 |
|
Некоторые показатели сократительной деятельности матки
Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10-15 мин сокращений матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются.
Для оценки сократительной деятельности матки в родах недостаточно определения схваток на основании болевых ощущений и данных пальпации. Напряжение матки при сокращении во время схватки диагностируется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже (рис. 15). Время появления у роженицы ощущения схватки зависит от порога ее болевой чувствительности. Таким образом, при пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними увеличенной. При
Рис. 15. Соотношение клинических данных и результатов записи внутриматочного давления (схема)
пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. В действительности длительность схваток обычно равна 80-100 с, если судить по болевым ощущениям, то примерно 40-50 с, а интервал между схватками — 50—60 с, а не 2-3 мин. Все это необходимо учитывать при оценке сократительной деятельности матки. Идеально было бы все роды вести под постоянным контролем характера родовой деятельности и сердцебиения плода.
При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки, раскрытие шейки матки, опускание предлежащей части плода и его состояние.
Для регистрации сокращений матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в различной модификации. Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой, а во втором периоде родов наличием потуг.
Тонус матки повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт. ст. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по сравнению с первым, в третьем он снижается и равняется величинам, характерным для первого периода.
Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов и в норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во втором периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90-100 мм рт. ст. Сразу после рождения ребенка сила сокращений матки резко возрастает, внутриматочное давление повышается до 70-80 мм рт. ст., а интрамиометральное — до 250—300 мм рт.ст., что способствует отделению плаценты.
Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с, во втором — она равна примерно 90 с.
Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в первом периоде родов около 60 с, во втором — около 40 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин.
Для оценки маточной активности предложено множество методов (единица Монтевидео, Александрийская единица и др.) основанных на комплексной математической оценке длительности схваток, их интенсивности и частоты за определенный промежуток времени (обычно за 10 мин). Наибольшее распространение получила оценка маточной активности в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает и колеблется в пределах 150-300 ЕМ. Меньше работы требуется для достижения полного открытия шейки матки у повторнородящих женщин по сравнению с первородящими, при переднем виде затылочного предлежания в сопоставлении с задним видом, при наличии: "зрелой" шейки матки в сравнении с "незрелой".
В настоящее время с успехом используют ЭВМ, которая дает постоянную информацию о сократительной активности матки с учётом многих информативных ее параметров. Таким образом, можно судить об отклонениях в характере родовой деятельности и проводить соответствующую коррекцию под контролем ЭВМ.
Генерировать потенциалы действия способны все клетки миометрия. Группу клеток, в которых при определенных условиях возникают локальные препотенциалы, принято считать источником спонтанных автоматических импульсов — пейсмекером (водитель ритма). Данные клинико-физиологических исследований показывают, что волна сокращения обычно начинается в области дна матки вблизи одного из трубных углов, чаще справа. Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента (нисходящее распространение) со скоростью 2 см/с, захватывая весь орган в течение 15 с. Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу "тройного нисходящего градиента". При этом волна сокращения распространяется сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью. Пики сокращений различных отделов матки в норме практически совпадают. При физиологических родах отмечается доминанта дна матки, т. е. сокращения в дне матки более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняют толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. Родовая деятельность наиболее эффективна при доминанте дна, меньше при доминанте тела и неэффективна при доминанте нижнего сегмента. Интенсивность схваток в положении на боку выше, а частота меньше, чем в положении на спине.
Прогресс родовой деятельности оценивается по характеру схваток (длительность, частота, интенсивность, маточная активность) скорости сглаживания шейки матки и открытию маточного зева, а также но продвижению головки плода.
Медленное, постепенное раскрытие шейки матки происходит уже в последний месяц беременности, особенно в последние дни перед родами. У первородящих в норме раскрытие шейки накануне родов в среднем равно 2 см, тогда как у мне-горожавших более 2 см.
Таким образом, перед началом родов шейка размягчена, что обеспечивает более легкое ее раскрытие. Если эти подготовительные изменения недостаточны, то длительность и трудность родов нарастают в прямой зависимости от степени незрелости шейки матки.
Для слежения за течением родов следует вести парто-грамму, т.е. регистрировать на графике темп раскрытия шейки матки во временном аспекте.
В течении родов следует различать латентную и активную фазы (рис. 16).
Рис. 16. Партограмма:
I - первородящие; II - повторнородящие.
Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу). Длительность латентной фазы у первородящих составляет 6,4 ч, а у повторнородящих - 4,8 ч [Fridman E., 1982] и зависит от состояния зрелости шейки матки, числа родов в анамнезе, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.
Латентную фазу часто не удается фиксировать, ибо в течение 4 нед. до родов наступает сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см [Hendricks C.H. et al, 1970].
Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. В этой фазе различают начальную акцелерацию, максимальный подъем и замедление. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды. Об активной фазе родов говорят когда раскрытие шейки матки достигает 3-5 см.
Фаза децелерации объясняется захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов, т. е. при быстром опускании головки плода.
Важным показателем клинического течения родов является темп раскрытия шейки матки: Скорость раскрытия в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч; в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) - 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч - у повторнородящих. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) идет более низкими темпами - 1-1 5 см/ч. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих составляет 1,2 см/ч, а у повторнородящих - 1,5 см/ч. При использовании спазмолитических и обезболивающих средств темпы раскрытия шейки матки возрастают.
Активная фаза родов у первородящих продолжается 3-4 ч.
Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и комбинации данных факторов.
Нормальная скорость опускания головки плода при раскрытии шейки матки на 8-9 см у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих - 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил [Fridman Е. A., 19S0J. При ведении родов следует руководствоваться примерно следующей схемой интенсивного наблюдения (схема 2).
Для слежения за течением родов рекомендуется вести партограмму или карту интенсивного наблюдения (рис. 17), из которой видно, правильно ли протекают роды или нет. Ес-
Рис. 17. Карта интенсивного наблюдения в родах.
Схема 2