 |
|
Методы определения физического развития
Физическое развитие растущего организма является основным показателем состояния здоровья ребенка.
При определении физического развития проводят внешний осмотр (соматоскопию) и антропометрию (соматометрию).
Принято выделять следующие показатели физического развития:
1. Обязательные:
· Антропометрия: длина и масса тела, обхват грудной клетки (вдох, выдох, экскурсия), динамометрия, спирометрия.
· Форма грудной клетки - деформация - «куриная», «воронкообразная», «грудь сапожника» и др.
· Форма ног - нормальные, Х-образные, О-образные.
· Стопа - нормальная, уплощенная, полая.
· Осанка - нормальная, лордоз, кифоз, сколиоз.
2. Дополнительные:
· Толщина жировой складки в стандартных точках. Определение процента жировой массы.
· Форма живота (нормальный, впалый, выпуклый, отвислый).
· Оценка гармоничности развития по индексам или местным стандартам (или центильная оценка).
Рекомендуемый порядок определения физического развития включает последовательно следующие мероприятия: проведение измерений и взвешиваний по общепринятой методике; оценку конституциональных особенностей телосложения и полового созревания; определение возрастной группы; запись полученных измерений в центильных интервалах.
Непосредственная оценка физического развития подразумевает оценку каждого отдельного показателя, а также их совокупности, отмеченную динамику в сравнении с предыдущими измерениями и определение дальнейшей тактики наблюдений за ребенком.
В настоящее время оценку физического развития ребенка педиатр начинает прослеживать с детской поликлиники, определяя комплексную оценку состояния здоровья.
Начинают оценку физического развития с расспроса и осмотра. Собирают анамнез жизни, выясняют материальные и бытовые условия. Определяют, к какому «типу» относится ребенок в зависимости от возраста: к типу новорожденного (возраст до 28 дней); к типу грудного ребёнка (возраст до 1 года); к типу маленького ребёнка или период первого округления (возраст от 1 до 4 лет); к типу ребёнка первого ростового сдвига (возраст 5-7 лет); к типу ребёнка второго округления (8-10 лет); к типу ребёнка второго или основного ростового сдвига (11-14 лет); к типу ребёнка пубертатного периода (старше 14 лет).
Соматоскопия
Наружный осмотр дает возможность получить представление о пропорциях тела и связанных с ними конституциональных типах телосложения, об осанке и наличии её дефектов, о состоянии опорно-двигательного аппарата, степени развития мускулатуры и выраженности подкожного жира. При осмотре можно выявить признаки той или иной патологии (различные кожные высыпания, грыжевые выпячивания, дефекты развития и т.п.), препятствующие занятиям физкультурой и спортом.
Соматоскопия проводится в теплом, хорошо освещенном помещении, при этом оценивается особенности развития костной системы и мускулатуры, осанка, форма грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей, степень и характер жироотложения.
Соматоскопию принято начинать с описания осанки.
Осанкой называют привычную позу непринужденно стоящего, сидящего, идущего ребёнка, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения. Нормальная осанка характеризуется симметричным расположением частей тела относительно позвоночника, вертикальным положением головы, когда подбородок слегка приподнят, а линия, соединяющая нижний край орбиты и козелок уха, горизонтальна, линия надплечий горизонтальна, шейно-плечевые углы симметричны, грудная клетка не имеет западений или выпячиваний и симметрична, живот плоский, втянут по отношению к грудной клетке; пупок находится на передней срединной линии, лопатки прижаты к туловищу и расположены на одинаковом расстоянии от позвоночника, остистые отростки расположены по средней линии, физиологические изгибы позвоночника хорошо выражены (у девушек подчеркнуг лордоз, а у юношей - кифоз), треугольники талии симметричны, нижние конечности прямые, угол наклона таза находится в пределах 35 - 55 градусов, он меньше у мальчиков.
Необходимо помнить, что детям дошкольного возраста присущи характерные черты правильной осанки: голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен кпереди, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1-2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик. Величина шейного изгиба составляет 2,5-2,7 см, поясничного – 2,9-3,5 см (по Анисимову-Терентьеву).
В сохранении правильной осанки главную роль играет не сила мышц, а согласованность произвольного и непроизвольного тонического напряжения различных мышечных групп.
Гармоничность физического развития и здоровье связаны с правильной осанкой. Она является одним из свойств телесной красоты человека и в определенной степени выражает внешне его поведенческие черты (чувство достоинства, собранность и т.п.).
Различают 5 типов осанки: прямой; прогнутый; сутулый; наклонный; изогнутый (рис. 1).
Рис. 1. Типы осанки.
Нормальным считается прямой тип осанки. Остальные в той или иной степени относятся к аномалиям.
Правильное положение частей тела при нормальной осанке следующее:
- стопы на ширине ступни, параллельны;
- колени выпрямлены;
- живот подтянут;
- туловище вертикально, угол наклона таза - 45º;
- плечи отведены назад и опущены, лопатки приближены к позвоночнику;
- руки свободно опущены по средней линии туловища;
- голова прямо, лоб и подбородок располагаются на одной вертикальной линии.
