень точно оценивал отношение воспитательниц к детям. Поэтому всех хороших он называл Татьяной Юрьевной, а плохих — Тамарой Николаевной.
Парадоксально и отношение аутичного ребенка первых двух лет жизни к одушевленному и неодушевленному.
Анализ этого явления вызывает сомнение в общепринятом представлении, что речь идет лишь о задержке дифференциации между живым и неживым. Действительно, такой ребенок часто ведет себя с малознакомыми детьми как с куклами. В определенной мере таково его поведение и с близкими: использование только их руки как инструмента, если нужно что-либо достать; туловища — как лестницы. Но, другая, преобладающая часть взаимоотношений с родными обнаруживает частое понимание достаточно сложных межличностных отношений, исключающих возможность оценки аутичным ребенком другого человека как неживого. Отсутствие зрительного контакта с человеком и наличие его с куклой, любимым игрушечным животным требуют, очевидно, другого объяснения. Скорее всего, его следует искать в страхе именно людей, который в большей мере и определяет аутизм такого ребенка.
Суммируя полученные данные об особенностях взаимодействия с окружающим миром аутичных детей первых двух лет жизни, можно выделить те же типы нарушений контактов с людьми и окружающей средой, что и в возрасте 3—5 лет, на высоте клинических проявлений синдрома аутизма (О. С. Никольская, 1985):
игнорирование окружающего;
его активное негативистическое отвержение;
гиперсензитивное избегание.
[33]
Страхи
Страхи, типичные для стадии развернутого синдрома РДА в возрасте 3—5 лет, занимают большое место и в более раннем возрасте. Иногда даже создается впечатление об их большем многообразии.
Не исключено, что это связано и с физиологической готовностью к страхам у детей первого года жизни. По данным Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981), реакции страха в 4-месячном возрасте наблюдаются у 15% детей, а в 5—6-месячном — у 30%. Типична реакция страха на новый, особенно неожиданный раздражитель.
У наблюдаемых нами аутичных детей страхи имелись до года у 80%, от 1 до 2 лет — у 65%.
Клинический анализ этих страхов (особенно второго года жизни) позволил разделить их на три основные группы:
1. Сверхценные, типичные для детского возраста вообще.
2. Обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью..
3. Неадекватные, бредоподобные, которые можно расценить как предпосылку к бредовым образованиям.
Сверхценные страхи, обусловленные реакцией на реальную, этолотически значимую опасность, представлены боязнью остаться одному, потерять мать, боязнью чужих, незнакомой обстановки, высоты, лестницы, огня. Такие страхи имелись у 28% детей.
Боязнь потерять мать наблюдалась, как правило, у детей с симбиотической привязанностью к ней. Первой фразой, неожиданно произнесенной мальчиком в 1 г. 1 мес, была: «Не брось Петю!» Тяжелые страхи, связанные с непереносимостью перемены окружающей обстановки, будут описаны ниже. Следует подчеркнуть, что у аутичных детей к концу второго года жизни часто отсутствует страх темноты. Сопоставляя этот факт с нередко наблюдаемым у аутичных детей более старшего возраста стремлением находиться одному в темноте, можно предположить связь этого феномена с типичной для РДА сенсорной гиперсензитивностью, поисками комфорта в обстановке, лишенной сенсорных стимулов.
Страх высоты, большей частью лестницы, был выражен нерезко, но в единичных случаях достаточно сильно.
Страхи, обусловленные ситуационно, более характерные для второго года жизни, проявлялись в основном в боязни животных после реального испуга, людей в белом
[34]
после уколов, прививок, осмотра горла, матери в белом платке после косынки, бывшем на ней в период пребывания с ребенком в больнице. Полуторалетний аутичный мальчик испугался, увидев, как рубили дерево; после этого он отчаянно кричал при всяком похожем стуке. Девочка, которая в 1,5 года задохнулась, пытаясь проглотить сухое молоко, в течение полугода испуганно кричала при виде любой еды белого цвета. К ситуационным можно отнести и страхи, возникшие после сказок с устрашающим сюжетом. В части этих случаев трудно было исключить наличие иллюзорных расстройств. Указания на ситуационно обусловленные страхи имелись в 10% историй болезни. Конечно, и в этих страхах очевидна роль гиперсензитивности аутичного ребенка.
Страхи же, обусловленные, по нашему мнению, прежде всего сенсорной и аффективной гиперестезией, наблюдались значительно чаще — в 35% случаев.
Очень рано, в возрасте 6—7 мес., выявлялся страх различных бытовых шумов (пылесоса, электробритвы, фена, лифта, шума воды в туалете и водопроводных трубах). Иногда, наоборот, ребенка больше пугали тихие звуки, например шелест газеты, листьев, жужжание комара. В отличие от здоровых аутичные дети не только не привыкали к этим обычным звукам, а, наоборот, аффективно все более сенсибилизировались к ним.
Многие страхи обусловливались зрительными раздражителями: включением света люстры, мельканием бликов на стекле, солнечного света при движении мимо забора, резкой переменой кадра в телевизоре. Были страхи «всего черного» (розетки, носков, двери) или, наоборот, «всего белого» (белого белья, людей, одетых ярко, блестящего крючка двери). Вызывал страх вид определенных предметов (гибкого шланга душа, зонта, подсвечника), растений (кактусов, больших листьев лопухов, сосновых шишек). Наблюдались страхи «всего круглого» (в том числе овощей и фруктов).
