 |
|
ТОНЗИЛЯРНІ (РАДІО ЧУТЛИВІ ПУХЛИНИ)
КОРОТКИЙ ВИКЛАД ТЕМИ. Недиференційовані радіо чутливі тонзилярні пухлини є найбільш злоякісною групою новоутворень глотки. До них належать: 1) лімфоепітеліома, або пухлина Шмінке; 2) ретикулоцитома, або ретикулосаркома.
Тонзилярні пухлини ростуть з лімфаденоїдної тканини, що входить до складу тонзилярних утворень. Ці пухлини визначаються високою радіочутливістю. Характерними для них є такі клінічні прояви:
1) швидкий інфільтруючий ріст;
2) раннє метастазування в реґіонарні лімфатичні вузли (верхні відділи шиї), при цьому метастази в більшості випадків збільшуються в розмірах швидше ніж первинна пухлина. У 20 – 25% спостережень збільшення лімфатичних вузлів шиї є першим проявом пухлини;
3) надзвичайно висока схильність до генералізації, що виражається множинним метастазуванням у віддалені органи.
Радіо чутливі пухлини найчастіше розвиваються з піднебінних мигдаликів, рідше – з глоткового, трубних та язикового мигдаликів. Іноді має місце атипова локалізація первинного вогнища пухлини – порожнина носа, гортань, трахея.
Спочатку відмічається збільшення одного з мигдаликів. Здебільшого це не турбує хворого, рідко виникає відчуття стороннього тіла в горлі. На відміну від звичайної гіпертрофії, ураження завжди однобічне, відсутнє зяяння лакун. Пальпаторно збільшений мигдалик має щільно еластичну консистенцію. Це перший ступінь розповсюдження пухлини.
Другий ступінь – пухлина розповсюджується на прилеглі ділянки глотки, можуть утворитися виразки, що супроводжуються виникненням болю.
Третій ступінь – пухлина виходить за межі глотки, проростає у ясна, корінь язика, порожнину носа.
Четвертий ступінь –пухлина проростає у кісткові утворення.
У разі ураження піднебінних мигдаликів метастази локалізується у за щелепних лімфатичних вузлах. Диференціальну діагностику тонзилярної пухлини проводять із виразково – плівчастою ангіною Симановського – Венсана – Плаута. При цьому слід враховувати клінічну картину, результати біопсії. Бактеріологічне обстеження не має вирішального значення.
Хворий гине внаслідок генералізації пухлинного процесу, що за відсутності раціонального лікування настає через 1 – 1,5 роки після початку захворювання.
Нині основним методом лікування радіо чутливих пухлин мигдаликів є променева терапія. Хірургічне лікування протипоказане, оскільки воно веде до дисемінації пухлинного процесу. У стадії генералізації використовують хіміотерапевтичні препарати.
ОСНОВНІ ПИТАННЯ ДО ТЕМИ:
1. Питома вага тонзилярних (радіочутливих) пухлин серед усіх злоякісних пухлин ротоглотки.
2. Назвіть тканину, з якої розвиваються тонзилярні (радіочутливі) пухлини.
3. Назвіть пухлини, що належать до тонзилярних (радіо чутливих) пухлин.
4. Клінічна характеристика та діагностика тонзилярних (радіо чутливих) пухлин.
5. Диференціальна діагностика тонзилярних (радіо чутливих) пухлин.
6. Методи лікування тонзилярних (радіо чутливих) пухлин.
В ротоглотці і порожнині рота папіломи зустрічаються нерідко частіше одиничні, іноді багаторазові, плоскі або на ніжці, м'якої, пористої консистенції, червоного чи рожевого кольору. Типовою їх локалізацією є маленький язичок, піднебінні дужки, рідше мигдалики й задня стінка глотки. Частіше вони є зроговілими, папіломи ротоглотка, як правило, не озлоякіонюютьоя. Виняток становлять папіломи нижньої губи, обдирний папіломатоз ротової порожнини, м'якого й твердого піднебіння.
