Главная | Обратная связь

МКБ-10: F84.5 — Синдром Аспергера

Даний розлад, нозологічна самостійність якого не визначена, характеризується тим же самим типом якісного порушення соціальної взаємодії, що і типовий дитячий аутизм, поруч з обмеженим, стереотипним, повторюваним набором інтересів і занять. На відміну від аутизму, тут немає загальної затримки або відсталості в мовленні або в когнітивному розвитку. Більшість дітей мають нормальний загальний інтелект, але помітно незграбні; стан зустрічається частіше у хлопчиків (у співвідношенні 8:1). Високо ймовірно, що хоча б деякі випадки є м’якими варіантами аутизму, але неясно, чи це дійсно так для всіх пацієнтів. У цих розладів відзначається виражена тенденція зберігатися в підлітковому і зрілому віці; можливо, вони є індивідуальними особливостями, що не дуже підлягають впливам середовища. Інколи в юнацькому віці розвиваються психотичні епізоди.

Діагностичні вказівки: Діагноз оснований на сполученні відсутності будь-якої клінічно важливої загальної затримки мовлення або когнітивного розвитку і наявності (як при аутизмі) якісних порушень в соціальній взаємодії і обмежених, повторюваних і стереотипних особливостей поведінки, інтересів і занять. Тут можуть бути або не бути проблеми в спілкуванні, подібні тим, що відзначаються при аутизмі, але наявність значного відставання в мовленні виключає діагноз.

Класифікація дитячого аутизму

ЗА ГЛИБИНОЮ АФЕКТИВНОЇ ПАТОЛОГІЇ

 

Відомо, що, не зважаючи на подібність порушень в психічній сфері, аутичні діти значно розрізняються за глибиною дезадаптації, тяжкістю проблем, прогнозом можливого розвитку. Мутизм і «доросле мовлення», страхи і відсутність відчуття реальної небезпеки, важка розумова недостатність і високоінтелектуальні інтереси, невибірковість по відношенню до близьких і напружений симбіотичний зв'язок з матір'ю, вислизаючий погляд дитини і її дуже відкритий, наївний погляд, спрямований на обличчя дорослого, — все це співіснує в складній, повній парадоксів картині дитячого аутизму. Тому, не дивлячись на загальну логіку порушення розвитку, неможливо говорити про роботу з аутичною дитиною «взагалі»; першочерговою проблемою завжди була розробка адекватної класифікації, диференціації всередині синдрому дитячого аутизму.

Першими такими спробами були клінічні класифікації, що спираються на етіологію синдрому, розрізнення форм біологічної патології, що обумовлює його розвиток. Ці класифікації грають значну роль в справі розробки адекватних підходів до надання медикаментозної допомоги подібним дітям.

Психолого-педагогічні задачі вимагали інших підходів, що дозволяють спеціалізувати, залежно від конкретного випадку, стратегію і тактику корекційної роботи. Перш за все йшли пошуки прогностичних ознак, що дозволяють оцінювати можливості психічного і соціального розвитку таких дітей. Для цих цілей багатьма авторами висувалися критерії оцінки мовленнєвого і інтелектуального розвитку.

Існує також ідея класифікації таких дітей за характером соціальної дезадаптації. Англійський дослідник доктор Л. Вінг розділила аутичних дітей за їх можливостями вступу до соціального контакту на «самотніх» (що не залучаються до спілкування), «пасивних» і «активних, але безглуздо». Найкращий прогноз соціальної адаптації вона пов'язує з «пасивними» дітьми.

Запропонована Л. Вінг класифікація вдало зв'язує характер соціальної дезадаптації дитини з прогнозом її подальшого соціального розвитку, проте за основу при цьому беруться все ж таки похідні прояви порушення. Існує можливість більш точної психологічної диференціації таких дітей відповідно до глибини їх аутизму і ступеня спотворення психічного розвитку. В цьому випадку критеріями розділення стають доступність дитині тих чи інших способів взаємодії з середовищем і людьми та якість розроблених їм форм захисної гіперкомпенсації — аутизму, стереотипності, аутостимуляції.

На перший план в поведінці аутичних дітей виступають, звичайно, яскраві прояви патологічних форм компенсаторного захисту. Сам аутизм може виявлятися в різних формах: 1) як повна відчуженість від того, що відбувається; 2) як активне відкидання; 3) як захопленість аутистичними інтересами і, нарешті, просто 4) як надзвичайна складність організації спілкування і взаємодії.

Таким чином, розрізняють чотири групи дітей з абсолютно різними типами поведінки. Ці групи є також і різними ступенями у розвитку взаємодії з середовищем і людьми. При успішній корекційній роботі дитина підіймається цими “сходами”, набуваючи можливості організації все більш складних і активних форм взаємодії. І так само при погіршенні внутрішніх і зовнішніх обставин можна спостерігати, як спрощуються і переводяться в пасив ці форми, як відбувається перехід до більш примітивних способів організації життя, до ще більш глухої «оборони» від нього.

Для того, щоб не дати дитині позбутися її досягнень і допомогти зробити крок вперед, важливо зрозуміти, який рівень стосунків з світом їй доступний. З цією метою розглянемо перераховані групи в їх послідовності — від найважчих до більш легких.

В дитини першої групи: відсутнє мовлення і можливість організувати саму дитину: спіймати погляд, домогтися у відповідь посмішки, почути скаргу, прохання, отримати відгук на заклик, звернути її увагу на інструкцію, домогтися виконання доручення. Такі діти демонструють в ранньому віці найбільший дискомфорт і порушення активності. В період розгорнених проявів синдрому явний дискомфорт залишається у минулому, оскільки компенсаторний захист від світу будується у них радикально: не мати з ним ніяких точок активного зіткнення. Аутизм таких дітей максимально глибокий, він виявляється як повна відчуженість від того, що відбувається навколо.

Діти цієї групи справляють загадкове враження своїм відчуженим і, проте, часто лукавим і розумним виразом обличчя, особливою спритністю, навіть граційністю в координації рухів; тим, що не відгукуються на прохання і нічого не просять самі, часто не реагують навіть на біль, голод і холод, не проявляють переляку в ситуаціях, в яких злякалася б будь-яка інша дитина. Вони проводять час, безцільно рухаючись по кімнаті, лазячи, деручись по меблям, або застигають перед вікном, споглядаючи рух за ним, і потім продовжують власний рух. При спробі зупинити їх, утримати, домогтися уваги, примусити щось зробити може виникнути дискомфорт, і, як реакція на нього — крик, самоагресія; проте самозаглиблена рівновага відновлюється, як тільки дитину залишають у спокої.

Такі діти не розвивають практично ніяких форм активної вибірковості в контактах зі світом, цілеспрямованість не виявляється у них ні в моторній дії, ні в мовленні — вони мутичні. Більш того, вони майже не користуються центральним зором, не дивляться цілеспрямовано, не розглядають нічого спеціально.

Поведінка дитини даної групи є переважно польовою. Це значить, що вона визначається не активними внутрішніми прагненнями, не логікою взаємодії з іншою людиною, а випадковими зовнішніми впливами. По суті, її поведінка — відлуння сторонніх вражень: не дитина звертає увагу на предмет, а предмет ніби сам звертає на себе увагу дитини своєю фактурою, кольором, звуком. Не дитина спрямовано рухається кудись, а просторова організація об'єктів примушує дитину пересуватися в певному напрямку: килимова доріжка відносить її в глибінь коридору, відкриті двері втягують в іншу кімнату, ряд стільців провокує перестрибування з одного на іншій, диван викликає серію стрибків, вікно надовго зачаровує мигтінням вулиці. І дитина пасивно переміщується по кімнаті, притягуючись то одним, то іншим об'єктом, зачіпає речі, не дивлячись, штовхає м'яч, вмикає світло. По суті, якщо знати, що і як розставлено в кімнаті, поведінку такої дитини можна майже точно передбачити.