Дефекты осанки могут быть в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Нарушения осанки в сагиттальной плоскости:
1. Дефекты осанки с увеличением физиологических изгибов позвоночника
· Сутулость - имеется увеличение грудного кифоза в верхних отделах при одновременном сглаживании поясничного лордоза.
· Круглая спина - дугообразно увеличенный грудной кифоз на всем протяжении, поясничный лордоз при этом несколько сглажен. Плечи опущены и приведены, лопатки крыловидно вьшячены, голова часто наклонена вперед. Для сохранения устойчивого положения ребенок стоит с согнутыми в коленных суставах ногами. Характерно западение грудной клетки и уплощение ягодиц. Мышцы туловища ослаблены, поэтому принятие правильной осанки возможно на короткое время.
· Кругло-вогнутая спина - все изгибы позвоночника увеличены. Голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает. Колени максимально и даже избыточно разогнуты. Мышцы задней поверхности бедер, ягодичные мышцы растянуты. Брюшной пресс несостоятелен, часто отмечается опущение внутренних органов.
Асимметрия пояса верхних конечностей нередко встречается у детей, занимающихся спортом (метание ядра, гребля, бокс и т. д.). Сочетание резко поданных вперед плеч с сильно развитой мускулатурой спины создает впечатление сутуловатости. Однако это ложная сутуловатость (в отличие от истинной, связанной с изменением кривизны позвоночного столба).
Особенно информативным является осмотр позвоночного столба. При этом определяется выраженность его физиологических изгибов, которых в норме четыре: шейный и поясничный лордозы (выпуклость вперед), грудной и крестцово-копчиковый кифозы (выпуклость назад). Эти изгибы имеют большое значение, выполняя рессорную функцию, т. е. уменьшая сотрясения при ходьбе, беге и прыжках. Глубина изгибов в норме не должна превышать 3—4 см и может быть измерена кифосколиозометром (рис. 2).
Рис. Измерение величины физиологических изгибов (А) и сколиоза (Б) кифосколиозометром
2. Дефекты осанки с уменьшением физиологических изгибов позвоночника
· Плоская спина - все изгибы позвоночника сглажены, наклон таза уменьшен. Скелетная мускулатура развита плохо. При плоской спине чаще развивается сколиоз. Эти дети требуют к себе повышенного внимания.
· Плоско-вогнутая спина - уменьшен грудной кифоз при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе. Грудная клетка узкая, мышцы живота дряблые.
Нарушения осанки во фронтальной плоскости не подразделяются на отдельные виды и часто называются асимметричной осанкой. Для них характерны нарушения среднего расположения линии остистых отростков позвоночника вправо или влево, но оно может быть исправлено волевым усилием, напряжением мускулатура. Кроме того, нарушается симметричное расположение тела и конечностей относительно позвоночного столба: голова наклонена вправо или влево, плечи на разных уровнях, асимметричны и треугольники талии.
Треугольник талии — это пространство, находящееся между локтевым суставом свободно свисающей руки и талией (рис. 3).
Рис. 3. Треугольники талии.
На стороне выпуклой дуги сколиоза треугольник талии сглажен, на стороне вогнутости — увеличен.
Среди аномальных форм спины различают крайние степени выраженности кифозов и лордозов, отстающие, или крыловидные лопатки, а также правосторонние и левосторонние искривления позвоночников - сколиозы. Различают три степени развития сколиоза: 1) сколиоз исчезает при активном выпрямлении; 2) сколиоз не исчезает при активном выпрямлении, но сглаживается при подтягивании на руках, деформации ребер нет; 3) фиксированный сколиоз с деформацией ребер в виде реберного горба. При сильном развитии сколиоза плечи всегда находятся на разном уровне (Рис. 4).
Рис. 4. Виды сколиозов: Л - правосторонний; Б - левосторонни; В - 5-образный
Функциональные нарушения осанки трудно отличить от ранних стадий развития сколиоза. Основное отличие - рентгенологическое: признаки бокового отклонения позвоночника, торсии позвонков, устанавливаются при рентгенографии в положении лежа.
Соматоскопическое исследование включат в себя также определение формы грудной клетки. По В.В. Бунаку различают три характерных типа формы грудной клетки: плоская, цилиндрическая, коническая и несколько переходных типов.
Плоская грудная клетка при рассмотрении сбоку обнаруживает прямолинейное, близкое к вертикальному, очертание или небольшой выступ на уровне нижнего конца грудины. Верхний и нижний отделы представляются одинаково развитыми, т.к. в целом грудная клетка низка, в боковой части нередко сужена; при рассмотрении спереди она представляется уплощенной, удлиненной, нижние ребра нередко сильно наклонны, эпигастральный угол сужен.
