 |
|
Фибринолитическая терапия
Фибринолитические препараты широко используются при инфаркте миокарда: на протяжении многих лет применяли стрептокиназу и уро-киназу. Однако эти препараты малоэффективны при лечении эмболии легочной артерии и массивного тромбоза глубоких вен бедра. Существенным ограничением применения фибринолитичес-ких препаратов являются геморрагические осложнения, особенно церебральные геморрагии. Природа геморрагических осложнений связана не столько с лизисом фибриновой пробки, сколько с появлением большого количества продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые способны повреждать сосудистую стенку, особенно эндотелий, влиять на функции тромбоцитов. Поэтому природа геморрагии при использовании фибринолитических препаратов комплексная. Существенное улучшение результатов фибринолитической терапии достигнуто при внедрении тканевого активатора плазминогена (t-PA), особенно при введении его через катетер при инфаркте миокарда.
В настоящее время в качестве препаратов применяются:
• Стрептокиназа - бактериальный белок, про
дукт жизнедеятельности (3-гемолитического
стрептококка (стрептодеказа).
• t-PA - специфический активатор плазмино
гена, нарабатываемый рекомбинантной тех
нологией (альтеплаза) или генной инженери
ей как дериват t-PA с увеличенным временем
полувыведения из системы циркуляции (ре-теплаза, ланотеплаза) или как другой дериват t-PA с устойчивостью к ингибированию PAI-1 (тенектеплаза).
• Урокиназа - рекомбинантный препарат u-РА или проурокиназы (саруплаза). Фибринолитическую терапию часто сочетают с гепаринотерапией. В результате достигается эффект системного или локального гиперфиб-ринолиза, что может оказать благоприятный эффект по лизису фибринового тромба и реканали-зации окклюзированных сосудов.
Частично деградированный фибриноген способствует снижению вязкости крови и уменыне-
Рис. 143. Гиперфибринолизсопровождается образованием избыточного количества продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые способны вступать во взаимодействие с фибрин-мономерами, нарушая полимеризацию фибрина. При этом образуются растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) и проявляется гипокоагулянтный эффект ПДФ
Таблица 64
|
Влияние тромболитической терапии на показатели коагулограммы
Патология гемостаза
нию адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, ПДФ оказывают потенциально антикоагу-лянтное действие, так как, вступая во взаимодействие с фибрин-мономерами, вызывают образование растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) и нарушение полимеризации фибрина (рис. 143).
Побочным эффектом тромболитической терапии могут быть кровотечения. Однако современные схемы применения тромболитических препаратов и модернизация самих препаратов значительно снизили частоту таких осложнений. Влияние тромболитической терапии на некоторые лабораторные показатели представлены в табл. 64.
Вторичные комплексные нарушения гемостаза
ДВС-синдром
Крайним проявлением активации системы гемостаза с включением всех его звеньев является развитие диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (ДВС). Комплекс в первую очередь клинических, а затем функциональных и лабораторных показателей, возникающих при ДВС, обозначают как ДВС-синдром. Диагноз ДВС-син-дром ставится клиницистами. Лабораторные исследования предоставляют клиницисту объективные данные о состоянии системы гемостаза. В первом приближении можно сказать следующее: если система гемостаза и организм в целом способны скомпенсировать действие инициаторов свертывания, то имеет место гиперкоагуляция и ограниченное тромбообразование (рис. 1). Если развивается декомпенсация, то это состояние можно трактовать как ДВС-синдром (рис. 144).
Под ДВС понимают процесс усиленной внут-рисосудистой коагуляции, при которой:
• в крови присутствует значительное количе
ство тромбина, вызывающего системную ак
тивацию и последующее потребление «фак
торов-субстратов» (фибриногена, протром
бина, факторов V и VIII и др.), антикоагулян
тов и тромбоцитов;
• имеется частичная обструкция наиболее мел
ких сосудов с ишемическими нарушениями в
органах;
• обнаруживается реактивный фибринолиз.