 |
|
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів
Диференціація глотки
Вивчи матеріал та заповни таблицю по диференціально – діагностичним ознакам.
[Інформаційний блок Л3 95-99, Л4 132-135]
| № п/п | Дифтерія | Ангіна (лакунарна, фолікулярнна) | |
| 1. | Початок | ||
| 2. | Інтоксикація | ||
| 3. | Обличчя | ||
| 4. | Біль | ||
| 5. | Голос | ||
| 6. | Набряк | ||
| 7. | Температура | ||
| 8. | Пульс | ||
| 9. | Пліви | ||
| 10. | Реґіонарні лімфовузли | ||
| 11. | Мікроскопічне дослідження |
Дифтерія глотки
Дайте письмово відповідь на завдання
| № п/п | Завдання задачі | Відповідь | Примітка викладача |
| Хворий, 16 років, госпіталізований у приймальне відділення зі скаргами на загальне нездужання, головний біль, біль у горлі. Хворіє третій день. З анамнезу відомо, що 5 дні пому був у контакті з хворою людиною, яка була госпіталізована в інфекційне відділення. Загальний стан хворого тяжкий, шкіра бліда, температура тіла 38,2ºС, пульс 94 за 1хв. Слизова оболонка глотки помірно гіперемована, скловидний набряк мякого піднебіння і язичка. Піднебінні мигдалики покриті фібринозним нальотом, що розповсюджується на піднебінні дужки. Нашарування знімаються важко, після зняття останніх поверхня трохи кровоточить. За щелепні лімфатичні вузли збільшені, промірно болючі, набряк підшкірної клітковини до середини шиї. Ковтання помірно болюче. Завдання: а) встановити діагноз; б) вказати додаткові методи обстеження, які необхідно провести хворому для підтвердження діагнозу; в) вказати тактику медичного працівника при даному захворюванні та при підозрі на нього |
ДИФТЕРІЯ ГОРЛА
Дифтерія горла являє собою гостре інфекційне захворювання, що спричиняється паличкою Леффлера. Захворювання передається повітряно – крапельним шляхом унаслідок контакту з хворими на дифтерію або з бацилоносіями дифтерійної палички. Зараження може спричинитися через предмети, якими користувався хворий на дифтерія.
інкубаційний період складає 2-3 днів. Захворювання починається гостро. Швидко підвищується температура тіла, наростають загальна кволість, адинамія, біль у горлі, головний біль, нерідко нудота і блювання , втрата апетиту. Набряк і нальоти на мигдаликах з’являються в 1-шу добу захворювання, а набряк клітковини шиї - в 2-гу добу захворювання.
Клінічна картина захворювання залежить від форми дифтерії. За перебігом розрізняють локалізовану (легку), поширену (середньої тяжкості) і токсичну (тяжку) форми дифтерії.
Фарингоскопія локалізованої форми характеризується наявністю окремих сірувато – жовтуватих нальотів на гіперемійованому і набряклому мигдалику. Згодом нальоти зливаються між собою, через 5-7 днів зникають і на мигдаликах залишаються поверхневі виразки, які швидко епітелізуються з утворенням нижньої рубцевої тканини. Це так звана плівчаста форма, але буває і острівкові форма. За острівкової форми видно щільні нальоти неправильної форми завбільшки до 3-4 мм, набряк мигдалика менший, ніж за плівчастої форми, загальний стан хворого кращий. Реагують реґіонарні лімфовузли, не болючі під час пальпації.
У щеплених дітей може бути катаральна форма дифтерії ротової частини горла, яка характеризується незначними місцевими та загальними змінами, інтоксикації майже немає. Під час фарингоскопії видно незначну гіперемію мигдалика з цинотичним відтінком, невеликий набряк мигдалика і дужок, нальотів немає. Місцевий процес може бути двобічним або більш вираженим з одного боку.
Тривалість захворювання плівчастої форми складає 7-14 діб, а острівкової - 5-7 діб.
Поширена форма дифтерії тепер зустрічається рідко. Під час фарингоскопії вона нагадує плівчасту форму, але нальоти поширюються за межі мигдалика на дужки, язичок, м’яке піднебіння, бічні і задню стінки горла, гортань, носову порожнину. За цієї форми є значна інтоксикація, збільшені і болючі внаслідок пальпації реґіонарні лімфовузли. Спостерігається тахікардія, аритмія, глухість тонів серця, падіння кров’яного тиску. Може бути ушкодження нирок. Захворювання триває до 2 тижнів.
Токсична форма дифтерії, включаючи субтоксичну, гіпер – токсичну, характеризується тяжким перебігом: висока температура тіла з перших годин захворювання, сильний головний біль, озноб, анорексія, блювання, біль у черевній порожнині, адинамія, байдужість до всього, марення, делірій. Шкірні покриви блідо – сірого кольору за рахунок інтоксикації. Відмічаються зміни в серцево – судинній системі та нирках.
У підщелепній ділянці і нижче з обох боків відмічається набряклість шийної клітковини, яка має тістувату консистенцію і не болюча. Реґіонарні лімфовузли збільшені.