Циллиндрическая грудная клетка при рассмотрении сбоку обнаруживает довольно прямолинейное, вертикальное очертание передней стенки или небольшое выступание в области нижнего конца грудины. Она имеет одинаковое развитие в верхнем и нижнем отделе, но представляется высокой. Сбоку она не кажется узкой, а скорее широкой; при рассмотрении в поперечном сечении - не плоская, а равномерно округленная; её длина средняя. Нижние ребра такой грудной клетки имеют средний наклон, а эпигастральный угол среднюю величину.
Коническая грудная клетка при рассмотрении сбоку обнаруживает равномерно наклонный вверх контур передней стенки; нижний конец грудины и вместе с ним вся нижележащая часть выступают вперед по сравнению с её верхним отделом. При рассмотрении спереди она кажется нередко угловатой, в поперечном сечении короткой, длина небольшая; нижние ребра имеют малый наклон; эпигастральный угол, как правило, большой.
Главным основанием для различения данных типов служит форма грудной клетки в целом: если при рассмотрении сбоку верхний и нижний отделы грудной клетки равномерно выступают, очертание в общем прямолинейное, то грудная клетка будет плоской или цилиндрической, в зависимости от ее развития и формы поперечном сечении; если нижний отдел выступает – получается конический тип со свойственным ему наклоном передней стенки и прочими особенностями.
Врезультате заболеваний грудная клетка может приобрести патологическую форму: рахитическую (асимметричную или куриную), эмфизематозную (бочкообразную), воронкообразную и др.
После осмотра грудной клетки переходят к описанию формы живота. Различают три типа формы живота: 1 – впалый, 2 – прямой, 3 – выдающийся.
Первый тип (впалый) характеризуется тем, что брюшная стенка в целом или, по крайней мере, с боков обнаруживает некоторое западание по отношению к тазу и нижним ребрам. Её контур вертикального сечения, как правило, в двух участках вогнутый; в поперечном сечении обнаруживается очертание, близкое к прямолинейному: плоский втянутый живот или с выступом на иногда отвисающей средней части. Если отвисание велико, можно выделить как особую разновидность – отвисающий живот.
Второй тип (прямой) имеет прямолинейный контур вертикального сечения брюшной стенки; в поперечном сечении контур всегда округлый, а иногда прямолинейный (плоский прямой живот характеризует физически крепких людей).
Третий тип – выдающийся живот, имеет выпуклое очертание в вертикальном сечении и круглое в поперечном. При этом нужно иметь в виду, что не следует принимать во внимание жировые скопления или местные западания при исхудании. Путем ощупывания необходимо найти участки, в которых жировой слой распределен равномерно.
Всякую форму, не имеющую выраженного западания или выступания брюшной стенки, необходимо отнести ко второму типу.
При описании формы ног необходимо оценить их ось. Под осью ноги понимается направление осей бедра и голени по отношению друг к другу и к плоскости таза. Оценка этого признака производится по величине угла между осями бедра и голени при строго определенной позе испытуемого (положение выпрямленное, пятки соприкасаются, носки разведены на 10-15 см). Различают три типа положения осей ног: 1 – прямое положение, 2 – варусный (тип О), 3 – вальгусный тип (тип Х) (Рис. 5).
Рис. 5. Форма ног: А - нормальная; Б- Х-образная; В - О-образная
Прямые ноги. При вышеуказанной позе у такого субъекта соприкасаются не только пятки и колени, но, как правило, и голени (за счет развития икроножной мускулатуры). Угол между осями бедра и голени отсутствует. В случае слаборазвитой икроножной мускулатуры здесь может наблюдаться щель, но колени при этом соприкасаются.
О-образная форма ног (варусный тип). При указанной выше позе колени и голени субъекта не соприкасаются, между ними есть щель (просвет). Ось кости голени образует с осью бедра некоторый угол, обращенный вершиной наружу.
Х-образная форма ног (вальгусный тип). Тип расположения oceй бедра и голени, противоположный первому: угол между осями бедра и голени обращен вершиной вовнутрь. При вышеуказанной позе колени субъекта заходят друг за друга, поэтому следует просить испытуемого занять удобную для него позу, при которой колени лишь соприкасаются. Тогда между медиальными краями стоп образуется заметное расстояние. Чем больше это расстояние при соприкосновении колен, тем, следовательно, сильнее выражен угол между осями бедра и голени.
Стопы. Для диагностики производят осмотр стоп – визуально оценивая степень выраженности продольного и поперечного сводов стопы. Исследуемому (он должен быть босиком) предлагают поставить стопы параллельно. Если внутренние части стоп не касаются пола, это свидетельствует о наличии свода стоп. Далее ребенка ставят на стул коленями со свободно свисающими стопами. Мысленно проводят линию от середины пятки до середины основания большого пальца (первая линия) и линию от середины пятки до второго межпальцевого промежутка (вторая линия). Затем оценивают положение изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию – стопа нормальная, если не доходит до первой линии – явное продольное плоскостопие, при промежуточном положении – уплощение стопы. При поперечном плоскостопии стопа выглядит распластанной с увеличенным поперечным размером, пальцы расходятся веерообразно, утолщение кожи подошвы на пальцах и на пятке.
