 |
|
Недобровольная госпитализация
Недобровольная госпитализация является одной из форм оказания психиатрической помощи, связанной с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар, но не по его просьбе или с согласия, а вопреки его воле. В англоязычной литературе используется термин "involuntary commitment", что дословно переводится как "недобровольная изоляция". Использование такого названия связано с тем, что в ряде стран пациенты, госпитализированные в недобровольном порядке, имеют закрепленное законом право отказаться от лечения.
Проблема недобровольной госпитализации психически больных в стационар является актуальной, т.к., по мнению ряда юристов, помещение в психиатрическую больницу вопреки воле самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы. Поэтому во многих странах мира, в том числе и в России, данный вид вмешательства в жизнь граждан законодательно регулируется.
Преобладание добровольности в обращении за психиатрической помощью стало на сегодня прочно установившейся традицией в демократических государствах, однако в большинстве западных стран в недобровольном порядке госпитализируются от 10 до 40% пациентов. Помимо своей многочисленности и особенностей правового положения эта группа пациентов состоит из наиболее тяжелых больных с неблагоприятно протекающими формами заболеваний, которые представляют значительные сложности в плане лечения и реабилитации, особенно с учетом того факта, что они активно отказываются от предлагаемой психиатрической помощи, а также чаще совершают побеги из больниц.
Особенностью недобровольной госпитализации является то, что помещение лица в стационар без его согласия осуществляется до постановления судьи и только на основании заключения врача, что связано с неотложностью психиатрической помощи. Поэтому состояние госпитализируемого должно соответствовать определенным критериям, которые являются непременным условием для принятия врачом решения о госпитализации больного в недобровольном порядке.
В соответствии со ст. 29 Закона лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;
б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Таким образом, статья содержит три обязательных условия, одновременное наличие которых делает недобровольную госпитализацию обоснованной:
1) тяжесть психического расстройства;
2) возможность обследования и лечения только в стационарных условиях;
3) соответствие состояния пациента хотя бы одному из трех перечисленных пунктов "а", "б" или "в".
Безусловно, ведущее место в данном перечне занимает тяжесть психического расстройства, которая подразумевает наличие нарушений психотического уровня (психоза) или выраженного психического дефекта (врожденная умственная отсталость, приобретенное слабоумие, выраженные изменения личности). Наличие менее глубоких расстройств дает основание квалифицировать состояние как тяжелое лишь в тех случаях, когда эти расстройства по выраженности достигают психотического уровня (например, декомпенсация при психопатии, когда возникает непосредственная опасность агрессии). Тяжесть заболевания во многом определяет наличие следующего условия, делающего возможным обследование и лечение пациента только в стационарных условиях, исключая любую другую менее ограничительную альтернативу.
Что касается третьего условия, который образуют пункты "а", "б" и "в" (соответственно, критерии непосредственной опасности, беспомощности, вреда здоровью), то их содержание и конкретное клиническое значение подробно изложены в Комментарии к законодательству РФ в области психиатрии, и останавливаться на этом вопросе в рамках настоящего пособия нет необходимости. Однако хочется подчеркнуть, что Закон не выделяет ни один из приведенных в ст. 29 критериев в качестве главного; они в равной степени могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке. Необходимость нашего пристального внимания к данному вопросу обусловлена тем, что некоторые врачи-психиатры (а также судьи) в основном ориентируются на критерий непосредственной опасности для себя или окружающих как наиболее доказательный и очевидный. По мнению ведущих психиатров и юристов, такая практика грубо искажает содержание Закона, оставляя пациентов, психическое состояние которых соответствует критериям "б" и "в", без возможности получить психиатрическую помощь. В результате этого пациенты и их близкие страдают из-за невозможности добиться своевременного лечения. Неприменение критериев "б" и "в" в тех случаях, когда психическое состояние пациентов соответствует им, и отказ вследствие этого от решения о госпитализации в недобровольном порядке могут считаться таким же нарушением Закона, как недобровольная госпитализация без указанных в Законе оснований, поскольку нарушаются гражданские права пациентов на получение медицинской помощи.
Собственные данные, полученные по результатам анализа работы психиатрических стационаров, показывают, что только 2/3 пациентов, помещаемых в больницу без согласия, активно отказываются от госпитализации. В остальных случаях они не могут выразить свое отношение к происходящему по психическому состоянию. При этом речь идет либо о состояниях измененного сознания, острых либо затяжных психозах с крайней загруженностью психотическими переживаниями и дезорганизацией поведения, либо о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализации практически установить невозможно. Несмотря на то, что при этом легко можно склонить больного к получению письменного согласия, все случаи таких госпитализаций следует оформлять как недобровольные, т.к. каждое из этих состояний соответствует приводимым в Законе критериям.