Безумовно, польова поведінка характерна не тільки для дитячого аутизму, її епізоди звичні для всякої маленької дитини, що ще не виробила свою лінію активної поведінки, та і ми, дорослі, в неуважності деколи теж стаємо іграшкою зовнішніх сил. Якщо ж говорити про аномальні прояви, то виражені польові тенденції можуть тривало виявлятися в поведінці самих різних дітей з порушеним розвитком. Проте польова поведінка аутичних дітей першої групи носить особливий характер, який легко впізнати. Речі не провокують таких дітей хай на короткочасні, але активні маніпуляції з ними. Пересичення наступає мало не до початку самої дії з об'єктом, що привернув швидкоплинну увагу: погляд, що виділив його, тут же йде убік, протягнута рука падає ще до того, як торкнеться предмету, до якого тягнулася, або ж бере, але тут же байдуже розтискається і упускає його. Така дитина ніби дрейфує за течією, відштовхуючись від одного об'єкту і стикаючись з іншим. Тому лінія її поведінки визначається більшою мірою навіть не стільки самими речами і їх властивостями, скільки взаємним їх розташуванням в просторі.

У дітей першої групи не розвиваються не тільки активні засоби контакту з світом, але і активні форми аутистичного захисту. Пасивне ухиляння, відхід створюють найнадійніший, тотальний захист. Такі діти просто вислизають від спрямованого в їх бік руху, від будь-якої спроби організувати їх поведінку. Вони встановлюють і зберігають максимально можливу дистанцію в контактах зі світом: просто не вступають з ним в активне зіткнення. Наполегливі спроби привернути увагу такої дитини, домогтися відповіді словом або дією не мають успіху. В умовах, коли дитина не може відхилитися, при спробах утримати її силоміць виникає момент короткого активного опору, що швидко переходить в самоагресію. Зрозуміло, що такі діти при психологічних обстеженнях, не дивлячись на свій розумний погляд, дають найнижчі показники інтелектуального розвитку. Також зрозуміло, що вдома, випадково, вони можуть проявити свої потенційні здібності, але самостійно психічні функції дитини не розвиваються.

 

Якщо говорити про сприйняття і моторний розвиток таких дітей, то в своєму безцільному русі по кімнаті вони можуть проявляти чудову координацію рухів: перелазячи, перестрибуючи, вписуючись у вузькі проходи, вони ніколи не заб'ються і не промахнуться. Про подібну дитину батьки говорять, що вона по-своєму кмітлива. Дійсно, вона може виявляти чудові завдатки зорово-просторового мислення: вправно вибиратися з-за будь-яких перешкод, швидко складати традиційно вживану на обстеженнях коробку з фігурами, легко сортувати об'єкти за спільною ознакою. Близькі часто розказують історії, наприклад, про те, як знаходять акуратно розкладену за кольором приготовану для прання купу шкарпеток.

Разом з тим, повторити свої досягнення на прохання дорослого такі діти не можуть, і тому виникають сумніви, чи дійсно вони розрізняють кольори і форми. При спробах навчити їх щось робити виявляється, що і в загальних, і в «тонких» рухах наявні грубі порушення м'язового тонусу, млявість і слабкість; непосильними задачами для них виявляються прийняття і утримання необхідної пози, координація рухів руки і ока (дитина просто не дивиться на те, що робить), відтворення потрібної послідовності дій. Дитина може, підкоряючись, пасивно прийняти позу або повторити рух, що задається дорослим, але з величезною складністю закріплює моторні навички, практично не може використовувати їх в житті сама, без зовнішнього спонукання і диктування.

Як вже було сказано, це неговорячі, мутичні діти. Важливо відзначити, що порушення розвитку мовлення виявляються в контексті більш цілісного порушення комунікації. Дитина не тільки не користується мовою — вона не використовує жести, міміку, зображувальні рухи. Навіть гуління і белькотіння таких дітей справляє дивне враження: в них теж немає елементу комунікації, звуки носять швидше немовний характер — це може бути особливе бурмотіння, щебет, свист, скрип. Іноді в них може чутися особлива музична гармонія.

У деяких випадках такі діти починали говорити в ранньому віці, чисто вимовляли складні слова і навіть фрази, але їх мовлення не було спрямоване на комунікацію; в інших випадках спроб говорити практично не було. До 2,5-3 років всі діти цієї групи мутичні: мовою вони не користуються зовсім, але можуть іноді достатньо чисто вимовляти окремі слова і навіть фрази. Подібні слова і фрази є віддзеркаленням, відлунням того, що діти чують, того, що в якийсь момент зачепило їх своїм звучанням або значенням (наприклад, «що ж з тобою трапилося, мій милий»), або коментарем до того, що відбувається навколо («бабуся йде»), тобто теж виявляються проявом пасивної польової поведінки. Часто оточуючі радіють таким словам і фразам, бачать у них досягнення дитини, але вона може ніколи їх більше не повторити — слова неначе спливають і знову безслідно йдуть на дно.

Не дивлячись на відсутність зовнішнього комунікативного мовлення, внутрішнє, мабуть, може зберігатися і навіть розвиватися. Встановити це можна тільки після тривалого, уважного спостереження. На перший погляд здається, що дитина не розуміє звернену до неї мову, тому що вона далеко не завжди виконує мовні інструкції. Проте навіть за відсутності негайної реакції на почуте в подальшій поведінці дитини може виявитися, що одержана інформація в тій чи іншій мірі засвоєна. Крім того, багато що залежить від ситуації: не адресовану їй, сприйняту випадково мовну інформацію така дитина засвоює краще, ніж пряму інструкцію. Відомі випадки, коли в більш старшому віці подібна дитина опановувала читання — і комунікацію з нею вдавалося налагодити за допомогою письмового мовлення.

Ми вже говорили про те, що у дітей цієї групи в малому ступені розвиваються активні форми аутистичного захисту. Активно виявляються тільки моменти самоагресії — найвідчайдушнішої форми захисту у відповідь на прямий тиск дорослого. У багатьох дітей можна побачити результат такої самоагресії: звичну мозоль на руці, шрами від укусів і т.п.

У таких дітей в найменшій мірі виражений активний опір змінам в навколишньому світі. Ці діти менше всього боронять незмінність життєвого стереотипу. Проте, якщо залежність від постійності середовища може зовні не виявлятися, це не означає, що збереження постійного устрою життя неважливе для них. Часто регрес мовлення таких дітей в ранньому віці пов'язаний саме з втратою звичного способу життя в результаті переїзду або госпіталізації.

Не розвиваються у подібних дітей і активні форми аутостимуляції — у них майже немає фіксованих форм навіть примітивних моторних стереотипії. Відсутність власних стереотипів аутостимуляції не означає, що вони не отримують знову і знову одні і ті ж враження, необхідні їм для саморегуляції. Для них важливі відчуття зорові, вестибулярні, тілесних відчуттів, пов'язані з власним рухом (вилізанням, стрибками), з активністю навколо них — годинами вони можуть сидіти на підвіконні і споглядати мигтіння на вулиці. Таким чином, для отримання потрібних вражень вони широко використовують можливості навколишнього оточення. Стереотипність же виявляється у них перш за все в монотонності польової поведінки.

У побуті вони звичайно не створюють великий клопіт, пасивно підкоряючись батькам. Вони можуть використовувати близьких для активної аутостимуляції: часто із задоволенням дозволяють кружляти себе, але строго дозують навіть ці приємні враження, підходять і йдуть самі. Проте, не дивлячись на всю глибину аутизму таких дітей, не можна сказати, що вони не прив'язані до своїх близьких. Вони не звертаються до них і прагнуть піти від спроб організувати взаємодію, але тримаються в основному поряд. Як і інші діти, вони страждають від розлуки з близькими, і саме у відносинах з близькими вони демонструють найскладнішу поведінку. Якщо їм щось потрібне, вони можуть підвести дорослого до предмету, що зацікавив їх, і покласти його руку на предмет: це вираження їх прохання, форма максимально активного контакту зі світом.

Встановлення і розвиток емоційного зв'язку з такою дитиною допоможе підняти її активність і дозволить виробити перші, стійкі форми поведінки. Спільне переживання подій, формування загальних звичок може стимулювати виникнення власної активної вибірковості дитини, тобто перехід на більш високий ступінь відносин зі світом.