А для более точного подтверждения диагноза существует методика плантографии – изучение отпечатков стоп. На отпечатке стопы проводится линия, касательная к внутреннему краю отпечатка и линия от середины пятки ко II пальцу; последнюю пересекают перпендикулярной линией пополам и определяют отношение в сантиметрах опорной (затемненной части) к незатемненной (в отрезке между внутренним краем отпечатка и касательной линией).
Необходимо также констатировать вальгусное или варусное положение стопы. Вальгусное положение характеризуется пронацией стопы с поднятием ее наружного края. Угол между серединной линией голени и вертикальной осью пятки во фронтальной плоскости открыт кнаружи. Варусное положение характеризуется супинацией стопы или поворотом подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы. Угол между серединной линией голени и вертикальной осью пятки во фронтальной плоскости открыт кнутри.
При оценке формы стопы определяют индекс Чижина (ИЧ), который рассчитывают по формуле: ИЧ = же / ед (Рис. 6).
Рис. 6. Определение индекса Чижина.
Стопы нормальные - индекс Чижина менее 1,0 , уплощенные –1,0-2,0 , плоские – более 2,0).
Стопа ребенка не является уменьшенной копией стопы взрослого человека, а имеет свои анатомические и функциональные особенности.
Костный аппарат стопы в первые годы жизни ребенка имеет во многом ещё хрящевую структуру, связки более эластичны и растяжимы, мышцы недостаточно сильны и выносливы. У детей величина отношения общего веса к размеру стопы значительно больше, чем у взрослых. Поэтому на всю опорную поверхность, особенно на область свода, падают более значительные нагрузки.
По сравнению с правильными, изящными стопами взрослого, стопы ребенка выглядят тяжелыми и неуклюжими, и кажутся плоскими. Но зачастую это впечатление обманчиво. У детей до 3 лет, выемку свода стопы заполняет мягкая жировая подушечка, которая маскирует (скрывает) правильную костную основу стопы ребенка. Подтвердить это можно простым способом. Стоящему на полу ребенку попытаться вложить палец под внутренний край стопы. Свободно входящий палец убедит в том, что костная конструкция стопы отделена от поверхности пола подкожно-жировым слоем. У ребенка до трех лет плоская стопа, без признаков отклонения пятки кнаружи или переднего отдела стопы вовнутрь – не болезнь, а физиологическое явление.
Плоскостопие часто сопровождается болевыми ощущениями во время длительной ходьбы или спортивных упражнений, в которых большая нагрузка падает на нижние конечности. Боли стопы могут временно появиться после тренировок на жестком грунте вследствие перегрузки мышц свода стопы при беге, прыжках, упражнениях с отягощением и пр. В этих случаях рекомендуется на некоторое время (до исчезновения болей) снижение нагрузок или полный отдых, а также вкладывание в обувь специальных прокладок (супинаторов), поддерживающих свод стопы.
Описательная оценка степени жироотложения основывается на признаках: “сглаженность рельефа скелета” и “сглаженность общих контуров тела”. При оценке степени жироотложения следует обращать внимание на развитие подкожной жировой клетчатки на поверхности всего тела, конечностях и на лице. В случае невозможности измерения жировых складок визуальная оценка является безусловным ориентиром характеристики степени подкожного жироотложения. Степень выраженности данного признака оценивается по трехбалльной системе с переходными баллами.
Один балл – наблюдаемый имеет слабое жироотложение. Рельеф костей плечевого пояса, особенно ключиц и лопаток, выступает ясно. Хорошо виден рельеф сочленения суставов - запястья, колена, ступни. У особенно худых видны ребра. Для мужчин со слабым жироотложением и хорошо развитой мускулатуре виден рельеф последней. Баллом 2 отмечают среднее жироотложение. При среднем жироотложении мышечный и костный рельеф сглажен, хотя и угадывается. Ключица скрыта жировым слоем лишь частично. Три балла – сильное жироотложение. При сильном жироотложении наблюдается специфичная сглаженность не только всего костного рельефа (главным образом суставов), но и контура тела в целом. Мускульный рельеф не просматривается даже при хорошо развитой мускулатуре, характерна общая округлость контуров тела. В практике часто встречается степень жироотложения, оцениваемая промежуточными баллами: 1-2, 2-3. От сильной степени жироотложения (балл 3) следует отличать обильное жироотложение, которое представляет уже патологию. При обильном жироотложении характерны значительные скопления жировой клетчатки в верхней части живота, на бедрах, шее. Толщина жировых складок в этом случае может превышать 40-50 мм. Как отдельный самостоятельный признак желательно выделить характер распределения подкожной жировой клетчатки на поверхности тела. Следует помнить о половых отличиях степени жироотложения. Так, степень, оцененная баллом 2 или 3, у мужчин и женщин будет несколько различаться: у женщин во всех случаях более выражена сглаженность контуров тела, толще и слой подкожного жира.
