 |
|
Соп.: Астенический синдром нозогенный.
ВЫПИСКА№ 9825
Из медицинской карты амбулаторного, СТАЦИОНАРНОГО (подчеркнуть) больного
Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка) КГП «Центральная районная больница Жанааркинского района » управление здравоохранения Карагандинской обл.
1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного-(ой)) Макышев Сайлау Бахауатович.2.Туған күні (Дата рождения) 25.06.1975 г.р.
3.Үйінің мекенжайы (Домашний адрес) Жанааркинский р-н, с. Актубек.
4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) не работает
5.Күндері: а) амбулатория бойынша: сырқаттары (Даты: а) по амбулатории: заболевания стационарға жіберілуі (направления в стационар) 17.09.14г.
б)стационар бойынша: түсуі(по стационару: поступления) 24.09.14г.
шығуы (выбытия) 08.10.14г.
6. Толық диагнозы (негізгі ауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение).Радикулопатия L3 корешка слева, корешково-болевой синдром слева с мышечно-тоническими проявлениями, на фоне поясничного остеохондроза, протрузии диска на уровне L2-L3, артрита в фасеточных суставах на уровне L2-L3, L3-L4, L4-L5. Хроническое рецидивирующее течении. Подострая стадия. Состояние после операции от 30.07.14г. микродискэктомия на уровне L2-L3 (интерламинарное удаление патологической ткани и межпозвоночного диска L2-L3 позвонков, декомпрессия L3 корешка слева).Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. МКБ- Z50.8.
Соп.: Астенический синдром нозогенный.
7.Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)
Жалобына боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника, боли в левой нижней конечности, похудание мышц левой ягодичной области, левого бедра, левой голени, затруднение при ходьбе.
Анамнез заб-я:со слов больного –люмбалгии беспокоят с 2012 года, когда пациент упал с сарая на железные ворота, ударился поясничным отделом позвоночника о край железных ворот, после чего в течение недели беспокоили умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, за медицинской помощью не обращался. Затем в течение двух лет беспокоили незначительные боли в поясничном отделе позвоночника, не лечился. С 17 мая 2014 г. после физической нагрузки. Через месяц боли стали иррадиировать в правую ногу, спустя неделю начали иррадиировать в левую ногу. Прошел обследование-МРТ поясн. отдела позв.от 28.05.14г:МР–признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузии диска на уровне L2-L3. Артрита в фасеточных суставах на уровне L2-L3, L3-L4, L4-L5. В связи с нарастанием болевого синдрома обратился в ЦБ г.Жезказгана, госпитализирован НХО.Проведено КТ поясничного отдела позвоночника от29.07.14г.–КТ-признаки остеохондроза,протрузии межпозвоночного диска на уровне L2-L3 позвонков. Восходящая миелография от 29.07.14г.:на миелографии в двух проекциях на уровне L2-L3 позвонков «стоп контраст». Оперирован 30.07.14г.: интерламинарное удаление опухоли эпидурального пространства и межпозвоночного диска L2-L3 позвонков с микродискэктомией, декомпрессия L3 корешка слева. После операционный период протекал гладко. Выписан 21.08.14г. с улучшением. Стеклопрепараты были направлены на патогистологическое исследование от 31.07.14г.,рекомендовано консультация гистолога и онколога. Консультирован онкологом ООД г.Караганды в сентябре 2014 года– данных за онкопроцесс нет. Консультирован нейрохирургом ОМЦ 17.09.14г.,д-з: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Состояние после операции –удаление патологической ткани и дискэктомия L2-L3 от 30.07.14г., рекомендовано реабилитационное лечение в ОРНиВ ОМЦ.Данная госпитализация плановая на курс реабилитационного лечения, ч\з портал.
Анамнез жизни:туберкулез, вирусный гепатит, вен.заб. отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Хронический пиелонефрит обеих почек. Хронический левосторонний эпидидимит. Наследственность не отягощена.
Экспертный анамнез: не работает Аллерг. анамнез -на никотиновую кислоту в виде боли в желудке, тошнота.
ОАК от 25.09.14г.: НВ 139, эр 4.4, лейк 4.1, СОЭ 15, ЦП 0.94, л38, с59, м2, п1.
Б/хот 25.09.14г.: АЛТ 35, АСТ 26, билирубин 9.2, амилаза 3,7. белок 78, мочевина 3.7, креатинин 51, глюкоза 5.9,
ОАМ от 25.09.14г.: желт, прозр, 1003, кисл, Белок-орт, сахар-отр., Лейк-2-1-1, эпит -0-1-0,
Сахар крови от 25.09.14г. 4,9. Гр.кр. от 25.09.14г.: В(III)третья, резус (+)полож.
ЭКГ от 25.09.14г.: ритм синус. ЧСС 68 (ЭОС) норма. Нагрузка на левый желудочек ?.
МРТпоясн.отд.позв. 28.05.14г.:МР – признаки дегенеративно – дистрофических изменений пояснично – крестцового отдела розвоночника, протрузии диска на уровне L2-L. Артрита в фасеточных суставах на уровне L2-L3, L3-L4, L4-L5.