Недобровольная госпитализация представляет собой достаточно сложный многоступенчатый процесс, состоящий из нескольких последовательных этапов:
1) догоспитальный, на котором состояние пациента оценивается врачом-психиатром диспансера или скорой психиатрической помощи;
2) этап приемного отделения с повторной оценкой психического состояния больного (собственно недобровольная госпитализация начинается с момента принятия такого решения врачом приемного отделения);
3) этап психиатрического отделения: освидетельствование в течение 48 часов с момента поступления в стационар комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации;
4) досудебный, на котором в течение 48 часов с момента недобровольного помещения лица в психиатрический стационар заявление и заключение комиссии направляются в суд;
5) прием судьей заявления о госпитализации в недобровольном порядке и выдача санкции на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде;
6) собственно судебное заседание, которое должно состояться в течение пяти дней с момента принятия заявления;
7) ежемесячные освидетельствования в течение первых шести месяцев недобровольно госпитализированного комиссией врачей-психиатров для решения вопроса о продлении недобровольной госпитализации; в дальнейшем освидетельствования проводятся с частотой один раз в шесть месяцев;
8) повторные судебные заседания для решения вопроса о продлении недобровольной госпитализации по истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а в последующем при необходимости - ежегодно.
На самом первом, догоспитальном, этапе определяется соответствие психического состояния пациента критериям недобровольной госпитализации. На практике данная задача чаще всего решается врачом скорой психиатрической помощи либо врачом психоневрологического диспансера. В случае положительного решения данного вопроса осуществляется транспортировка больного в приемное отделение психиатрического стационара, что определяет начало следующего этапа, на котором состояние пациента повторно оценивается врачом-психиатром, в том числе на предмет соответствия его психического состояния критериям Закона. Собственно недобровольная госпитализация начинается именно с момента принятия решения о ее необходимости врачом приемного отделения, что налагает на него высокую ответственность, т.к. с этого времени к пациенту могут применяться методы лечения, изоляции и физического стеснения без его на то согласия.
На третьем этапе в течение 48 часов пребывания в стационаре пациент должен быть освидетельствован в соответствии со ст. 32 Закона комиссией врачей-психиатров, которая вновь оценивает его психическое состояние и принимает решение об обоснованности госпитализации. Если мнение любого из врачей-психиатров не совпадает с мнением комиссии, он вправе дать свое заключение, которое приобщается к заключению комиссии. Все это обеспечивает объективность и независимый характер врачебного освидетельствования. Необходимо подчеркнуть, что комиссия врачей-психиатров осматривает пациента в течение 48 часов с момента его помещения в стационар. Закон не предусматривает каких-либо отступлений от этого срока, в частности в связи с выходными и праздничными днями, когда проведение освидетельствования может быть сопряжено с организационными трудностями.
Таким образом, в течение непродолжительного времени пациент, недобровольно помещаемый в психиатрический стационар, трижды подвергается психиатрическому освидетельствованию, проводимому разными специалистами. Необходимость столь частых повторных осмотров обусловлена, с одной стороны, особенностями правового статуса пациента, предполагающего наложение ряда правоограничений, а с другой - объективными трудностями оценки психического состояния, особенно в условиях осмотра врачом скорой психиатрической помощи, стоящим перед необходимостью более оперативного принятия решения. В данном случае Закон допускает возможность ошибки, но и предусматривает последующий контроль правильности решения с помощью освидетельствования комиссией врачей-психиатров. Кроме того, за временной промежуток между осмотрами состояние пациента может измениться или он может изменить свое отношение к госпитализации - дать согласие на лечение в стационаре.
Поскольку каждый врач-психиатр независим в своих решениях, то он может не согласиться с решением врача, проводившего освидетельствование на предыдущем этапе. В таком случае пациент, не давший согласия на госпитализацию, может быть отпущен из приемного покоя или отделения психиатрического стационара.