Степень развития мускулатуры оценивается по внешнему виду, рельефу, её объему, тонусу. При оценке развития мускулатуры следует обращать внимание на тело, конечности и, обязательно, на бицепс плеча, при условии его напряжения, рука согнута в локте. Балл 1 - слабое развитие, малый объем мышц, слабый тонус. Грудной мускул у мужчин почти не выделяется на передней стенке туловища. Балл 2 - среднее развитие мускулатуры. Бицепс имеет типичную форму. Тонус мышц хороший. Балл 3 - сильное развитие мускулатуры. Хорошо выделяется рельеф мышц, заметен при общем осмотре. У мужчин хорошо выделяется большая грудная мышца, бицепс при сокращении достигает большого объема и тонуса. На практике часто встречается степень развития мускулатуры, оцениваемая переходными баллами 1-2 и 2-3. Следует отличать сильное развитие мускулатуры (балл 3) от гипертрофированной мускулатура спортсменов (например – у культуристов). Как отдельный признак следует отличать степень пропорциональности развития мускулатуры. Мускулатура может быть развитой пропорционально, не вполне пропорционально и редко – не пропорционально (диспропорционально).
Визуально оценивают рост ребёнка – средний, выше среднего, ниже среднего. Определяют пропорции тела: соотношение высоты головы к росту (высота головы - это расстояние между верхней теменной точкой и наиболее выступающей частью подбородка). У новорожденных голова составляет 1/4 общей длинны тела; у 2-х летнего ребёнка – 1/5; у 6-ти летнего – 1/6; у 12-ти летнего – 1/7; у 15-ти летнего – 1/8 (рис. 7).
Рис. 7. Пропорции тела у детей в зависимости от возраста.
Определение типа телосложения
Одним из показателей физического развития ребенка является изменение его телосложения, которое зависит от различных факторов. Прежде всего, таким фактором является возраст ребенка, затем, на определенном этапе начинают сказываться полоспецифические особенности. Наконец, на телосложении могут отразиться и возникающие вследствие болезни изменения скелета или подкожно-жирового слоя и мышц. Для детей школьного возраста факторами, формирующими телосложение и осанку, являются режим двигательной активности и занятия спортом.
В течение детства выделяют несколько возрастоспецифических типов телосложения:
· Тип новорожденного ребенка – возраст от рождения до 28 дней;
Для пропорций тела новорожденного ребёнка характерна большая голова, длинное туловище, короткие конечности.
· Тип грудного ребенка – характерен для детей до года.
Характеризуется относительно большой головой и туловищем при коротких конечностях. Средняя точка тела приходится на область пупка или несколько выше. Рука, вытянутая вдоль туловища достает только до середины паховой складки. Шея короткая и скрыта за нижней частью лица.
Окружности плеча и предплечья, бедра и голени соответственно очень близки по размерам между собой. На бедрах 2-3 глубокие поперечные складки. Стопы и кисти пухлые и выпуклые. Живот относительно большой, выступающий вперед;
· Тип маленького ребенка или период первого округления – характерен для детей в возрасте от 1 года до 4 лет.
Сохраняется относительное преобладание высоты головы и длины туловища над конечностями, но индексы показывают начавшееся вытягивание длины ног. Конечности сохраняют свою цилиндрическую форму, однако их дистальные отделы отчетливо уменьшаются относительно проксимальных. Вытянутая вдоль туловища рука уже достигает верхней трети или середины бедра. В связи с малой длиной конечностей, в том числе верхних, филиппинский тест отрицателен; определяется равномерное распределение подкожно-жирового слоя.
Граница груди и живота не отчетлива, но выступание живота уже мало заметно. Отчетливо контурируется поперечная брюшная линия. Рельеф лица не глубокий, черты округлые, нос мало выступает за выпуклостью щек.
· Тип ребенка первого ростового сдвига – характерен для детей в возрасте от 5 до 7 лет.
В этот период происходит отчетливое уменьшение жировой прослойки. Округлость конечностей уменьшается, хорошо видна разница диаметров бедра и голени, плеча и предплечья, начинает просматриваться рельеф мышц. Удлиняются конечности, в том числе верхние, в связи, с чем филиппинский тест становится положительным. Исчезает поперечная брюшная складка. Существенно углубляется рельеф лица, возникают вполне определенные индивидуальные черты его строения, увеличивается размет нижней челюсти.
· Тип ребенка второго округления – характерен для детей в возрасте от 8 до 10 лет.