Треба пам'ятати, що навіть така глибока самоізоляція може бути подолана при терплячій роботі, що така дитина, як і будь-яка інша, здатна любити, прив'язуватися до близьких, що вона буде щаслива, коли почне встановлювати стійкі зв'язки, опановувати способи взаємодії зі світом і людьми. Належність до даної групи означає лише відповідність її проблем деякому початковому рівню, вказує на доступні їй форми контакту, на напрямок наступного кроку, який ми повинні допомогти їй зробити.

Діти другої групи початково дещо більш активні і трохи менш вразливі в контактах з середовищем, і сам їх аутизм більш активний, він виявляється вже не як відчуженість, а як неприйняття більшої частини світу.

Батьки частіше за все скаржаться на затримку психічного розвитку таких дітей, і перш за все — розвитку мовлення; про всю решту труднощів вони повідомляють пізніше. Ці інші труднощі в скаргах батьків відходять на другий план, тому що вони багато до чого звикли і пристосувалися — дитина вже привчила їх до збереження особливих необхідних їй умов життя, перш за все — до суворого дотримання життєвого стереотипу, в який включаються і обстановка, і звичні дії, і весь розпорядок дня, і способи контакту з близькими, що склався. Характерна особлива вибірковість в їжі, в одязі, фіксовані маршрути прогулянок, пристрасті до певних занять, предметів, особливий ритуал у відносинах з близькими, чисельні вимоги і заборони, невиконання яких спричиняє зриви в поведінці дитини.

Вдома, у звичних умовах, ці проблеми не виявляються в гострій формі, труднощі виникають при виході з дому і особливо виражені в незнайомій обстановці, зокрема на прийомі у фахівця. З віком, коли спроби вийти за межі домашнього життя стають все більш неминучими, такого роду труднощі набувають особливої гостроти.

Зовні це найбільш страждаючі аутичні діти: обличчя їх звичайно напружене, спотворене гримасою страху, для них характерна скутість у рухах. Вони використовують телеграфний стиль мовлення, типові ехолалічні відповіді, перестановка займенників, мова напружено скандована. В порівнянні з дітьми інших груп вони найбільшою мірою обтяжені страхами, занурені в моторні і мовні стереотипії, у них можливі імпульсивні дії, генералізована агресія, важка самоагресія.

Ці діти набагато більш пристосовані до життя, ніж діти першої групи. Не дивлячись на всі свої труднощі, вони більш активно вступають в контакт зі світом, і саме це оголює глибину їх проблем.

Активність виявляється у них перш за все в розвитку вибіркових відносин з світом. Йдеться про негативну вибірковість: фіксується все неприємне, страшне, формуються множинні заборони. Разом з тим, така дитина вже має і звички, і вподобання, що відображають її бажання. Таким чином, у неї є основа для вироблення життєвих навичок, є деякий арсенал простих стереотипів поведінки, за допомогою яких дитина одержує те, що вона хоче. В результаті з'являється можливість створення цілісного життєвого стереотипу, в рамках якого вона може відчувати себе упевнено і захищено.

Основна проблема дитини другої групи полягає в тому, що її вподобання фіксуються дуже вузько і жорстко, будь-яка спроба розширити їх діапазон викликає у неї жах. Може складатися екстремальна вибірковість в їжі: наприклад, вона погоджується їсти тільки локшину і печиво, причому лише певного смаку і певної форми. Аналогічна вибірковість в одязі, через який вона часто не може навіть на якийсь час розлучитися з якоюсь річчю — звідси великі складнощі з сезонною зміною одягу, навіть із звичним пранням. Ця жорстка вибірковість пронизує всі сфери її життя: прогулянка повинна протікати по одному і тому ж маршруту, в автобусі її влаштовує тільки певне місце, їхати додому треба тільки на певному виді транспорту і т.ін.

Схильність постійно підкріплюється тим, що соціальні і побутові навички засвоюються нею лише як жорстко прив'язані до певної ситуації, в якій вони вперше склалися, до людини, яка допомогла їм виробитися. Вони не використовують придбаний досвід у відриві від обставин, що сформували його, і не переносять в інші ситуації для вирішення схожих задач. Наприклад, дитина одягається сама тільки вдома і тільки в присутності бабусі. Прогрес можливий, але він обмежений вузькими коридорами прийнятих дитиною стереотипів життя.

Моторний розвиток таких дітей представляється на перший погляд набагато більш порушеним, ніж у дітей першої групи. Тут немає пластичних рухів, своєрідної спритності в освоєнні простору. Навпаки, рухи напружено скуті, механічні, дії рук і ніг погано скоординовані. Діти неначе не рухаються, а міняють позиції; простір кімнати перетинають зігнувшись, перебіжками, неначе це небезпечне місце.

Побутові навички насилу виробляються у них, але все-таки легше, ніж у дітей першої групи. Вони теж не можуть наслідувати дії інших людей, також дуже неспритні, руки не слухаються їх. Навчити чомусь таких дітей простіше всього, діючи їх же руками, задаючи їм ззовні готову форму руху. Проте вони все ж таки засвоюють її, фіксують і можуть успішно використовувати в даних конкретних обставинах. Це вже дуже великий крок вперед, тому що таким чином вони можуть адаптуватися до звичних домашніх умов, навчитися обслуговувати себе, самостійно їсти, одягатися, вмиватися. Навичка засвоюється насилу, але міцно, і потім дитина може бути достатньо спритною у межах засвоєного (хоча трансформувати навичку, пристосувати її до нових умов вона не здатна).

Для дітей цієї групи типова велика кількість стереотипних моторних рухів, вони поглинені ними, і їх моторні стереотипії носять найхимерніший і витончений характер. Це і вибіркове напруження окремих груп м'язів, суглобів, і стрибки на напружених прямих ногах, і помахи рук, вертіння головою, перебирання пальцями, трясіння мотузок і паличок. В таких діях вони проявляють виняткову спритність. Важливо відзначити, що це спритність окремої частини тіла: все тіло скуте, а, наприклад, рука скоює щось неймовірно майстерне. І вертиться на пальці блюдце, точним і дбайливим рухом з травини знімається метелик, одним розчерком малюється улюблений звір, з найдрібніших елементів викладаються узори мозаїки, вміло запускається улюблена платівка.

Часто ці діти обдаровані особливим сприйняттям світу. Наприклад, ще до року у них може виявитися надзвичайна любов до музики. Дуже швидко вони починають виділяти улюблені мелодії, і вже в ранньому віці, не маючи найпростіших побутових навичок, перебирають клавіші піаніно, навчаються користуватися радіоприймачами, магнітофонами і програвачами.

Дивують вони і ранньою особливою увагою до кольорів і форм. В два роки вони уміють вже добре їх розрізняти, причому не тільки основні, але і більш рідкісні. В своїх перших малюнках вони можуть чудово відображати форму і рух; добре орієнтуються такі діти в маршрутах щоденних прогулянок.

Характерно, що їх завжди займає окреме враження: важливий не предмет зі своєю корисною побутовою функцією, зі своїм емоційним і соціальним значенням, а його окремі привабливі для дитини сенсорні властивості. Так, в грі з іграшковою машинкою дитина частіше всього не возить, не навантажує і не розвантажує її, а заглиблюється в споглядання її коліс, що обертаються. У неї не виникає цілісного уявлення про об'єкт, цілісної картини світу, як не складається і цілісне сприйняття свого власного тіла як інструменту цілеспрямованої дії. Для такої дитини значущі перш за все окремі дотикові та м'язові відчуття.

Звичайно, для будь-якого малюка важлива плотська фактура середовища, адже саме з дитинства ми виносимо радість запаху, звуку, смаку, кольору. Але є істотна різниця: у аутичної дитини не розвивається дослідницька поведінка, їй невідоме радісне занурення в оточуючий світ. Нормальна дитина експериментує, шукає все нові і нові відчуття і таким чином активно освоює середовище. Аутична ж дитина впізнає і фіксує лише вузький набір приємних їй вражень, і далі прагне отримувати їх лише в звичній для себе формі. Її дивні здібності частіше за все втрачаються при спробах довільної організації. На обстеженні вона може не проявляти навіть здібності до розрізнення кольорів і форм, що є, здавалося б, її сильною стороною.