В связи с тем, что сущность недобровольной госпитализации заключается в оказании экстренной психиатрической помощи, для помещения пациента в больницу не должно создаваться каких-либо препятствий, в частности в форме юридических процедур, способных затянуть процесс госпитализации и приводящих в итоге к нежелательным последствиям. Для реализации этого положения Закон наделяет врача-психиатра широкими полномочиями, позволяя осуществлять недобровольную госпитализацию только на основании врачебного заключения. Поскольку его обоснованность в дальнейшем будет оцениваться судьей, заключения всех врачей должны носить доказательный характер, т.е. содержать помимо диагноза подробное изложение конкретных фактов об имевших место действиях, высказываниях и особенностях поведения больного, на основании которых принималось решение о необходимости недобровольной госпитализации. Иными словами, каждый врач-психиатр, принимающий решение о недобровольной госпитализации, должен составить предметное доказательное описание, из которого можно было бы заключить, что оно соответствует одному из трех критериев, приведенных в ст. 29.
Результаты исследований, проводимых как в нашей стране, так и за рубежом, а также личные данные авторов, основанные на многолетнем изучении недобровольных поступлений, свидетельствуют о том, что большая часть таких пациентов дают согласие на госпитализацию в течение первых 48 часов пребывания в стационаре, т.е. на этапе освидетельствования комиссией врачей-психиатров. Эта тенденция может быть связана с исчезновением психотравмирующей ситуации самой госпитализации, купированием некоторых острых состояний (например, алкогольных психозов) либо достижением улучшения при обострениях хронических заболеваний. Однако из этого не следует, что процедура судебного контроля утратила свое значение, т.к. в судебном порядке решается вопрос недобровольной госпитализации наиболее тяжелых больных. Кроме того, судебные решения можно рассматривать в качестве своеобразного индикатора работы, проводимой психиатрической службой на этапе подготовки к слушанию в суде и умению аргументировать обоснованность помещения пациента в стационар без его согласия.
В конечном итоге именно от решения комиссии врачей-психиатров отделения зависит дальнейшее развитие событий: отказ от оказания помощи в недобровольном порядке либо включение процедуры судебного контроля. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и пациент не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. Если же госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем. Еще раз обратим внимание на то, что согласно ст. 303 ГПК РФ заявление психиатрического учреждения о недобровольной госпитализации должно быть подано в суд в течение 48 часов с момента помещения лица в стационар без его согласия. Затем начинается следующий, четвертый этап недобровольной госпитализации.
Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке оформляется, как правило, комиссией врачей-психиатров, проводивших освидетельствование, а подписывается главным врачом либо его заместителем. Непосредственно процесс доставки и передачи заявления осуществляется представителем учреждения (ст. 33 Закона), уполномоченным главным врачом. Полномочия этого лица должны быть подтверждены доверенностью, выданной в соответствии с требованиями ГК РФ и ГПК РФ.
В соответствии со ст. 33 Закона в заявлении должны быть указаны предусмотренные Законом основания для госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Кроме того, к заявлению должно быть приложено мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров, которое должно содержать обстоятельный анализ состояния больного и обоснование необходимости дальнейшего пребывания больного в стационаре, т.е. продления срока его недобровольной госпитализации. В суд также могут быть представлены другие доказательства, дополнительно свидетельствующие о необходимости недобровольной госпитализации (заявления от родственников или соседей больного, выписки из истории болезни, документы, имеющиеся в распоряжении милиции и других правоохранительных органов, свидетельствующие о неадекватном поведении данного лица). На наш взгляд, врачи должны занимать более активную позицию на этапе подготовки к судебному заседанию, приобщая к заявлению документы, подтверждающие обоснованность недобровольного помещения в стационар, а также ходатайствуя о привлечении в качестве свидетелей родственников пациента, его соседей и иных лиц, располагающих сведениями о проявлениях психического расстройства у госпитализируемого.
Формы заявления в суд и мотивированного заключения Законом не определены, в связи с чем Министерство здравоохранения РФ разработало формы названных документов. В заявлении необходимо указывать сведения, касающиеся личности больного, места его проживания, сведения о том, кем, когда и куда направлено это лицо на госпитализацию после личного осмотра; обоснование необходимости такой госпитализации. Кроме того, в заявлении должно быть указано, от кого поступили первичные сведения о неадекватном поведении данного лица. Заявление также должно содержать сведения о времени осмотра лица врачом-психиатром приемного отделения, о времени освидетельствования больного комиссией врачей-психиатров, составе этой комиссии и о выводах по поводу необходимости госпитализации в недобровольном порядке.
При получении заявления о госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке (пятый этап) судья обязан принять его, но он вправе исследовать все представленные документы и в случае их неполноты - отказать в санкции на недобровольную госпитализацию. Закон обязывает одновременно с принятием заявления дать санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела в суде. Дача судьей санкции на недобровольную госпитализацию не лишает гражданина, помещенного в стационар, его представителя или защитника права обратиться с жалобой на постановление судьи в вышестоящий суд, а также обжаловать действия врачей-психиатров и иных медицинских работников при оказании психиатрической помощи в установленном порядке.