Данный период совпадает с некоторым торможением нарастания длины тела после первого вытягивания, нарастает масса тела. В этот период снова происходит некоторое округление тела, но в отличие от периода первой полноты, отчетливо начинают проступать черты половой специфичности внешнего облика и телосложения. У девочек в этом возрасте начинается расширение таза, формируется свойственное полу распределение подкожно-жирового слоя. У мальчиков нарастает масса мышц, становится отчетливым их рельеф на плече и голени. У девочек отмечается формирование талии, средняя точка находится на симфизе.
· Тип ребенка второго ростового сдвига – характерен для детей в возрасте от 11 до 14 лет. В этот период отмечается очень резкое изменение пропорций тела, связанное с интенсивным ростом рук и ног. На какой-то период времени подросток становится длинноруким и долговязым. Весовые прибавки некоторое время отстают, и поэтому истончается подкожный жировой слой. Средняя точка тела может существенно опускаться ниже симфиза до тех пор, пока не начнется фаза вытягивания туловища. Во время второго вытягивания усиливаются признаки полового диморфизма. У девочек интенсивно увеличиваются размеры таза и межтрохантериальное расстояние. У мальчиков происходит дальнейшее увеличение ширины плеч и усиление мышечного рельефа. Параллельно с этим начало полового созревания вносит во внешний облик и элементы вторичных половых признаков.
· Тип ребёнка пубертатного периода (старше 14 лет). В пубертатном периоде рост тела происходит главным образом за счёт роста туловища, вследствие чего исчезает долговязость, средняя точка тела перемещается на симфиз.
Крайне важно, чтобы в этом периоде дети получали сбалансированный комплекс витаминов и минералов, разработанный с учетом высоких потребностей организма подростков для достижения адекватной микронутриентной обеспеченности.
По окончании осмотра врач делает заключение о физическом развитии соматоскопическим методом. Например: развитие среднее (или выше среднего, или ниже среднего), гармоничное (если нет деформации скелета, нет ожирения или резко пониженного питания), биологически зрелый (если ребёнок соответствует по росту, пропорциям тела, по количеству зубов типу ребенка своего возраста).
Конституция - это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств и определяющих его дееспособность и реактивность.
В повседневной медицинской практике нашей страны наиболее широко применяется схема конституциональных типов по М. В. Черноруцкому. Выделяются три основных типа: 1) нормостенический тип, характеризующийся пропорциональными размерами тела и гармоничным развитием костно-мышечной системы: 2) астенический тип, который отличается стройным телом, слабым развитием мышечной системы, преобладанием продольных размеров тела и размеров грудной клетки над размерами живота, а длины конечностей над длиной туловища; 3) гиперстенический тип, отличающийся хорошей упитанностью, длинным туловищем и короткими конечностями, относительным преобладанием поперечных размеров тела и размеров живота над размерами грудной клетки.
Типы конституции по В.Г. Штефко и А. Д. Островскому подразделяются на астеоидный, торакальный, мышечный и дигестивный. Определенная часть детей не может быть уложена в эти типы и тогда говорят о неопределенном типе конституции.
Астеноидный тип характеризуется тонким, нежным костяком, пониженным развитием мышечной и жировой ткани, острым эпигастральным углом, впалым или прямым животом, уплощенной формой грудной клетки и сутулой спиной.
Для торакального типа характерны: слаборазвитый костяк при нормальном жироотложении и нормально развитой мускулатуре. Форма спины прямая, живот прямой, эпигастральный угол прямой, форма ног нормальная.
Мышечный тип отличается высоким уровнем развития мышечной ткани и костяка при нормальном или умеренно выраженном жироотложении, прямая спина и прямой эпигастральный угол.
Дигестивный тип отличается уплощенной спиной, конической грудной клеткой, тупым эпигастральным углом, выпуклым животом, Х-образными ногами и повышенным уровнем развития, как костяка, так и мышечной и жировой ткани.
Тип конституции лучше определять в период относительной стабилизации роста. При интенсивном вытягивании в период второго ростового сдвига тип конституции может стать неопределенным или смениться на другой, пограничный.
Антропометрия
Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений особенностей человеческого тела. Она включает определение длинников, окружностей и массы тела.
Антропометрические измерения дополняют и уточняют данные соматоскопии, дают возможность точнее определить уровень физического развития обследуемого. Повторные антропометрические измерения позволяют следить за динамикой физического развития и учитывать его изменения в процессе систематических занятий физической культурой и спортом.
Методика антропометрических исследований детей является достаточно унифицированной и предусматривает измерения тела стандартными измерительными инструментами.
Измерение длины тела у детей первого года жизни производят с помощью специального ростомера длинной 80 см и шириной 40 см. На его боковой стороне нанесена сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка.
Ребенка укладывают на ростомер на спину так, чтобы его голова плотно прилегала к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором наружный край глазницы и козелок уха находятся в одной вертикальной плоскости. Легким надавливанием на колени распрямляют ноги и плотно подводят под пятки подвижную планку ростомера. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.