Що стосується мовленнєвого розвитку дітей цієї групи, то він також є принциповим кроком вперед в порівнянні з дітьми першої групи. Це діти, що розмовляють, вони можуть користуватися мовленням для того, щоб виражати свої потреби. В той же час розвиток мовлення і тут пов'язаний з труднощами, взагалі характерними для синдрому дитячого аутизму. Спостерігається та ж тенденція, про яку ми говорили, описуючи особливості моторного розвитку таких дітей: мовні навички засвоюються, фіксуються в готовій, незмінній формі і використовуються тільки в тій ситуації, в якій і для якої вони були вироблені. Таким чином, дитина накопичує набір мовних штампів, команд, жорстко пов'язаних з ситуацією. Ця тенденція засвоєння готових штампів робить зрозумілою схильність до ехолалій, рубаного телеграфного стилю мовлення, тривалої затримки у використанні займенників першої особи, прохань в інфінітиві («дати пити», «гуляти»), в третій особі («Петя [або: він, хлопчик] хоче») і в другій («Ти хочеш пиріжок») — тобто в своєму мовленні дитина просто відтворює слова близьких. Можливе використання в побуті приклеєних до ситуації відповідних цитат з книг, мультфільмів: прохання поїсти — «випечи ти мені, бабця, колобок», заклик до контакту — «хлоп'ята, давайте жити дружно» і т.п. При цьому дитина не звертається до людини спеціально. Вона просто вимовляє «заклинання», «натискає на кнопку» і чекає, що ситуація зміниться в потрібну сторону: з'явиться пиріжок або її поведуть гуляти. Так буває і у нормальних, дуже маленьких дітей, які не відділяють ще себе ні від близького, ні від всієї ситуації в цілому.

В таких дітей немає ні жестів-вказівок, ні направленої на комунікацію міміки. Інтонація їх мовлення теж не служить засобом впливу на іншу людину. Вона часто є простим відлунням інтонації близького, того тону, яким говорять з дитиною. Саме це часто додає інтонації особливої дитячості, її характеризує особливий підйом до кінця фрази: так говорять мами з немовлятами, так самі діти «повертають» цю інтонацію своїм мамам.

І при цій бідності штампованого мовлення часто вражають прояви загальної мовної обдарованості дитини, її чутливість до «плоті» мови. Взагалі, у всіх дітей в певному віці загострюється такого роду чутливість. В нормі, проте, ця мовна гра не перешкоджає стрімкому розвитку комунікативного мовлення. Тут же ми бачимо інші тенденції. Вражає розрив: з одного боку, аграматична телеграфна фраза, прагнення користуватися готовими штампами, цитатами, з іншого — любов до хороших віршів, їх довге читання, особлива увага до афектного боку мовлення, самих мовних форм. Гра звуками на відміну від дітей першої групи пов'язана з певними життєвими ситуаціями, з конкретним життєвим досвідом дитини. Словотворення може виражатися, зокрема, в лайках власного витвору. Приклад: «шаблезіраза» — тут, окрім гарчання і загрожуючих свистячих звуків, чуються і «шабля», і «зараза», і багато чого іншого.

Можливе також захоплення мовними конструкціями — і тоді, з маленьким запасом слів дитина самостійно навчається читанню, — але не для того, щоб читати дитячі книжки, а, наприклад, для того, щоб насолоджуватися перебором слів в російсько-румунському словнику. Знову спотворення: особливе відчуття мови використовується не для оволодіння нею в цілому як інструментом комунікації і пізнання світу, а для виділення окремих приємних вражень і їх стереотипного відтворення: повторення одних і тих же віршів, афектно насичених слів і словосполучень, окремих виразних фраз.

Розумовий розвиток таких дітей відбувається дуже своєрідно. Він також обмежений коридорами стереотипів і не спрямований на виявлення загальних співвідношень і закономірностей, на розуміння причинно-наслідкових зв'язків, процесів, змін, перетворень в навколишньому світі. Обмеженість, вузькість розуміння, жорсткість і механічність в сприйнятті взаємозв'язків між подіями, буквальність мислення, утрудненість символізування в грі, тобто всі ті ознаки, які в даний час признаються найхарактернішими для синдрому раннього аутизму, найбільшою мірою виявляються саме у дітей цієї групи.

Кажучи про труднощі символізування, ми не маємо на увазі ситуації, коли дитина, граючи, легко уявляє собі, наприклад, упаковку таблеток як друкарську машинку, або, кидаючи іграшку на килимок і збуджено стрибаючи поряд, вигукує: «пливе в морі, пливе». Ігрове символізування у багатьох випадках доступне аутичним дітям, але виникаючий з її допомогою ігровий образ звичайно не може вільно розвиватися в сюжетній грі і лише постійно відтворюється в згорнутій стереотипній формі.

На заняттях така дитина може легко схоплювати, що таке «меблі» і «овочі», успішно вирішувати задачу виділення «четвертого зайвого», але вона не застосовує можливість узагальнювати в житті. Її символи і узагальнення жорстко прив'язані до конкретних плотських обставин гри або заняття і так само, як моторні і мовні навички, не переносяться з однієї ситуації в іншу. Буквальність підтримується і особливою вразливістю: твердо фіксується перш за все одне, найсильніше, часто неприємне, значення слова. Так, дитина може злякатися, почувши вираз «б'є годинник».

Узагальнення може відбуватися саме за афектними ознаками неприємного. В певних ситуаціях така дитина вимовляє безглузду на наш погляд фразу: наприклад, на прийомі у лікаря починає повторювати: «ваза впала». Фраза стає зрозумілою, якщо знати, що так вона позначає всі неприємні моменти свого життя, узагальнивши їх за враженням переляку в ситуації, коли вона розбила вазу.

Психологічне і педагогічне обстеження подібних дітей можуть дати різні результати. На стандартні питання підготовлена дитина здатна відповісти цілком задовільно, вона без особливої напруги виконує звичні для себе завдання. При цьому менш успішно вона діятиме у вербальних пробах: їй важко розгорнено переказати текст, скласти розповідь за картинкою — утруднення взагалі виникають в ситуаціях, коли потрібно самостійно осмислити і активно організувати одержану інформацію. В невербальних пробах найбільші труднощі викликає завдання розкласти по порядку картинки, що зображають послідовний розвиток сюжету.

Якщо говорити про кількісні показники розумового розвитку, то результати будуть, звичайно, вище, ніж у дітей першої групи. Проте, не дивлячись на окремі успіхи (наприклад, в завданнях, де важлива механічна пам'ять), загальні результати частіше за все залишаться у межах розумової відсталості. Неспроможність найбільш яскраво виявиться в менш стандартній ситуації, навіть при звичній розмові, коли дитина, швидше за все, не зможе відповісти на найпростіші побутові питання.

Проте, при постійній допомозі терплячої матері така дитина може закінчити середню школу. Вона здатна накопичити великий арсенал формальних знань по всіх предметах, в короткому, згорнутому вигляді правильно відповісти на питання по фізиці, хімії і історії. Але, як з тривогою відзначала одна самовіддана мама, «здається, що ці знання запихаються у великий мішок, і сам він ніколи не зможе їх звідти дістати, не зуміє ними скористатися».

У дітей даної групи розуміння світу обмежене небагатьма відомими їм ситуаціями, освоєними «коридорами», в яких вони і живуть. Важливе також те, що дитина цієї групи не здатна бачити явища в розвитку, чітко розділяти теперішній час, минуле і майбутнє. Все, що з нею трапилося раніше, залишається актуальним і в теперішньому часі, і перш за все вона тягне за собою шлейф страхів і спогадів про неприємності. Вона не може чекати, планувати, майбутнє теж жорстко прив'язано до теперішнього часу: нічого не можна відкласти, все обіцяне, заявлене повинне негайно виконуватися. Це породжує численні проблеми, провокує зриви в поведінці.

