 |
|
Расстройства восприятия.
Человек познает окружающий мир с помощью органов чувств. Отдельные качества и свойства окружающих предметов и явлений (тепло, холод, цвет, форма, размер, тяжесть, вкус, запах) отражаются в головном мозге в виде ощущений. Окончательное заключение о сути воспринимаемых предметов и явлений – это не просто результат суммации ощущений, а сложный процесс анализа признаков, выделение основных (смыслообразующих) качеств и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление полученной информации с представлениями, отражающими в памяти наш прежний жизненный опыт. Т.о. восприятие есть субъективное психическое отражение предметов и явлений, которое включает обнаружение объекта как целого, различение отдельных признаков в объекте, выделение в нём информативного содержания, адекватного цели действия, формирование чувственного образа.
Восприятие включает в себя следующие фазы:
1) Перцепция – первичное выделение комплекса стимулов из массы прочих, как относящихся к одному определенному объекту;
2) Апперцепция – сравнение первичного образа с аналогичным или подобным ему, хранящимся в памяти;
3) Категоризация – отнесение образа восприятия к определенному классу объектов;
4) Проекция – дополнение образа воспринимаемого объекта деталями, присущими установленному классу, но в силу разных причин оказавшихся «за кадром».
Различают следующие виды ощущений: оптические, акустические, обонятельные, вкусовые, температурные, тактильные, висцеральные, кинестетические, статические, болевые. Все они имеют ряд психологических свойств:
- Абсолютный порог чувствительности – минимальная интенсивность стимула, при которой осознается соответствующее ощущение;
- Чувствительность к различению – способность дифференцировать сигналы разной силы;
- Адаптация и сенсибилизация – изменение чувствительности к повторяющимся стимулам;
- Структурная сложность ощущений – структура ощущений складывается из рецептивного компонента (импульсация из рецепторов) и эмоционального компонента (аффективный тон ощущений);
- Влияние на психический тонус – например, сенсорная изоляция приводит к появлению обманов восприятия.
Изменения ощущений могут быть количественными и качественными.
К количественным нарушениям относят:
гиперестезию - повышение чувствительности к раздражителям (обычные звуки кажутся очень громкими, дневной свет слишком ярким),
гипестезию - понижение чувствительности к раздражителям (звуки воспринимаются как приглушенные, тихие), вплоть до полного отсутствия чувствительности– анестезия.
Среди качественных изменений ощущений выделяют парастезии и сенестопатии.
Парастезии - ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий.
Сенестопатии – не имеют анатомической основы. Это беспредметные, алгические, вычурные ощущения в теле с чувством перемещения, переливания, перетекания. Обычно выраженные необычным метафорическим языком, например, пациенты говорят о перемещении щекотки внутри мозга, переливании жидкости от горла к половым органам, растяжении и сжатии пищевода. Пациенты четко указывают на то, что испытываемые ощущения не похожи на физическую боль.
Фантом-синдром -отмечается у лиц с утратой конечностей. Пациент вытесняет отсутствие конечности и как бы ощущает боли или движения в отсутствующей конечности. Часто такие переживания возникают после пробуждения и дополняются сновидениями, в которых пациент видит себя с отсутствующей конечностью.
Основными обманами восприятия являются иллюзии и галлюцинации.
Иллюзии – ошибочное восприятие реально существующих и доступных в момент восприятия предметов и явлений.
От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при затруднении в получении объективной информации о внешнем мире (затемненное помещение, незначительный шум). Возникновение ошибок у здорового человека нередко связано с наличием установки на восприятие определенного объекта (т.е. человек видит или слышит то, что ожидает).
К варианту нормы также относятся физические иллюзии (см. рис.2), возникающие в результате физических явлений, например преломление ложки в стакане воды.
Рис.2. Пример физической иллюзии.
Иллюзии при психических заболеваниях обычно отличаются фантастическим, неожиданным характером и возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Наглядные образы целиком поглощаются, перекрываются мнимыми, подвергаются грубому искажению. Критическая оценка иллюзорных образов отсутствует.
Иллюзии подразделяются по органам чувств; чаще всего встречаются зрительные и слуховые.
Различают следующие виды патологических иллюзий: аффектогенные, вербальные, и парейдолические (парейдолии).
Аффектогенные – возникают под влиянием сильных эмоций (страха, тревоги), наиболее отчетливо прослеживается у больных с острым чувственным бредом. (Пациент в морозных узорах окна видит лицо грабителя, в складках одеяла – притаившегося убийцу, карандаш принимает за нож).