Рассмотрение заявления в судебном заседании (шестой этап недобровольной госпитализации) должно проводиться в пятидневный срок. В соответствии с ГПК РФ течение указанного срока начинается на следующий день после календарной даты подачи заявления и принятия судьей дела к рассмотрению. В случаях, когда последний день срока выпадает на нерабочий (праздничный или выходной) день, днем окончания срока является следующий за ним рабочий день. Установление Законом пятидневного срока рассмотрения дела связано с обеспечением дополнительных гарантий личной свободы человека и защитой законных интересов госпитализированного лица. Указанный срок вдвое меньше установленных ГПК РФ сокращенных сроков рассмотрения в суде отдельных категорий дел.
В целях защиты прав лица, помещенного в недобровольном порядке в психиатрический стационар, допускается рассмотрение заявления не только в помещении суда, но и в помещении психиатрического учреждения. Закон обязывает судью обеспечить рассмотрение дела в помещении психиатрического учреждения путем закрепления права пациента лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Поэтому если лицо по психическому состоянию не может присутствовать в здании суда, то судья обязан рассмотреть вопрос о его госпитализации в помещении психиатрической больницы.
В качестве обязательных участников судебного заседания помимо судьи и лица, госпитализированного в недобровольном порядке, Закон называет: прокурора, представителя психиатрического учреждения и представителя пациента. Необходимость участия прокурора в судебном процессе предусматривается не только Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", но и Федеральным законом от 17 января 1992 г. N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации" и ГПК РФ. Прокурор вправе знакомиться со всеми материалами дела, задавать вопросы, заявлять ходатайства и давать заключение о правомерности удовлетворения судьей заявления о необходимости недобровольной госпитализации гражданина. Прокурор вправе опротестовывать принятое судьей постановление в порядке, предусмотренном ГПК РФ.
Представителем психиатрического учреждения, как правило, является лечащий врач недобровольно госпитализированного пациента, который действует на основании доверенности, выданной главным врачом. Он также имеет право знакомиться со всеми материалами (например, поступившими от представителя госпитализированного лица), предъявлять дополнительные доказательства, давать объяснения и т.п. Аналогичными правами обладает и представитель лица, о правомерности недобровольной госпитализации которого решается вопрос. Представителями пациента в суде, в соответствии с ГПК РФ, могут быть адвокат, защитник, а также лица, уполномоченные организациями, которым законом, уставом или положением предоставлено право защищать права и интересы других лиц. Статья 45 Конституции РФ рассматривает в качестве представителя любое дееспособное лицо, которому доверитель поручил защиту своих интересов. Поэтому в соответствии со ст. 7 Закона гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством. Представителями интересов лиц, не достигших 15-летнего возраста, а также признанных в установленном порядке недееспособными, выступают их законные представители.
Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. В случае недостаточности доказательной базы, представленной заявителями, судья должен руководствоваться приоритетом прав пациента и отклонить заявление. Копии постановления, вынесенного по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке, направляются лицам, участвовавшим в заседании, которым в соответствии со ст. 35 Закона предоставлено право обжалования.
После вступления постановления в законную силу его копия направляется для исполнения руководителю психиатрического учреждения. Постановление судьи об удовлетворении заявления является законным основанием для дальнейшего содержания лица в психиатрическом учреждении в течение необходимого срока. При этом следует иметь в виду, что пребывание лица в стационаре продолжается только в течение времени сохранения оснований, предусмотренных ст. 29 Закона.
Законом предусмотрена возможность обжалования постановления, принятого судьей по заявлению о недобровольной госпитализации, всеми лицами, участвующими в рассмотрении заявления. Речь идет о праве госпитализированного лица либо его представителя, а также руководителя психиатрического учреждения и других лиц, участвующих в рассмотрении дела, обжаловать постановление судьи в течение 10 дней. Правом принесения протеста на постановление обладает и прокурор. Рассмотрение кассационных жалоб на постановления судей осуществляется в вышестоящей судебной инстанции, т.е. в областном, краевом суде общей юрисдикции и аналогичном суде второй инстанции.
Специфика рассмотрения дел такой категории заключается в том, что подача жалобы или протеста не приостанавливает исполнения вынесенного судьей постановления об удовлетворении заявления психиатрического учреждения и не является основанием для прекращения пребывания в стационаре лица, госпитализированного в недобровольном порядке.