Так складається дуже вузький і дуже жорсткий життєвий стереотип, в якому нічого не можна міняти довільно: дитина дуже залежить від нього і прагне підпорядкувати йому і життя своїх близьких. Не тільки вона сама, але і всі домашні стають в тій чи іншій мірі рабами цього стереотипу. Встановлений порядок повинен дотримуватися всіма з абсолютною точністю: один режим, одна обстановка, одні і ті ж дії. Дитина все більш удосконалюється в підтримці постійності: не тільки меблі повинні стояти на звичних місцях, але можливі вимоги, щоб дверці шаф не відкривалися, щоб завжди працювала одна і та ж програма радіо, щоб близькі зверталися один до одного завжди з одними і тими ж словами і т.д. Поза цим порядком дитина нічого не уміє робити і всього боїться.

Страхи найбільш яскраво виявляються саме у дітей цієї групи. Вони менш вразливі, ніж діти першої групи, але зате міцно і надовго фіксують свій переляк, який може бути пов'язаний з неприємним сенсорним відчуттям (різким звуком, різким світлом, яскравим кольором), з порушенням режиму. До ситуацій реальної або уявної загрози вони взагалі чутливі до крайності. В результаті звичне домашнє життя виявляється наповненим страшними подіями: така дитина часто відмовляється умиватися, сідати на горщик, навіть входити у ванну і убиральню, тому що там шумить вода, бурчать труби; боїться електроприладів, що гудуть, хлопаючих дверей ліфта, зміни заставок на телеекрані, вентиляційних отворів; часто дуже побоюється птахів, комах, домашніх тварин. У неї фіксується досвід невдач — часто на пропозицію спробувати щось зробити вона в жаху кричить: «не можеш», «не хочеш»; чинить опір вона й спробам ускладнити взаємодію.

Зрозуміло, що ій є що захищати і від чого захищатися. Постійно знаходячись в умовах численних страхів, маючи життєві навички, придатні тільки для невеликого набору побутових ситуацій, такі діти прагнуть зберегти незмінність в навколишньому середовищі і чинять опір будь-якій новизні. Це вже не просто спроба вислизнути, це відчайдушне бороніння себе, що може перейти в генералізовану агресію, коли дитина дряпається, кусається, з криками відбивається головою, ногами, руками і всім, що потрапило під руку. Проте, якщо ситуація залишається безвихідною, агресія і тут легко звертається на себе, стаючи небезпечною для життя і здоров'я малюка. Особливо важке те, що реакція самоагресії може фіксуватися і стати звичною для дитини. Відвернути, заспокоїти, утішити її в ці хвилини відчаю украй складно.

Такі діти розвивають найактивніші і витончені способи аутостимуляції. Вони захоплені моторними і мовними стереотипіями, постійно зайняті одноманітними маніпуляціями з предметами, і активність дитини в подібних проявах зростає при будь-якому порушенні її життєвого стереотипу, при всякому «сторонньому» вторгненні в її налагоджений побут: вона активно заглушає за допомогою аутостимуляції неприємні для себе враження.

Характерно також, що при вибірковій увазі до окремих відчуттів свого тіла діти цієї групи починають спеціально виділяти і використовувати в аутостимуляції враження, пов'язані з сферою природжених потягів. Щось в цих потягах ми можемо зрозуміти, але багато що, мабуть, є відгомоном таких стародавніх або настільки інфантильних прагнень, що нам важко прояснити їх початкове афектне значення: можливі спроби вчепитися у волосся, прагнення притиснутися до ніг, роздирання руки, онанізм, обнюхування, відтворення різноманітних оральних відчуттів. Потяги є частиною поведінкових проблем таких дітей, вони украй бентежать батьків, стають джерелом конфліктів.

Не можна сказати, що діти цієї групи не прив'язані до своїх близьких. Якраз навпаки, залежність від дорослих вони відчувають найбільшою мірою. Вони сприймають близького як обов'язкову умову свого життя, її стрижень, прагнуть всіляко контролювати його поведінку, прагнуть не відпускати його від себе, примушують діяти тільки певним, звичним способом (ми вже говорили, що такий зв'язок називається симбіотичним). На цьому ґрунті часто формується ситуація хронічного конфлікту, тривоги, провокуються аутостимуляція, агресивні і самоагресивні дії. Самоагресія при цьому може приймати украй важкі форми.

У розлуці такі діти демонструють катастрофічний регрес поведінки і можуть стати відчуженими і байдужими, як діти першої групи. В той же час саме близький, працюючи з урахуванням життєвого стереотипу, що склався, може допомогти дитині поступово згладити диспропорцію розвитку позитивної і негативної вибірковості, встановити з ним емоційний зв'язок. На подібній основі відкривається можливість зробити більш активними і гнучкими відносини дитини з світом.

Дітей третьої групи також легше всього відрізнити за зовнішніми проявами, перш за все — за способами аутистичного захисту. Такі діти виглядають вже не відчуженими, не відчайдушно відкидаючими оточуюче, а швидше надзахопленими своїми власними стійкими інтересами, що виявляються в стереотипній формі.

У даному випадку батьки вимушені звертатися за допомогою до фахівців не через відставання в мовному або інтелектуальному розвитку, а у зв'язку з труднощами взаємодії з такою дитиною, її екстремальною конфліктністю, неможливістю з її сторони поступитися, врахувати інтереси іншого, поглиненістю одними і тими ж заняттями і інтересами. Протягом років дитина може говорити на одну і ту ж тему, малювати або програвати один і той же сюжет. Батьків нерідко турбує, що їй подобається, коли її лають, вона старається все робити на зло. Зміст її інтересів і фантазій часто пов'язаний із страшними, неприємними, асоціальними явищами.

Зовні такі діти виглядають дуже типово. Обличчя дитини, як правило, зберігає вираз ентузіазму: блискучі очі, застигла усмішка. Здається, що вона звертається до співбесідника, але це абстрактний співбесідник. Дитина пильно дивиться на вас, але по суті не має вас на увазі; вона говорить швидко, захлинаючись, не турбуючись про те, щоб бути зрозумілою; рухи одноманітно поривчасті, экзальтовані. В цілому це утрируване пожвавлення носить дещо механістичній характер, але на обстеженні такі діти можуть справити хороше враження своєю блискучою, підкреслений «дорослою» мовою, великим запасом слів, складними фразами, їх інтереси можуть бути високоінтелектуальними.

Хоча діти цієї групи створюють багато проблем своїм близьким і потребують постійної допомоги в коректуванні розвитку, проте вони мають значні переваги в розвитку активних відносин з середовищем і людьми. Вони вже не просто вибіркові в контактах зі світом, вони можуть визначити для себе мету і розгорнути складну програму дій по її досягненню. Проблема такої дитини в тому, що її програма, при всій своїй можливій складності, не пристосовується гнучко до змінних обставин. Це розгорнений монолог — адаптивно враховувати зміни в навколишньому світі і уточнювати свої дії дитина не може. Особливо це помітно в мовленні: дитина абсолютно не враховує присутність співбесідника, не уміє вислухати його, не прагне дати йому необхідну інформацію, не чує питань, не реагує на повідомлення. Якщо реалізація плану впливу на середовище і людей порушується, це може привести до деструктивного зриву в поведінці.

Розвиток сприйняття і моторний розвиток також порушені, але в порівнянні з іншими групами спотворені у меншій мірі. Це моторно незграбні діти: наявні порушення регуляції м'язового тонусу, слабка координація рухів тулуба, рук і ніг, важка хода, безглуздо розчепірені руки; вони можуть налітати на предмети, взагалі часто невдало вписуються у вільний простір. Труднощі виявляються і в загальній, і в тонкій ручній моториці. Ці інтелектуальні, дивуючі своїми знаннями діти вражають побутовою непристосованістю — навіть до шести-семи років вони можуть не виробити найпростіших звичок самообслуговування. Вони нікого не наслідують, і навчити їх моторним навичкам можна, тільки діючи їх же руками, задаючи ззовні готову форму навички: позу, темп, ритм, координацію рухів, часову послідовність дій.