Під час фарингоскопії видно збільшені піднебінні мигдалики, вкриті щільними сірувато – бурими плівками, які нагадують сніг, що тане, і важко знімаються. Під плівками відмічається гангренозний розпад тканини з утворенням виразок. Патологічний процес поширюється за мигдалики і далі в носогорло, носову порожнину і гортань. Голос стає хриплим, з носа виділяється криваво – серозний секрет неприємного запаху. Нерідко розривається параліч м’язів горла, м’якого піднебіння. Через 2-3 тижня після початку захворювання виникають параліч інших нервів.
Слід зауважити, що дифтерія спостерігається в немовлят і дітей перших років життя. Під час фарингоскопії видно набряк слизової оболонки, дужок мигдаликів. Нальоти можуть локалізованими або поширеними. Для діагностики має значення виражена інтоксикація і бактеріологічне дослідження слизу або нальотів, де виявляють токсигенну коринебактерію дифтерії.
Диференціальний діагноз проводять із лакунарною і навіть катаральною ангіною. Висіюваність дифтерійних бактерій складає близько 70%. А це означає, що для діагностики дифтерії необхідно враховувати епідеміологічний анамнез.
Специфічним лікування м дифтерії є антидифтерійна сироватка. Її доза залежить від віку хворого і строків захворювання. (Таблиця).
Таблиця Лікування дифтерії антидифтерійною сироваткою
| Форма дифтерії | Перша доза | Доза за курс лікування |
| В тисячах міжнародних антитоксичних одиницях | ||
| Локалізована дифтерія ротогорла: острівкова | 10-13 | 10-20 |
| Плівчаста | 13-30 | 20-40 |
| Поширена дифтерія ротогорла | 30-40 | 50-60 |
| Субтоксична дифтерія ротогорла | 40-50 | 60-80 |
| Токсична дифтерія ротогорла: І ступеня | 50-70 | 80-120 |
| ІІ ступеня | 60-80 | 150-200 |
| ІІІ ступеня | 100-120 | 250-350 |
| Гіпертоксична дифтерія ротогорла | 120-150 | Не більше ніж 450 |
| Локалізована дифтерія носогорла | 15-20 | 20-40 |
| Локалізований круп | 30-40 | 60-80 (до 120) |
| Локалізована дифтерія носа | 10-15 | 20-30 |
Перед уведенням протидифтерійної сироватки обов’язково проводять шкірну побу на чутливість: 0,1 мл сироватки, розведеної 1:100 (менша ампула з червоним написом), уводять внутрішньо шкірно у ділянці долонної поверхні передпліччя. Проба вважається негативною, якщо через 20 хв діаметр папули або зони почервоніння в місці уведення буде менше ніж 10 мм. Далі беруть 0,1 мл протидифтерійної сироватки (велика ампула з синім написом) і уводять підшкірно (на плечі). Якщо через 45 хв немає місцевої та загальної реакції, вводять внутрішньом’язово призначену дозу сироватки, підігрівши її до температури 36+1ºС. За гіпертоксичної форми дифтерії половину початкової дози необхідно ввести внутрішньовенно разом з кортикостероїдами за умови, що хворому ніколи не вводили кінської сироватки. За тяжких форм дифтерії сироватку уводять разом із кортикостероїдами на тлі загального знеболювання.
З метою нормалізації гемодинаміки і поліпшення мікро циркуляції в комплексному лікуванні призначають кортикостероїдні і геодинамічні препарати: преднізолон, гідрокортизон, 5-10% розчин альбуміну, реополіглюкіну, 10% розчин глюкози з великими дозами вітамінів С, В6, і кокарбоксилази. Ін фузійну терапію проводять на тлі дегідратації лазиксом. З метою дезагрегації застосовують трен тал, куранти, еуфілін у дозах, відповідних вуку. За появи міокардиту необхідно обмежити об’єм ін фузійної терапії до 10 мл/кг і проводити його лікування.
Санація носіїв дифтерійної палички полягає в лікуванні хронічної патології ЛОР – органів, включаючи аденотомію, тонзилектотомію за показаннями. Антибіотики (еритроміцин, левоміцетин, рифампіцин тощо) призначають після повторної висіву токсигенних коринебактерій дифтерії. Курс лікування складає 5-7 днів. У комплексному лікуванні призначають симптоматичну і загально зміцнювальну терапію. Контрольні аналізи на дифтерію беруть через 3 дні після відміни антибіотиків. Два негативних дослідження дають підставу для припинення лікування.
Профілактика дифтерії ґрунтується на протидифтерійні щепленнях. Усім дітям (крім тих, що мають протипоказання) уводять АКДП – вакцину (містить дифтерійний анатоксин); АД-М-анатоксини; АД- та АД-М – анатоксини. В осередку дифтерії проводять ревакцинацію та вакцинацію дітям, у яких надійшов строк щеплення, і всім дітям, яким не робили щеплення проти дифтерії в останні 10 років. Слід зауважити, що в цій важливій справі треба керуватися останніми наказами та інструкціями МОЗ України. Важливе місце в профілактичних заходах посідає боротьба з бацилоносійством.