Вербальные– содержат отдельные слова, фразы, которые заменяют реальную речь окружающих. Также часто возникают на фоне измененного аффекта. Слышаться обвинения, угрозы, брань или наоборот поощрения, похвала. Вербальные иллюзии, возникающие на фоне страха, тревоги, считают вербальным вариантом аффектогенных иллюзий. (Пациент с бредом преследования слышит в беседе незнакомых людей угрозы в свой адрес, варианты расправы с ним).
Парейдолические (парейдолии) – иллюзии фантастического содержания, возникающие при рассматривании реальных предметов. Так рисунок обоев превращается в «сплетение червей», в игре светотени видятся экзотические животные, сказочные персонажи, «оживают» портреты, изображенные лица начинают двигаться, улыбаться. Парейдолии – довольно грубое расстройство психики, указывающее на развивающееся помрачение сознания, возникает на фоне сниженного психического тонуса (лихорадки, астении, тяжелой интоксикации).
Часто с иллюзий начинаются более серьезные нарушения психической деятельности – галлюцинации.
Галлюцинация — расстройство восприятия в виде образов, непроизвольно возникающих без реального раздражителя (объекта) и приобретающих для больного характер объективной реальности. Они возникают в результате приобретения господствующего положения представлений, вследствие чего действительные впечатления заменяются внутренними образами. Галлюцинации – это мысли проецируемые во вне и чувственно облеченные. В отличие от иллюзий они не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном состоянии сознания (воздействие гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического психического заболевания.
Галлюцинации принято классифицировать в разных «областях».
1.Галлюцинации могут быть элементарными, простыми и сложными.
Элементарные― больной слышит отдельные звуки, шум, стук (акоазмы), видит полосы света, пятна, вспышки (фотопсии).
Простые – связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой.
Сложные ― включают обманы сразу со стороны нескольких анализаторов.
2.По органам чувств выделяют: слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, вкусовые, висцеральные.
Слуховые галлюцинации - наиболее часто встречаются в психиатрии. Среди них выделяют:
- вербальные – больной слышит человеческую речь (угрозы, похвалу);
- императивные – повелевающие, приказывающие заставляют больного совершать, разные движения, поступки, что-то говорить. Как правило, приказы противоречат желаниям больного;
- комментирующие - при которых больной слышит голос комментирующий его действия, мысли;
- антагонистические – галлюцинации характеризуются чередованием голосов угрожающих, защищающих, обвиняющих, хвалящих;
- дублирующие – «голоса» повторяют фразы сказанные больным.
Зрительные галлюцинации также достаточно часто встречаются. Среди них стоит выделить:
- зоопсии – больной видит животных, птиц, насекомых;
- аутоскопические – больной видит себя, свой внутренний образ изнутри;
-экстаркампинные – с локализацией вне полей зрения (например: больной видит, что на его спине кто-то сидит);
- зрительные вербальные галлюцинации Сегла – видение букв, слов, текстов;
- отрицательные зрительные галлюцинации – кратковременная блокада способности видеть отдельные реальные предметы;
- панорамические – статичные видения красочных ландшафтов, пейзажей, космических сюжетов;
- сценоподобные – видение галлюцинаторных сцен, сюжетно связанных и последовательно вытекающих одна из другой.
Обонятельные галлюцинации – мнимые восприятия различных запахов. Это могут быть знакомые, неприятные запахи, вызывающие отвращение, неопределенные или незнакомые запахи, приятные ароматы.
Вкусовые галлюцинации – ложные вкусовые ощущения, возникающие вне связи с приемом пищи.
Тактильные галлюцинации – мнимые ощущения прикосновения, дотрагивания, ползания, давления, локализуемые на поверхности тела, внутри кожи, под нею. Обманы восприятия носят предметный характер. Больные утверждают, что чувствуют прикосновения, ощущают, как их обсыпают песком, обнимают, царапают, что на коже или внутри нее находятся живые существа.
- гаптические – мнимые ощущения резкого схватывания, ударов, толчков исходящих извне;
- эротические – мнимые ощущения манипуляций, производимых кем-то извне, на половых органах больного;
- стереогностические - мнимые ощущения присутствия в руке или ноге какого-либо предмета (стакан, монета, коробок);
- гигрические - мнимые ощущения присутствия на поверхности тела или под кожей капель жидкости, подтеков.
Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, существ (животных, лилипутов). Висцеральные галлюцинации, в отличие от сенестопатий, всегда предметны.
Кинестетические - мнимые ощущения простых или сложных движений.
3. Функциональные галлюцинации появляются только при наличии реального раздражителя и, не сливаясь с ним, сосуществуют до его прекращения (больной во время открытия крана с водой слышит шум воды и угрозы в свой адрес, после того, как больной закрывает кран, «голоса прекращаются»). Следует отграничивать галлюцинации такого рода от иллюзий. В отличие от иллюзий мнимые образы при функциональных галлюцинациях сосуществуют с адекватным восприятием реальных объектов.