Вони часто відмовляються навчатися, не хочуть навіть пробувати зробити щось нове. Їх активний негативізм пов'язаний і з боязню труднощів, і з небажанням відчувати себе неспроможними. Але якщо в другій групі як у відповідь на невдачу ми знаходим панічний страх неспроможності аж до самоагресії, то тут ми зустрічаємо активний негативізм, який у міру дорослішання може «раціонально» обґрунтовуватися. Дійсною метою при цьому є спроба перекласти відповідальність за своє небажання щось робити на близьких.

Такі діти значно менше зосереджені на окремих відчуттях свого тіла, на зовнішніх сенсорних враженнях — тому у них набагато менше моторні стереотипії, немає характерних для другої групи спритних і точних, направлених на аутостимуляцію, рухів, майстерних маніпуляцій з предметами.

Своєрідність таких дітей особливо виявляється в їх мовленні. Перш за все це взагалі дуже «мовленнєві» діти. Вони рано набирають великий словарний запас, починають говорити складними формою фразами. Проте їх мова справляє враження дуже дорослої, «книжкової»; вона також засвоюється за допомогою цитат (хоча і достатньо складних і розгорнених), що широко використовуються в малозміненій формі. Уважна людина завжди може прослідкувати книжкове походження фраз, що вживаються ними, або знайти відповідні прототипи в мові близьких, — саме через це дитяче мовлення справляє неприродно доросле враження. Проте, в порівнянні з дітьми описаних вище груп вони більш активні в засвоєнні мовних форм. Це виражається, наприклад, в тому, що вони хоча і із затримкою, але раніше, ніж діти другої групи, починають правильно використовувати форми першої особи: «я», «мені», «моє», погоджувати з ними дієслівні форми.

Проте і це таке багате можливостями мовлення теж в малому ступені служить комунікації. Дитина здатна тим або іншим способом виразити свої потреби, сформулювати наміри, повідомити враження, може навіть відповісти на окреме питання, але з нею не можна розмовляти. Для неї важливо промовити свій монолог, і при цьому вона абсолютно не враховує реального співбесідника.

Неспрямованість на комунікацію виявляється і в своєрідній інтонації. Дитина говорить дуже нерозбірливо. Порушена регуляція темпу, ритму, висоти звуку. Вона говорить без інтонаційних пауз, монотонно, швидко, захлинаючись, ковтаючи звуки і навіть частини слів, темп все більш швидшає до кінця вислову. Нерозбірливе мовлення стає однією з важливих проблем соціалізації дитини.

Дитина третьої групи меншою мірою зосереджена на плотській фактурі мови, для неї не характерна гра словами, звуками, римами, зачарованість мовними формами. Мабуть, можна тільки наголосити на особливому задоволенні, з яким така дитина вимовляє складні мовні періоди, вишукані ввідні речення, в нормі властиві дорослій, причому літературній, мові. Саме за допомогою мовлення і здійснюються основні способи аутостимуляції. Вона використовується для промовляння, переживання в словесній формі стереотипних сюжетів аутистичних фантазій дитини.

Розвиток мислення цих, здавалося б, інтелектуально обдарованих дітей (вони можуть одержати дуже високі оцінки на стандартному обстеженні) порушений і, мабуть, найбільш спотворений. Живе, активне мислення, спрямоване на освоєння нового, не розвивається. Дитина може виділити і зрозуміти окремі складні закономірності, але біда в тому, що вони відокремлені від всього іншого, що відбувається навколо, ій важко впустити в свідомість весь нестабільний, змінний світ.

Ці розумні діти часто проявляють велику обмеженість в розумінні того, що відбувається. Часто вони не відчувають підтексту ситуації, проявляють велику соціальну наївність, переживають почуття болісної невпевненості при спробі сприйняти одночасно декілька смислових ліній в тому, що відбувається. Можливість легко скоювати розумові операції стає для них джерелом вражень для аутостимуляції. Вони знаходять задоволення в стереотипному відтворенні окремих вражень, пов'язаних з промовлянням логічних і викреслюванням просторових схем, математичними обчисленнями, програванням шахових композицій, колекціонуванням відомостей з області астрономії, генеалогії, інших наук і розділів знання.

Аутистичний захист такої дитини — це теж захист стереотипу. Проте, на відміну від дитини другої групи, вона не така уважна до детального збереження постійності навколишнього оточення, для неї важливо відстояти недоторканність своїх програм поведінки. Вона навіть може внести щось нове в своє життя, якщо це відбувається під її повним контролем, але прийняти нове, якщо воно несподіване, якщо виходить від іншого, вона не здатна. На цьому ґрунті виникає більшість конфліктів близьких з такими дітьми, формуються відповідні установки негативізму. Можлива і агресія. Хоча у такої дитини вона частіше всього буває вербальною, напруженість її агресивних переживань, витонченість міркувань про те, що він зробить з своїми ворогами, буває дуже важка для його близьких.

Аутостимуляція носить тут особливий характер. Дитина не заглушає неприємні і лякаючі враження, а, навпаки, підбадьорює себе ними. Саме з такими враженнями частіше за все зв'язані її однотипні монологи і малюнки. Вона весь час говорить про пожежі, бандитів або смітники, малює щурів, піратів, високовольтні лінії з написом: «Не влізай — уб'є!». Її інтелектуальні інтереси, як правило, теж спочатку пов'язані з пережитим переляком. Наприклад, інтерес до електротехніки часто зростає з інтересу до небезпечної і забороненої електричної розетки.

І справа тут не в дивній збоченості, парадоксальності потягів. Насправді це теж дуже вразлива дитина. Суть в тому, що дана неприємність вже частково нею пережита, вона не так боїться її і насолоджується відчуттям деякого контролю над небезпекою. Це нагадує гру кошеняти з напівзадушеною мишею. Нормальна дитина теж потребує відчуттів перемоги над небезпекою, звільнення від страху, але вона одержує їх в реальних досягненнях, в процесі освоєння миру. Аутична же дитина використовує для аутостимуляції один і той же обмежений набір своїх напівпережитих страхів.

Вона може бути дуже прив'язана до своїх близьких. Вони для неї — гаранти стабільності, захищеності. Проте відносини з ними складаються, як правило, важко: дитина не здатна до діалогу і прагне повністю домінувати у відносинах, жорстко їх контролювати, диктувати свою волю. Це означає, що, хоча взагалі вона може любити своїх близьких, але часто не в змозі відгукнутися на їх безпосередню реакцію, поступитися їм, пошкодувати: подібна поведінка порушила б типовий сценарій. Разом з тим, близький, знайшовши собі в цьому сценарії відповідну роль, стає здатним допомогти дитині відпрацювати елементи діалогу, сприяти організації довільних форм поведінки.

Дітям четвертої групи властивий аутизм в його найлегшому варіанті. На перший план тут виступають вже не захист, а підвищена вразливість, гальмівність в контактах (тобто контакт припиняється при відчутті щонайменшої перешкоди або протидії), нерозвиненість самих форм спілкування, труднощі зосередження і організації дитини. Аутизм, таким чином, постає тут вже не як загадковий відхід від світу або його відкидання, не як поглиненість якимись особливими аутистичними інтересами. Туман розсівається, і висвічується центральна проблема: недостатність можливостей в організації взаємодії з іншими людьми. Тому батьки таких дітей приходять з скаргами не на труднощі емоційного контакту, а на затримку психічного розвитку в цілому.

Це фізично слабкі, швидко стомлювані діти. Зовні вони можуть нагадувати дітей другої групи. Вони теж виглядають скутими, але їх рухи менш напружені і механістичні, швидше вони справляють враження незграбної незручності. Для них характерна млявість, але вона легко зміняється перезбудженням. На їх обличчях часто застигає вираз тривоги, розгубленості, але не панічного страху. Міміка їх більш адекватна обставинам, але теж «незграбна»: в ній немає відтінків, плавності, природності переходів, деколи вона нагадує зміну масок. Їх мовлення уповільнене, інтонація затухає до кінця фрази — цим вони відрізняються від дітей інших груп: так, для другої групи типове скандування, а для третьої — скоромовка, що захлинається.