Другие страхи были связаны с тактильной гиперестезией: «всего мокрого» (воды при умывании и купании, капель дождя, снежинок, попадающих на лицо, прикосновения к лицу вообще). Часто наблюдался панический страх мух, птиц. Следует особо выделить страх горшка, в ряде случаев обусловливающий сложности с формированием навыков опрятности.
Ряд страхов был связан с гиперсензитивностью эмоциональной сферы: незнакомых людей, новых мест, открытых
[35]
дверей чужих квартир. Обращала внимание определенная диссоциация в проявлениях страха. Двухлетний мальчик, боящийся шума пылесоса, на улице стремился к резко гудящему компрессору. У другого страх музыкальных игрушек сочетался с любовью к музыке вообще. У девочки полутора лет страх животных в мультфильме существовал наряду с отсутствием боязни реальных животных.
Между страхами, обусловленными особой гиперсензитивностью аутичных детей первых лет жизни, и страхами, расцениваемыми нами как неадекватные, бредоподобные, резкой грани нет. Критериями таких неадекватных страхов могут являться компонент особого толкования вызывающей страх ситуации, рудименты идей отношения, угрожающей измененности себя и окружающего. Сюда относятся не индуцированная извне боязнь определенных лиц, страх с ощущением присутствия кого-то чужого в комнате, своей тени на стене. Возможно, сюда же следует отнести страх таящих угрозу темных отверстий (дырок на потолке, вентиляционных решеток). Девочка 1 г. 10 мес. панически боялась брюк из страха превратиться в мальчика.
«Феномен тождества»
По-видимому, в большей мере именно со склонностью к страхам связаны непереносимость перемен, изменений в жизни и окружающей обстановке, боязнь выйти за пределы привычного, уже менее пугающего. «Феномен тождества» также очевиден уже с раннего детства.
На первом году жизни это прежде всего частые трудности введения прикорма: сопротивление новым видам пищи, в ряде случаев настолько упорное, что вызывает явления тяжелой гипотрофии. Позже это большая избирательность, ритуальность в употреблении отдельных видов пищи: протертое яблоко перед любой едой, морковный сок только одного типа и, наоборот, отказ от определенных видов пищи, реакция в виде плача, крика на перемену чашки, салфетки.
Типичен страх при перемене обстановки: например, в 3-месячном возрасте — тревога и нарушения сна при смене обоев; в 7 мес.— аналогичная реакция на новую коляску; в 11 мес. — отчаянное сопротивление при попытке вывести из манежа.
На втором году жизни — та же приверженность привычным деталям окружающей обстановки, та же ритуальность по отношению к ним. Так, девочка 2 лет ежедневно смотрела по телевидению только несколько кадров из за-
[36]
ставки к передаче «Спокойной ночи, малыши!», а из «Спортлото» — как катятся шарики. Смена заставки к детской передаче вызвала у нее состояние тревоги, растерянности, нарушений сна в течение недели.
Наиболее травмирующим на втором году жизни было помещение в ясли, переезд на дачу, новую квартиру, даже ремонт. В этих ситуациях был достаточно типичен и регресс приобретенных навыков: дневные энурез и энкопрез, потеря речи, а также рвоты. Наиболее тяжелые реакции возникали при отрыве от семьи, особенно при помещении в больницу в связи с соматическими заболеваниями. В этой ситуации наблюдались и психотические явления: состояния тяжелого психомоторного возбуждения с агрессией, самоповреждениями, отказом от еды, дезориентированностью в окружающем либо ступором. Быстрый регресс этих явлений при возвращении в домашнюю обстановку, отсутствие каких-либо новых сдвигов в аффективной сфере и поведении позволяют расценить эти психотические эпизоды не как дебют или приступ шизофренического процесса, а как тяжелую психогенную реакцию на отрыв от привычной обстановки.
Следует отметить, что и в реакции на изменение обстановки наблюдались два основных вида реагирования: у одних детей это тревога, страхи, уход в себя; у других — негативизм, активное стремление вернуть прежнюю обстановку и ситуацию в целом.
Однако важно знать, что, несмотря на очевидную приверженность к деталям окружающей обстановки, у аутичного ребенка существует определенная иерархия ценности ее отдельных составляющих. Не все предметы аффективно равнозначны. Присутствие главных из них, ключевых, может смягчить патологическую реакцию на перемену обстановки. Так, С. С. Park (1982), очень наблюдательная и вдумчивая мать аутичной девочки, при переездах семьи всегда брала с собой старое одеяло дочери, ее любимую чашку и несколько видов продуктов. Эти предметы на любом новом месте «проявляли свою магию», значительно уменьшая тревогу и нарушения сна. Когда девочке было 2 года, семья переезжала в другую страну. Матери удалось значительно уменьшить тревожное состояние дочери обсуждением с ней при помощи рисунков и схем маршрутов поезда и автобусов, которыми они поедут, расположения комнат и мебели в новом доме. Девочка успокоилась, когда мать подробно изобразила ее комнату и столик с любимым магнитофоном. Эти данные подтверждают предположение о том, что перемены в окружающем особенно травмируют аутичного ребенка в связи с тем, что нарастание тревожности приводит к дезориентировке в окружающем. Это в свою очередь еще более усугубляет состояние тревоги и страха. Поэтому методы десенсибилизации аутичного ребенка к страху перемены окружающего имеют большое значение в профилактике декомпенсации его психического состояния.