Главная | Обратная связь

Клинический пример 18

Мальчик 2 мес. Поступил с жалобами на дли­тельные кровотечения из травм кожи. В анамне­зе: у матери токсикоз в течение всей беременнос­ти, ребенок родился на 4 недели раньше срока. После рождения поставлен диагноз: внутриутроб­ное инфицирование плода. Однако из роддома родители с ребенком ушли домой. В течение пер-

вых 2 месяцев отмечалось небольшое отставание в весе. За 2 недели до поступления перенес ОРЗ. Получал дома лечение препаратами Називин, Амброгексал, Сумамед. После выздоровления был взят анализ капиллярной крови из пальца. Кровотечение из места прокола продолжалось более 2 суток. Геморрагических проявлений у родственников не было.

Патология гемостаза

Таблица 69

Дифференциальная диагностика геморрагических состояний у новорожденных и грудных детей на основании данных лабораторного скрининга

 

 

При поступлении: состояние средней тяжес­ти, на коже единичные геморрагические элемен­ты - экхимозы и петехии. Из места прокола кожи незначительное кровотечение.

В этом случае необходимо проводить диф­ференциальный диагноз между тромбоцитопе-нией, врожденным нарушением функции тром­боцитов, геморрагической болезнью новорож­денных, некоторыми врожденными коагулопа-тиями. Провести подробное коагулологическое исследование в момент поступления было невоз­можно, выполнили коагулологический скри­нинг.

Результаты скрининга: время кровотечения значительно удлинено (не определяется), количе­ство тромбоцитов 220 х 10⁹/л, АЧТВ 80 с (норма

до 43 с), протромбиновое время более 60 с (нор­ма 10-14 с), фибриноген 1,8 г/л.

Учитывая результаты скрининга, необходимо проводить дифференциальный диагноз между гемор­рагической болезнью новорожденных, изолирован­ным дефицитом факторов X или II, врожденным заболеванием печени с нарушением синтеза белков.

Для уточнения диагноза было проведено иссле­дование активности факторов VIII -120%, IX -15%, V - 80%, VII - 6%, X - 8%, II - 25%. Эти результаты позволили подтвердить диагноз: геморрагическая болезнь новорожденных. Проведено лечение концен­тратом протромбинового комплекса, витамином К. Кровотечение было остановлено. Подробное коагу­лологическое исследование, проведенное через 3 дня, показало нормальные результаты всех тестов.

 

ДВС-синдром

ДВС в период новорожденности возникает относительно часто, поскольку содержание инги­биторов свертывания крови (протеинов С и S) ниже, чем в более старшем возрасте. Лаборатор­ные маркеры активации свертывания крови повы­шаются так же, как и в более старшем возрасте.

Тромбоцитопении

Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпу­ра у детей первого полугодия жизни является след-

ствием чресплацентарного проникновения антител к тромбоцитам из материнской крови. Это состоя­ние, как правило, не вызывает тяжелых геморраги­ческих проявлений и редко нуждается в коррекции. Тромбоцитопения проходит до 6-месячного возра­ста. Диагностика аналогична описанной в разделе, посвященном тромбоцитопениям.

Тромбозы у новорожденных детей

Распространенность в первом полугодии жиз­ни тромботических эпизодов оценивается как 5,1:100 000 новорожденных, а после 6 месяцев сред-

 

Патология гемостаза

няя частота встречаемости тромботических эпизо­дов у детей колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 в год. Литературные данные не позволяют сделать одно­значных выводов о соотношении артериальных и венозных тромбозов у детей, однако последние встречаются примерно в 2 раза чаще. Причина от­носительно большей частоты тромбозов у детей первых месяцев жизни кроется, по-видимому, в низ­ком соотношении активности протеинов С и S к ак­тивности факторов V и VIII.Однако тромбозы у детей почти всегда связаны с комплексным нару­шением гемостаза. Исключение составляют случаи генетически обусловленного значительного сниже­ния активности естественных ингибиторов сверты­вания крови - протеинов С, S, антитромбина III.

Наиболее значимые факторы патологическо­го тромбообразования у детей первого полугодия жизни

Наследственные факторы риска тромбообра­зования у детей:

• Дефицит антитромбина III.

• Дефицит протеина С.

 

• Дефицит протеина S.
Приобретенные факторы риска:

• Катетеризация вен, особенно длительное на­
хождение катетера в вене.

• Повышение вязкости крови (полицитемия,
потеря жидкости).

• Инфекции.

• Врожденные пороки развития сердца и сосу­
дов.

• Заболевания печени.

Диагностика и контроль терапии тромботи­ческих состояний у детей аналогичны таковым у взрослых с учетом возрастных норм активности компонентов гемостаза, возможностей лаборато­рии и состояния пациента. Наибольшая труд­ность заключается в ограниченном количестве материала для анализа, так как у новорожденных и недоношенных детей нельзя забрать много кро­ви. Поэтому врач должен выбирать наиболее ин­формативные тесты, исходя из клинической си­туации.

 

Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1

Тесты коагуляционного скрининга, активность факторов свертывания крови у плодов различного срока гестации, здоровых доношенных новорожденных и взрослых

 

Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследован­ных; п - число обследованных; * - р < 0.05, ! - р < 0.01 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).

Таблица 2

Уровень ингибиторов свертывания крови у плодов, доношенных новорожденных и взрослых

Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследован­ных; п - число обследованных; * - р < 0.05 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).

Приложение

 

 

Таблица 3

Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых недоношенных детей, родившихся на 30~36-й неделях гестации в течение первых 6 месяцев жизни

 

Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на милли­литр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 96 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988; 72: 1651-1657).