Явна відмінність від інших дітей з аутизмом виявляється в можливості встановлення зорового контакту, за допомогою якого вони беруть на себе ініціативу в спілкуванні. Погляд дітей першої групи плавно вислизає від нас; діти другої групи, випадково зустрівши чийсь погляд, різко відвертаються, скрикують, закривають обличчя руками; третьої — часто дивляться в обличчя, але насправді їх погляд направлений «крізь» людину. Діти ж четвертої групи явно здатні дивитися в обличчя співбесіднику, але контакт з ним носить переривчастий характер: вони тримаються поряд, але можуть напіввідвертатися, і погляд їх часто спливає убік, щоб потім знову повернутися до співбесідника. В цілому вони тягнуться до дорослих, хоча і справляють враження патологічно боязких і сором’язливих.

Психічний розвиток тут спотворений в найменшій мірі, і на перший план виступають його множинні порушення. Спостерігаються труднощі засвоєння моторних навичок: дитина губиться, наслідує без особливого успіху, не схоплює руху. В наявності також проблеми мовленнєвого розвитку: вона не схоплює інструкції, мовлення бідне, змазане, аграматичне. Очевидна також її мала тямущість в найпростіших соціальних ситуаціях. Ці діти явно програють, здаються відсталими не тільки в порівнянні з дітьми третьої групи з їх розвиненим мовленням, інтелектуальними інтересами, але і в порівнянні з дітьми другої — з їх окремими здібностями і уміннями, і навіть в порівнянні з самозаглибленими, розумними дітьми першої групи. На обличчях дітей четвертої групи видні перш за все боязкість і напружена розгубленість.

Проте ми повинні завжди пам'ятати, що аграматичність, незручність, нетямущість вони проявляють в спробах вступити в діалог, в реальну взаємодію з іншими людьми, тоді як інші зайняті перш за все захистом і аутостимуляцією. Таким чином, діти четвертої групи зазнають труднощі, намагаючись встановити контакт з світом і організувати з ним складні відносини.

Уявлення про їх потенційні можливості можуть дати прояви їх окремих здібностей, зв'язані звичайно з невербальною сферою: музикою або конструюванням. Важливо, що ці здібності виявляються в менш стереотипній, більш творчій формі, наприклад дитина дійсно активно освоює клавіатуру піаніно, починає на слух відтворювати різні мелодії. Захоплення залишаються постійними, але усередині них дитина менш стереотипна, а значить, вільніша, більш причетна творчості.

Такі діти, якщо вони знаходяться в нормальних умовах, не розвивають спеціального аутистичного захисту. Звичайно, вони теж чутливі до зміни обстановки і краще відчувають себе в стабільних умовах, їх поведінка негнучка, одноманітна. Проте стереотипність їх поведінки більш природна і може розглядатися як особливий педантизм, підвищена пристрасть до порядку. І сам порядок, якого прагне дитина, нам більш зрозумілий. Вона прагне буквально слідувати відомому їй правилу, робити все так, як учили близькі йому дорослі. Це дуже «правильні» діти: викрутитися, обдурити, щоб виправдатися, для них неможливо. Саме їх надправильність, надорієнтованість на дорослого часто сприймається як тупість. Всі свої відносини з світом така дитина прагне будувати через дорослу людину. Вона з напруженням намагається прочитати на нашому обличчі: «а що ви вважаєте за правильне?», «якої відповіді ви чекаєте від мене?», «що мені зробити, щоб бути хорошою?»

Форми аутостимуляції тут не вироблені — саме ця ознака найбільш яскраво відрізняє дітей другої і четвертої груп. Моторні стереотипії можуть виникнути тільки в напруженій ситуації, але і в цьому випадку вони не будуть витонченими. Напруга швидше виявиться в особливій метушливості рухів, в зменшенні здатності концентрувати увагу. Заспокоєння, тонізування тут досягається більш природним способом — зверненням за підтримкою до близького. Такі діти екстремально залежать від емоційної підтримки, постійного підтвердження того, що все гаразд. При розлуці з близькими вони можуть розвинути форми аутостимуляції, характерні для другої групи.

Діти четвертої групи часто можуть оцінюватися як звичні діти із затримкою психічного розвитку. Проте робота, направлена тільки на корекцію їх когнітивних труднощів, не вирішує їх проблем, а, навпаки, часто фіксує їх труднощі. Тут необхідні спеціальні корекційні зусилля, які повинні концентруватися на загальному вузлі афектних і когнітивних проблем. Розвиток довільної взаємодії повинен поєднуватися з роботою по звільненню дитини від надзалежності від дорослого. Подібна допомога може дати могутній поштовх психічному розвитку дитини, і при правильній її організації такі діти мають якнайкращий прогноз соціального розвитку.

 

Особливості психічного розвитку у дітей з РДА в залежності

від ступеня тяжкості афективної патології

 

Критерії	Група 1	Група 2	Група 3	Група 4
Особливості спілкування	Практично відсутнє (погляд дитини вислизає від співрозмовника).	Обмежене, особливо у незвичних умовах (випадково зустрівши чийсь погляд, різко відвертаються, скрикують, закривають обличчя руками).	При органічній потребі спостерігається виражена вибірковість спілкування, переважно з дорослими (погляд спрямований “крізь людину”).	Не виявляють ініціативи в процесі спілкування (здатні дивитися в обличчя співрозмовнику, але контакт має переривчастий характер, погляд часто уходить вбік).
Ступінь афективної дезадаптації	Самоагресія як прояв аутистичного захисту. Неадекватні мареннеподібні страхи.	При зміні оточення афективні розлади збільшуються. Страхи обумовлені гіперчутливістю (страх сторонніх малопомітних шумів, запахів, яскравих блискучих предметів і т.ін.).	Реакцією на невдачу може бути негативізм. Можлива агресія, яка частіше проявляється у вербальних формах. Афективні переживання проявляються у постійних вербальних монологах, в одноманітних малюнках (дитина може постійно говорити про пожежі, пограбування, вбивства і т.ін.). Підвищена цікавість до предмета також може бути проявом страху (напр., цікавість до електророзетки, сірників і т.ін.).	При контактах з оточуючими проявляє підвищену вразливість. Реакцією на невдачу є уникання конфлікту, схильність до ізоляції від оточуючих. Спостерігаються надцінні страхи.
Психічна регуляція	Переважно польова поведінка (не звертає уваги на предмети, рухається у невідомому напрямку, розсіяно торкається речей, часто не дивлячись на них).	Активність вибіркова, виражена прихильність до незмінності. Польова поведінка може спостерігатись у незвичних для дитини умовах.	Поведінка більш цілеспрямована. Діти менш зосереджені на відчуттях свого тіла або на окремих зовнішніх враженнях. У зв’язку з цим менше аутостимуляцій та цілеспрямованих маніпуляцій з предметами.	Поведінка в цілому цілеспрямована. При напружені ситуації можуть спостерігатися моторні стереотипії, неспокій, зниження концентрації уваги.
Моторний розвиток	При безцільних рухах можуть спостерігатися високо координовані, пластичні рухи. (Напр., хода по тонкій дошці, підскакування зі складним чергуванням ніг, точні рухи рук при спробі схопити предмет і т.ін.).	Рухи менш координовані і пластичні, ніж у дітей першої групи. Спостерігається скутість, напруженість м’язового тонусу, недорозвинення дрібної моторики.	Моторна незграбність, порушення м’язового тонусу, слабка координація рухів тулуба, рук, ніг, важка хода.	Виражених порушень у розвитку моторних функцій не спостерігається Труднощі в опануванні моторними навичками. В цілому рухи відрізняються меншою плавністю, уповільненістю на відміну від здорових дітей.
Когнітивні процеси	Проявляються через активні форми ауто-стимуляції (розгойдування стрибки, лазання та ін.). В процесі обстеження предметів використовують вестибулярні відчуття, нюх та дотик.	Проявляються через символічні ігри, які відрізняться вираженою стереотипністю(напр., може годинами грати з поворозкою, паличками та ін.). Можливий високий рівень розвитку механічної пам’яті як зорової, так і слухової. Гіперчутливе сприйняття (напр., дитина може помітити невелику крапку, почути слабкий звук).	На ефективність сприйняття суттєво впливає афективна установка. Сприйняття вибіркове. Високий рівень розвитку пам’яті, особливо на афективно значущі події.	Ефективність сприйняття значною мірою залежить від емоційного стану дитини. У незнайомій ситуації, в ситуації, що потребує максимального спілкування, ефективність когнітивних процесів знижується.
Інтелекту-альний розвиток	Різке зниження інтелекту. Можливі перцептивні узагальнення, опанування глобального читання у більш старішому віці.	Можливе узагальнення предметів, але переважно за афективними ознаками. Краще виконуються невербальні завдання.	Нерівномірний розвиток інтелектуальної діяльності. Досяжні узагальнення, судження за суттєвими ознаками, але мотивування відповідей ускладнене. Обмеженість (зацикленість) інтелектуальних захоплень (напр., одноманітні захоплення, стереотипні відтворення окремих вражень).	Прояв окремих здібностей, зазвичай пов’язаних з невербальною сферою (музикою, конструюванням, малюванням та ін.) нормальний рівень розвитку узагальнень, суджень, висновків. В екстремальних ситуаціях можливі стереотипії операцій мислення, афективний відтінок.
Мовленнє-вий розвиток	Мутизм. Не одразу розуміє звернене мовлення, однак при зміні інтонації (напр., пошепки) може виконати просту інструкцію. У більш старшому віці спостерігаються ехолалії.	Можуть користуватися мовленням при афективно значущих ситуаціях. Набір мовних штампів пов’язаний із ситуацією. Ехолалії, телеграфний стиль мовлення. Не використовує звернене мовлення. Підвищена увага до афективного боку мови, до віршоскладання. Схильність до словотворення.	Високий розвиток словникового запасу при слабкому розвитку комунікативного боку мовлення. В екстремальних ситуаціях можливі мовні штампи.	У цілому рівень мовленнєвого розвитку в діапазоні вікової норми. В процесі мовленнєвого спілкування можливі аграматизми.
Прогноз	Потребує постійного опікування з боку дорослих в умовах спеціальної установи або у родині.	Можливе навчання вдома за індивідуальною програмою. Оволодіння елементарним рахуванням, читанням. Потребує постійного опікування. Можливе оволодіння елементарними трудовими навичками.	Можливе навчання вдома або в корекційному класі за спеціальною програмою. При цілеспрямованій корекції можливе самостійне проживання під наглядом родичів або опікуна та опанування трудових навичок.	Прогноз сприятливий. Можливе навчання за програмою масової школи.