В статье 36 Закона предусмотрено, что продолжительность недобровольной госпитализации определяется временем, в течение которого сохраняются основания, по которым она была проведена. Следовательно, если в результате лечения или изменений в течение болезни возникнет улучшение психического состояния и пациент перестает соответствовать указанным критериям, он должен быть переведен на добровольный режим пребывания, либо выписан из стационара, если не желает в нем находиться добровольно. Лечащий врач обязательно делает об этом соответствующую запись в истории болезни с подробным описанием всех изменений психического состояния.
В тех случаях, когда основания для недобровольной госпитализации сохраняются в течение длительного времени, необходимость дальнейшего пребывания пациента в стационаре контролируется комиссией врачей-психиатров лечебного учреждения. В течение шести месяцев с момента помещения в больницу не реже одного раза в месяц комиссия проводит освидетельствование пациента, о чем делается обоснованная запись в истории болезни. Примененная в Законе формулировка "не реже одного раза в месяц" означает, что такое освидетельствование может быть проведено и раньше месячного срока, если возникнут обстоятельства, в связи с которыми это станет необходимым.
Если госпитализация продлилась шесть месяцев и при этом сохраняются основания для ее продолжения в недобровольном порядке, комиссия врачей-психиатров проводит в дальнейшем освидетельствования не реже, чем через каждые шесть месяцев. Кроме того, обоснованность пребывания в стационаре таких пациентов также контролируется в судебном порядке: первый раз судебное продление недобровольной госпитализации осуществляется по истечении шести месяцев и в дальнейшем - ежегодно. Как и при первичном поступлении больного в стационар без согласия, комиссия врачей-психиатров направляет в суд по месту нахождения психиатрического учреждения заявление о необходимости продления недобровольной госпитализации и мотивированное заключение.
Процедура вынесения судьей постановления о продлении недобровольной госпитализации также аналогична той, которая применяется в начале помещения больного в стационар в недобровольном порядке (ст. 33-35 Закона и комментарии к ним). Судья рассматривает заявление представителя психиатрического учреждения, в котором находится больной, в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда или непосредственно в психиатрическом учреждении. Предусматривается обязательное участие в рассмотрении заявления, помимо представителя больницы, прокурора, а также представителя лица, в отношении которого решается вопрос о продлении госпитализации в недобровольном порядке. Постановление судьи о продлении недобровольной госпитализации в течение 10 дней может быть обжаловано каждой из сторон, участвующих в рассмотрении заявления. Отказ судьи в продлении недобровольной госпитализации является основанием для выписки пациента или для перевода его, если он дает согласие, на режим добровольного пребывания в стационаре.
Оценка выполнения критериев Закона проводится на всех этапах недобровольной госпитализации. Основные этапы процедуры недобровольной госпитализации, а также их последовательность в графическом виде представлены на рис. 2.
Рис. 2. Этапы недобровольной госпитализации (НГ)
┌────────────────────┐ ┌───────────┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─┐
┌───────────────┤Осмотр врачом скорой├──────►│ Критерии ├────►│Отказ в НГ│
│ │ помощи │ │невыполнимы│ └ ─ ─ ─ ─ ─┘
│ └────────────────────┘ └───────────┘
│ НГ обоснована ▲
└─────────────► ┌────────────────────┐ │
│ Приемное отделение ├─────────────┘
┌───────────────┴────────────────────┘
│ НГ обоснована
└─────────────► ┌────────────────────┐
│ Осмотр комиссией ├─────────────┐
│ врачей-психиатров │ │
┌───────────────┴────────────────────┘ │
│ НГ обоснована │
└─────────────► ┌────────────────────┐ ▼
│ Получение санкций │ ┌───────────┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─┐
│ судьи ├─────► │ Критерии ├────►│ Выписка │
┌───────────────┴────────────────────┘ │невыполнимы│ │ пациента │
│ НГ обоснована └───────────┘ └ ─ ─ ─ ─ ─┘
└─────────────► ┌────────────────────┐ ▲ ▲ ▲
│ Судебное заседание ├─────────────┘ │ │
┌───────────────┴────────────────────┘ │ │
│ НГ обоснована │ │
└─────────────► ┌────────────────────┐ │ │
│ Продление НГ ├───────────────┘ │
│ комиссией врачей │ │
┌───────────────┴────────────────────┘ │
│ НГ обоснована │
└─────────────► ┌────────────────────┐ │
│Продление НГ судьей ├─────────────────┘
└─────────┬──────────┘
НГ обоснована ▼
┌───────────────────────────────────────┐
│ Пребывание пациента в психиатрическом │
│ стационаре в недобровольном порядке │
└───────────────────────────────────────┘