4. Рефлекторные галлюцинации – возникают в том или ином органе чувств, при раздражении другого (так при повороте ключа в замке, возникает ощущение проворачивания в сердце).
5. Гипногогические видения - непроизвольно возникающие при засыпании или при закрытых глазах. Это могут быть образы существ, узоры, люди, способные проецироваться во вне, но они не отождествляются с реальными объектами. Гипнопомпические имеют такой же характер, но возникают при пробуждении. Эти нарушения достаточно неспецифичны и могут свидетельствовать о готовности больного к началу развития психотического расстройства. С этой же целью, можно применять следующие пробы на выявление «готовности» к галлюцинациям:
- Симптом Липмана - легкое надавливание на глазные яблоки больного, при закрытых глазах, может вызвать галлюцинаторные образы;
- Симптом Рейхардта – просят больного «прочитать», что «написано» на чистом листке бумаги.
- Симптом Ашаффенбурга – предлагается пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети.
6.Важное значение в классификации галлюцинаций имеет их деление на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). Впервые в 1880г. Кандинский описал псевдогаллюцинации и предложил следующие дифференциально-диагностические критерии отличия их от истинных:
- Критерий реальности. Определяется наличием или отсутствием у больного «ощущения объективности и действительности» при восприятии галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинаторные образы практически неотличимы от воспроизводимых реальных объектов. Истинные образы настолько сенсореальны, что заставляют больного действовать (убегать, кого-то ловить). Больные с истинными слуховыми галлюцинациями удивляются, когда понимают, что окружающие не слышат «голосов».
При псевдогаллюцинациях сенсореальности нет, от истинных их отличает «отсутствие характера объективной действительности». Они «осознаются как нечто субъективное и вместе с тем как нечто аномальное, новое, весьма отличающееся от обыкновенных образов из воспоминаний». Больные часто характеризуют зрительные псевдогаллюцинации как «призрачные», «необъемные», «прозрачные».
- Критерий проекции, суть которого заключается в том, что истинные галлюцинаторные образы, как и реально существующие, проецируются в окружающее воспринимаемое пространство (экстрапроекция), а псевдогаллюцинации могут локализоваться как в окружающем, так и в субъективном пространстве (интрапроекция). Пациент с псевдогаллюцинациями «видит» изображения животных, предметов «внутренним глазом». При вербальных псевдогаллюцинациях он «слышит» голоса внутри головы.
- Критерий способа восприятиягаллюцинаторного образа связан с его обычностью и необычностью. При псевдогаллюцинациях как бы происходит расширение перцептивных возможностей больного, и он воспринимает раздражители, находящиеся вне досягаемости его анализаторов (он может слышать разговор, происходящий за много километров от него). Больной понимает необычность восприятия, но не сомневается в его реальности.
- Критерий «сделанности» галлюцинаторных образов определяется наличием или отсутствием у больного необходимости объяснить появление галлюцинаторных образов. При истинных галлюцинациях такой потребности нет, так как обманы восприятия сенсореальны и, как и реальные, располагаются в реальном пространстве. При псевдогаллюцинациях больной пытается объяснить себе и окружающим свои необычные способности и делает это в зависимости от своей религиозности, мистифицированности, уровня образования и культурной среды.
- Критерий осознания характеризуется тем, что при истинных галлюцинациях, у больного нет осознания того, что он испытывает обманы восприятия. При псевдогаллюцинациях, больные, сохраняя чувственный компонент восприятия, осознают, что галлюцинаторные образы отличаются от реальных, часто понимают, что это отклонение от нормы.
- Критерий направленности на психическое или физическое «Я». Истинные галлюцинации направлены на физическое «Я» больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому «Я».
- Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность истинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время. Такой закономерности при псевдогаллюцинациях не омечается.
Отграничение истинных галлюцинаций от ложных имеет огромное значение для нозологической предположительности заболевания. Истинные галлюцинации более характерны для экзогенных психических заболеваний, а псевдогаллюцинации чаще отмечаются при эндогенных расстройствах.
О наличии у больного галлюцинаций можно узнать и по его поведению (во многих случаях, больные могут скрывать наличие галлюцинаций). При слуховых галлюцинациях, больной к чему-то прислушивается, разговаривает в пространство, закрывает уши руками. При зрительных ― куда-то всматривается, от чего-то отмахивается. Особенности поведения, связанные с галлюцинациями, принято называть объективными признаками галлюцинаций.
Таблица 1.