 

 

ДІАГНОСТИКА РІВНЯ ПСИХІЧНОГО РОЗВИТКУ ПРИ ДИТЯЧОМУ АУТИЗМІ

Найчастіше аутична дитина потрапляє на прийом до спеціаліста у віці 3-5 років.

Діагноз може бути поставлений медиками на основі клінічних критеріїв синдрому РДА. Але для організації допомоги дитині важливо не тільки визначити наявну патологію, але й провести поглиблену психолого-педагогічну діагностику.

Для того, щоб розпочати корекційну роботу необхідно встановити контакт з дитиною, виділити доступні їй способи взаємодії, запропонувати цікаві для неї заняття, створити умови, в яких вона буде почуватися комфортно.

На початковому етапі нереально ставити завдання вивчення можливостей дитини шляхом спрямованого обстеження. Часто вона взагалі не виконує інструкцій, не вступає в розмову, може не включатися в малювання та ігри. Як за таких умов організувати обстеження дитини?

Значну частину необхідної інформації можна отримати зі спостережень за дитиною та бесід з батьками.

При першому обстеженні кількісні показники розвитку окремих функцій не мають істотного значення. Головне – виявити загальні якісні характеристики поведінки дитини, її афективний сенс, а саме, визначити:

1. Тип аутизму.

2. Характер стереотипності.

3. Форми аутостимуляції.

4. Доступні для дитини способи конструктивної взаємодії зі світом.

Після цього можна звертатись до дитини на її мові, не лякаючи і не викликаючи негативізму, зацікавлювати її.

Відомості, які можна отримати при перших обстеженнях:

З бесіди з батьками – особливості раннього розвитку дитини, її поведінки в різних ситуаціях та ін.

Зі спостереження за дитиною:

1. Особливості рухової активності дитини:

- наявність або відсутність моторних стереотипій; якщо є, їх характер і те, наскільки дитина ними поглинена;

- загальне враження від пластики та міміки дитини, її типові пози, ритм, плавність і координація рухів;

- чи переміщується по кімнаті, чи воліє знаходитись в одному місці;

- співвідношення загальної спритності і точності рухів рук.

2. Особливості мовленнєвих проявів:

- чи користується мовленням, якщо так, то чи спрямоване мовлення на комунікацію і якою мірою воно пов’язане з ситуацією;

- запас слів, правильність вимови, характер аграматизмів, можливість використання першої особи, розгорнутість мовлення;

- характеристика темпу, ритму, висоти звуку, інтонацій, вокалізацій, гри складами чи словами (так, короткі штампи може використовувати дитина як 2, так і 4 групи, але у 2 вимова чітка, скандована, напружена, а у 4 – нечітка, змазана, зі згасаючою інтонацією).

3. Загальні особливості реагування на оточуючий світ:

- наскільки спокійно заходить у нове приміщення, чи змінюється при цьому міміка, пластика, характер вокалізації, чи необхідний при цьому тактильний контакт з мамою;

- чи є реакція на незнайомих дітей;

- чи сидить у мами на колінах під час бесіди, тримається біля неї, чи відразу захоплюється незнайомим простором;

- чи бере іграшки, книги, олівці, як їх використовує, чи приносить мамі;

- чи вимагає уваги матері, чи виявляє більшу зацікавленість у спілкуванні з незнайомими;

- характер зорового і тактильного контакту, орієнтованість на обличчя і голос іншої людини, чи зазирає у вічі, що відбувається, якщо випадково зустрічається очима з кимсь, чи прислуховується до загальної розмови, як змінюється при цьому поведінка;

- чи дратує дитину те, що увагу матері займає стороння людина, як вона реагує на розмову про особливості власної поведінки (2 група – дитина буде намагатись її припинити, може з криком потягнути маму до дверей, 3 група – прагне бути поруч, слухає маму, активно втручається, з ентузіазмом розвиває неприємні теми, 4 група – пригнічено терпить).

4. Адаптованість до середовища;

- чи є проблеми з охайністю, чи може користуватися, наприклад, незнайомим туалетом;

- як поводить себе під час загального чаювання: чи сідає за стіл, чи можна його пригостити, як їсть (розсіяно, впускаючи шматки; повільно, цілком віддаючись процесу; обнюхуючи їжу; швидко, давлячись і все одно продовжуючи пхати в рот великі шматки); чи є прояви гидливості (реакція на пролитий чай, липкі руки, забруднене обличчя та ін.);

- реакція на фізичний дискомфорт, голод, втому; як вона проявляється, чи переростає в інтенсивну аутостимуляцію або самоагресію, чи може мама заспокоїти дитину, якщо так, то чим – їжею, іграшкою, кружлянням на руках, ласкою, умовляннями.

5. Особливості самостійних занять та ігор дитини.

- що займає увагу дитини;

- як довго вона може займатися своєю справою;

- чи принесла з собою улюблений предмет;

- чи намагається використовувати побутові предмети та іграшки за призначенням, чи цікавиться тільки їх сенсорними властивостями;

- повністю поглинений своїм заняттям, чи реагує на те, що відбувається поруч;

- якщо заняття дитини нагадує звичайну гру, то чи є в ній певний сюжет (елементарний чи більш розгорнутий) (приклади: мимоходом «нагодував» ляльку; ставить іграшку в певну позу і говорить: «Вовк прийшов»), як в сюжетах відображені страхи, агресія, потяги. Те ж – про малювання.

Після спостереження за дитиною організовують ситуації активної взаємодії з дорослим. При цьому звертають увагу на наступні риси:

- реакція дитини на взаємодію (уникає, пасивно приймає, сама викликає на контакт, пропонуючи певні його форми);

- допустима дистанція контакту, чи можлива безпосередня взаємодія, чи тільки через маму;

- чи можливий зоровий або тактильний контакт, як дитина реагує на словесне