Измерение длины тела ребенка старше 3-х лет производят с помощью ростомера и откидным табуретом или подвижного антропометра. На вертикальной стойке ростометра нанесены две шкалы: одна (справа) – для измерения длины тела стоя, другая (слева) – длины корпуса (длины тела сидя). Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно спущены, колени изогнуты, стопы плотно сдвинуты. При правильной установке ребенка пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны касаться вертикальной стойке ростомера. Голову устанавливают в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку подводят к голове без надавливания.
Измерение длины тела детей от 1 года до 3-х лет производят тем же ростомером, по тем же правилам, только ребенка устанавливают не на нижнюю площадку, а на откидную скамейку и отчет длины тела ведут по шкале слева.
Измерение высоты анатомических точек
Наиболее широко в своей практической деятельности при определении физического развития врачи пользуются следующими точками (рис. 7):
1. Верхушечная точка – наиболее высокая точка при стандартном положении головы. Исследователь стоит справа от измеряемого, держит антропометр в правой руке и устанавливает его строго вертикально в срединной вертикальной плоскости; линейку направляет на верхушечную точку и фиксирует ее левой рукой (линейка должна плотно касаться темени). При высокой прическе волосы следует предварительно расправить.
2. Верхнегрудинная точка – соответствует середине края яремной вырезки рукоятки грудины. Исследователь стоит справа от измеряемого. Подвижную муфту антропометра необходимо опустить вдоль штанги, выдвинуть нижнюю линейку на 15-20 см, нащупать рукой точку и приложить к ней свободный конец опущенной линейки.
3. Акромиальная (плечевая) точка – наружная точка акромиального отростка лопатки. При отыскании точки необходимо вначале прощупать ость лопатки и, поднимаясь по ней вверх, определить положение плечевой точки. Для проверки правильности нахождения необходимо движением руки в плечевом суставе проверить устойчивость точки: если она подвижна, значит, произошла ошибка в ее определении. При измерении высоты плечевой точки над полом исследователь стоит лицом к измеряемому, антропометр, как всегда, держит в вертикальном положении и устанавливает в сагитальной плоскости, проходящей через измеряемую точку.
4. Лучевая точка – соответствует верхнему краю головки лучевой кости. Последняя определяется прощупыванием на дне лучевой ямки под наружным надмыщелком плечевой кости. Исследователь стоит на колене сбоку от испытуемого, лицом к измеряемой точке.
5. Шиловидная точка – нижняя точка шиловидного отростка лучевой кости.
6. Пальцевая точка – соответствует нижней точке дистальной (крайней) фаланги третьего пальца кисти. Измеряется при остриженных ногтях, без давления на мягкие ткани.
7. Подвздошно-остистая точка – наиболее выдающая точка, соответствующая верхней передней подвздошной ости на тазовой кости.
8. Лобковая точка – соответствует верхнему краю лобкового симфиза. Она лежит примерно на границе волосистой части. Определяется эта точка прощупыванием верхнего края лонного сочленения через переднюю брюшную стенку по средней линии. Это легко сделать, если попросить испытуемого втянуть живот после предварительного выдоха.
9. Верхнеберцовая внутренняя точка – соответствует середине внутреннего мыщелка большеберцовой кости. Определяется прощупыванием суставной щели коленного сустава с внутренней стороны (это легко сделать, если попросить испытуемого, не сходя с места, слегка присесть и вновь восстановить прежнюю позу) и фиксацией верхней точки середины внутреннего мыщелка большеберцовой кости.
10. Нижнеберцовая точка – самая нижняя точка внутренней лодыжки на большеберцовой кости. Измерение рекомендуется проводить скользящим циркулем с привернутой муфтой. Если же приходится пользоваться антропометром, надо подвести линейку антропометра к нижнеберцовой точке снизу и зафиксировать ее значение (высоты над полом). В этом случае измеряемый помогает удерживать антропометр в вертикальном положении.
Рис. 7. Расположение основных антропометрических точек:
1 - верхушечная; 2 - волосяная: 3 - лобная; 4 - верхненосовая; 5 - нижненосовая; 6 - подбородочная; 7 - шейная; 8 - надгрудинная; 9 - плечевая; 10 - среднегрудинная; 11 - нижнегрудинная; 12 - лучевая; 13 - пупочная; 14 - подвздошно-гребешковая; 15 - подвздошно-остистая; 16 - лобковая; 17 - вертельная; 18 - шиловидная; 19 - фаланговая, 20 - пальцевая; 21 - верхнеберцовая; 22 - нижнеберцовая; 23 - конечная; 24 - пяточная.
Измерение роста проводят с помощью ростомера (рис. 8). Одномоментно с длиной тела можно измерить высоту головы, высоту верхней части лица (верхнее лицо), длину ноги, определить положение средней точки тела, отношение верхнего и нижнего сегментов тела.
Высоту головы определяют измерением расстояния между подвижной планкой, приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростомера от наиболее выдающейся части подбородка.
Верхнюю часть лица определяют изменением расстояния между подвижной планкой приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростомера от нижненосовой точки (преддверия носа). Положение головы при измерении высоты головы и верхнего лица должно быть таким же, как и при измерении длины тела.