Папіломи гортаноглотки звичайно поєднуються з папіломами в гортані. У зв'язку з цим їх прогноз визначається ураженням гортані.
Значне місце папіломам відводиться, як передраку гортані.У зв'язку з цим розрізняти: 1) папіломи гортані дітей і підлітків,які майже ніколи не малігнізуються і 2) папіломи гортані дорослих, котрі нерідко малігнізуються.
Перебіг папілом у дорослих відрізняється деякими особливостями більш повільним ростом і розповсюдженням і більш рідким рецидивом, ніж у дітей. У дітей нерідко відмічається зворотний розвиток папіломатозних розростань. В ряді випадків після досягнення статевої зрілості відбувається самовільне зникнення папілом гортані. В цей же час у деяких хворих і після статевої зрілості папіломи продовжують рецидувати, хоча гормональна повноцінність цих хворих не викликала сумніву. Частота переходу папілом гортані у дорослих в рак, за даними різних авторів коливається у великих межах - від 4%, до 40%.
Папіломи гортані виникають у людей будь якого віку, але переважно у дітей перших років життя. Частіше в осіб чоловічої статі. Найменший вік дитини у якої вперше діагностували папіломатоз гортані, був 6 місяців.
Для клініки папіломатозу гортані характерна охриплість, котра з розвитком хвороби поступово переходить в афонію і порушення дихання, для ураження трахеї характерна задишка, кашель, іноді з невеликою кількістю мокротиння з кров'ю. Захворювання тягнеться роками, папіломи рецидивують, причому рецидиви можуть виникати через багато років.
Папіломи в гортані локалізуються на голосових, переддверних і черпакуватонадгортанних складках, в гортаних шлуночках, у підскладковому просторі, на черпакуватовидних хрящах, в міжчерпакуватовидному просторі і надгортаннику. Одиничні папіломи локалізуються звично на голосовій складці. Частіше зустрічаються множинні рецидивуючі папіломи /папіломатоз/.
Папіломи дорослих з заглиблюючим ростом майже в половині випадків переходять у рак, ознаками переходу папілом у рак можуть бути наступні: 1) відчуття незручності і поява болю при ковтанні; 2) Укривання виразками папілом; 3) збільшення лімфатичних вузлів шиї; 4) незначні обмеження рухомості гортані. 0.З. Мірошникова /І978р/ описує такі ознаки малігнізації папілом гортані: бурхливий ріст і збільшення ( яка була до того оброякісною) пухлини, зміна її кольору, кровоточивість при доторкуванні, обмеженість рухомості голосової складки (можливе обмеження моторики і при папіломатозі - механічне перешкодження змиканню зв'язок, рубцеві зміни, анкілоз перстнечерпакуватовидного зчленування), поява реакції оточуючої пухлини слизової оболонки у вигляді інфільтрації та запалювальних змін.
Потрібно розцінювати довго й наполегливо рецидивуючї папіломи в дорослих, які вперше виникли у зрілому чи похилому віці, а також з заглиблюючим ростом, і білі папіломи як передраковий стан.
Злоякісне переродження виникає частіше у чоловіків у віці від 40 до 50 років. Малігнолізація може наступати в різні строки від початку захворювання.
Диференційний діагноз папілом гортані проводять з туберкульозом, сифілісом, склеромою, пахідермією, гіперкуратозом. Іншими доброякісними утворюваннями, раком.
Своєчасній діагностиці переродження папіломи в рак сприяє використання таких методів: відтягування надгортанника , поверхнева анестезія, мікроларингоскопія, цитологічне дослідження за допомогою звичайної і люмінісцентної мікроскопії, пункційна діагностика.
Передракові зміни можуть зазнати регресію або недовго зупинятися в своєму розвитку. Отже своєчасне лікування може дати позитивний результат. Ці хворі повинні знаходитися під диспансерним наглядом оториноларинголога.