 

Приложение

Таблица 4

Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых доношенных

новорожденных в первые 6 месяцев жизни

Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на милли­литр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 77 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987; 70: 165-172).

Приложение

Таблица 5

Референтные интервалы результатов исследования ингибиторов коагуляции у детей

в течение первых 6 месяцев жизни

Активность всех факторов выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех по­казателей у детей исследовалось от 40 до 75 образцов плазмы; * - уровни, достоверно не отличающиеся от таковых у взрослых; ! - уровни, отличные от тех же показателей у доношенных детей (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).

 

Приложение

Таблица 6

Референтные уровни результатов исследования компонентов фибринолитической системы

у детей первых 6 месяцев жизни

Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитичес-ким агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Актив­ность ос₂-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл), при значении актив­ности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора актива­тора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плаз­миногена (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. AmJPediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).

Приложение

Таблица 7

Референтные уровни результатов коагулологических тестов детей от 1 до 16 лет

по сравнению с взрослыми

Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследован­ных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 50 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).

Таблица 8

Референтные уровни результатов исследования ингибиторов свертывания детей от 1 до 16 лет

по сравнению с взрослыми

Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл, кроме протеина S, активность которого в среднем составляет 0.4 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показате­ли, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 30 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).

 

Приложение

Таблица 9

Референтные уровни результатов исследования фибринолитической системы здоровых детей в возрасте от 1 до 16 лет по сравнению с взрослыми

Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитичес-ким агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Актив­ность а₂-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл), при значении актив­ности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора актива­тора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плаз­миногена (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).

Библиография

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Балу да В, П., Балу да М.В., Голъдберг А. П. и др. Предтромботическое состояние // Тромбоз и его
профилактика. М.-Амстердам: Зеркало-М, 1999.

2. Баркаган 3. С, Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед АО, 1999.

3. Баркаган 3. С, Суханова Г. А. Геморрагические мезенхимальные дисплазии: основные нарушения
в системе гемостаза и принципы их коррекции // Консилиум. 2000. № 6 (16).

4. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Вол­
га, 1999.

5. Папаян Л.П. Новое в представлении процесса свертывания крови // Трансфузиология. 2004. Т. 5,
№ 3.С. 7-22.

6. Петрищева Н.Н., Папаян Л.П. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики
основных форм геморрагических заболеваний: Учебное пособие. СПб., 1999.

7. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Червякова Н.В. Гомоцистеин. М.: Реафарм, 2002.

8. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: ГМУ, 2000.

9. Hemophilia. Editor E. Berntorp. 2004.

10. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. Editors: Robert W. Colman and
others. 2001.

11. Henry J.B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Twentieth Edition. W.B. Saun-
ders Company, 2001.

12. Kasper Carol K. Von Willebrand disease. 2004.

13. Kolde H.-J. Haemostasis. Physiology, Pathology, Diagnostics. Pentapharm Ltd., Basel, 2001.

14. Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood. Sixth Edition. 2003.

15. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and assessment of clinical laboratory results. TH-
Books/Frankfurt/Main, Germany, 1998.

16. Lutze G. Useful Facts about Coagulation. Questions/Answers. Roche Diagnostics GmbH, Mannheim,
2004.

 

Содержание

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................. 3

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................. 5

ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА .... 6
Общее представление о гемостазе,
гемостатический баланс........................................................ 6

СОСУДИСТАЯ СТЕНКА.................................................... 8

Структура и функции сосудистой стенки............................ 8

Эндотелий................................................................................9

Характеристика эндотелиального покрова............. 9

Антикоагулянтная активность интактного

эндотелия......................................................................... 10

Гликокаликс ................................................................ 10

Контроль активности тромбоцитов.................. 11

Молекулярный каскад образования

простациклина и тромбоксана............................. 12

Тромбомодулин.......................................................... 13

Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция

сосудистого тонуса....................................................... 15

Роль эндотелия в регуляции сосудистого

тонуса........................................................................... 15

Субэндотелий.......................................................................17

Тканевой фактор....................................................... 18

Коллаген....................................................................... 18

ТРОМБОЦИТЫ................................................................... 20

Тромбоцитопоэз................................................................... 20

Жизненный цикл тромбоцитов.......................................... 21

Структура тромбоцитов.......................................................22

Мембрана и цитоскелет тромбоцитов..................... 23

Рецепторы мембраны тромбоцитов.................. 24

Рецепторы для высокомолекулярных

белков............................................................................ 25

Интегрины.................................................................... 25

Рецепторы для физиологических

стимуляторов............................................................. 27

Органеллы тромбоцитов............................................. 27

Тромбоцитарные факторы.......................................... 28

Антигепариновый фактор тромбоцитов

(фактор 4 тромбоцитов, ф.4, PF4) .................... 28

$-тромбоглобулин (β-ТГ, β-TG).............................. 28

Фактор роста тромбоцитов (PDGF) ................ 29

Фибриноген.................................................................. 29

Фактор V...................................................................... 29

Фактор XIII.................................................................. 29

Функция тромбоцитов........................................................30

Адгезия тромбоцитов.................................................... 30

Молекулы адгезии...................................................... 31

Активация тромбоцитов........................................ 34

Агрегация тромбоцитов............................................... 36

Ретракция сгустка крови........................................ 37

РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ......................38

Участие нейтрофилов в пристеночном

тромбообразовании...................................................... 38

Участие моноцитов в свертывании крови.............. 39

ПЛАЗМЕННЫЕ БЕЛКИ ГЕМОСТАЗА...................... 41

Система свертывания плазмы............................................42

Витамин-К-зависимые белки...................................... 44

Неферментные активаторы свертывания

крови.................................................................................. 44