Рис. 8. Ростомер. В комплект входит ростомер до 220 см, благодаря этому измерение веса и роста проводится одновременно.
Для определения длины ноги сантиметровой лентой измеряют расстояние от большого вертела бедра до основания стопы. При трудностях пальпаторного определения вертельной точки ребенку перед измерением несколько раз сгибают ногу в тазобедренном суставе.
Для определения средней точки тела ребенка его длину делят пополам, полученный результат проецируют на срединную линию тела.
Нижний сегмент измеряют от верхнего края симфиза (лобковая точка) до основания стопы по средней линии тела.
Верхний сегмент определяют как разность между длиной тела и нижним сегментом.
Определение массы тела до трехлетнего возраста производят на чашечных весах с максимальной нагрузкой до 25 кг (точность измерения – 10 г), которые состоят из лотка и коромысла с двумя шкалами деления: нижняя – в килограммах, верхняя – в граммах. Перед началом взвешивания весы уравновешивают. Затем, при закрытом коромысле, на весы и ранне взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки – на узкой. При взвешивании нижняя гиря должна помещаться только в имеющиеся на шкале вырезки (насечки). После определения массы тела коромысло закрывают, ребенка снимают с весов и после этого считывают результат (из показаний весов необходимо вычесть вес пеленки).
В последнее время широко используют электронные весы, которые значительно упрощают взвешивание.
Измерение массы тела детей старше 3-х лет поводят утром, натощак, желательно после мочеиспускания и дефекации.
Механические весы оснащены направляющими роликами для перемещения (рис. 9, 10).
Рис. 9. Механические детские весы с передвижным и выгнутым лотком
Рис. 10. Рейка-ростомер для детских весов
Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами исследующего.
Для измерения окружностей головы сантиметровую ленту накладывают сзади на затылочные бугры, а спереди – по надбровным дугам (рис. 11).
Рис. 11. Измерение окружности головы.
При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине. Окружность груди измеряют трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха. У девочек пубертатного возраста с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном увеличении его - в области максимального выпячивания.
Окружность плеча определяют дважды: при напряженных мышцах и при расслабленной мускулатуре руки. Вначале руку ребенка в супинированном (развернутом ладонью кверху) положении сгибают до горизонтального уровня предплечья и накладывают сантиметровую ленту в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы. Затем ребенка просят сжать кулак и с максимальной силой согнуть руку в локтевом суставе - производят первое измерение, после этого, не снимая ленты, делают второе измерение - при свободно опущенной руке.
Окружность бедра у маленьких детей измеряют в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги, под ягодичной складкой, перпендикулярно длиннику бедренной кости. Ребенок старшего возраста при этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч.
Окружность глени измеряют также в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.
Измерения кожно-жировых складок проводятся с помощью калипера (рис. 12).
Рис. 12. Персональный полуавтоматический калипер (момент измерений).
Исследователь захватывает двумя пальцами левой руки участок кожи с подкожной жировой клетчаткой на конечностях и на туловище. Не вызывая болезненных ощущений у исследуемого, слегка ее оттягивает и накладывает на образовавшуюся складку ножки калипера, фиксируя толщину складки. Складка должна быть по толщине равномерной. Измеряемая складка должна быть ориентирована на теле определенным образом: либо по ходу волокон мышц, либо по оси сегмента тела. По направлению к оси сегмента или оси тела в целом различают складки продольные (вертикальные), поперечные (горизонтальные) и косые. Толщина жировой складки измеряется вместе с кожей, и в карту записывается полученный размер с точностью до 1 мм. Калипер-циркуль автоматически поддерживает постоянное давление на поверхность складок. Принято проводить следующие замеры:
1. Под лопаткой – складка измеряется под нижними углами лопаток в косом направлении (сверху вниз, изнутри кнаружи).
2. На задней поверхности плеча – складка измеряется при опущении руке в верхней трети плеча в области трехглавой мышцы, ближе к ее внутреннему краю. Складка берется на обеих руках симметрично.
3. На груди – складка измеряется над грудной мышцей на уровне 4 ребра в месте прикрепления рёбер к грудине.
4. На животе – складка измеряется на уровне пупка справа и слева от него на расстоянии 5 см. Берется она обычно вертикально, но можно брать и горизонтально.
5. На бедре – складка измеряется в положении сидя на стуле, ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом. Складка измеряется в верхней части бедра на медиальной поверхности, параллельно ходу паховой складки, несколько ниже ее.
6. У маленьких детей – на щеках.
При уменьшении суммы толщины складок ниже 25-го центиля говорят о вероятном снижении питания, ниже 10-го центиля — о его выраженной недостаточности.
При увеличении суммы толщины складок выше 75-го центиля говорят о вероятном избытке питания, выше 90-го центиля — о его выраженном избытке (ожирение).