Лікування папілом хірургічне. Після ендоларингеальмого вида- влення папілом застосовується місцева та загальна хіміотерапія. При цьому використовуються 0,5% колхамінова мазь, спіразидин, чистотіл, І5-30% спиртовий розчин подофілліна, діпін, йодбекжотеф, проопідин. З протирецидивною метою використовують кріодеструкцію,ультразвукову дезінтеграцію, високоенергетичний лазер.
Тема: «Клініка, діагностика, принципи видалення сторонніх тіл гортані, трахеї, стравоходу»
Методичне обґрунтування теми:
Актуальність теми: Сторонні тіла гортані, травми, трахеї. бронхів, стравоходу, часта патологія в практиці медичних працівників. Знання клініки, діагностики та принципів лікування хворих.
Знати:
1. Механізми і види сторонніх тіл гортані, трахеї, бронхів, стравоходу.
2. Клініку, та діагностику цих захворювань.
3. Принципи лікування та надання невідкладної допомоги
Після вивчення даної теми студенти повинні вміти:
1. Серед скарг та анамнезу хворого вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити наявність стороннього тіла.
2. Видимі та найбільш інформативні об’єктивні ознаки, що підтверджують діагноз стороннього тіла.
3. Надати невідкладну допомогу.
Методичні вказівки щодо самопідготовки студентів (Вивчити матеріал по темі Л4 211-217, Л5 136-137, інформаційний блок по темі)
Дайте відповідь на запитання.
1. Які стани називаються невідкладними?
2. Головна мета першої медичної допомоги.
3. Які завдання стоять перед медичним працівником під час надання першої медичної допомоги?
1.
2.
3.
4.
5.
4. Як забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів?
1.
2.
3.
5. Якими діями провести підтримання прохідності дихальних шляхів?
1.
2.
3.
6. Перелічите основні клінічні ознаки стороннього тіла стравоходу, трахеї, гортані, бронхів
| Стравоходу | гортані | трахеї | бронхів |
| 1. 2. 3. 4. 5. | 1. 2. 3. 4. 5. | 1. 2. 3. 4. 5. | 1. 2. 3. 4. 5. |
7. Які дії в разі надання допомоги при сторонніх тілах
| Стравоходу | гортані | трахеї | бронхів |
| 1. 2. 3. 4. 5. | 1. 2. 3. 4. 5. | 1. 2. 3. 4. 5. | 1. 2. 3. 4. 5. |
8. Які основні симптоми травматичного ушкодження стравоходу?
1.
2.
3.
9. Які основні симптоми травматичного ушкодження гортані
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ (Сторонні тіла)
Виберіть одну або кілька правильних відповідей
1. У разі потрапляння сторонніх тіл у верхні шляхи потрібно:
а) Видалити сторонні тіла ударом по спині або компресією живота.
б) Виконати екстрену ларингоскопію
в) Дати випити багато води
г) Виконати коніко – або трахеостомію
2. Які ознаки стороннього тіла гортані?
а) сильний тривалий кашель
б) утруднення дихання, у дітей можлива асфіксія
в) біль в грудній порожнині
г) іррадіація болю в між лопатковий простір
д) ціаноз губ, шкіри обличчя
е) відчуття болю та стиснення в горлі
є) сиплий голос
3. Як видалити стороннє тіло бронха?
а) За допомогою верхньої трахеобронхоскопії
б) при трахеотомії
в) за допомогою кашлю та постукуванню по спині
4. Які перші ознаки попадання стороннього тіла в нижні дихальні шляхи?
а) кашель та болі в горлі
б) короткочасна зупинка дихання, сильний кашель, задишка
в) асфіксія
5. Що потрібно примінити для видалення стороннього тіла стравоходу?
а) езофагоскопію
б) монетомовну
в) викликати блювоту
6. Які можливі основні ускладнення травми стравоходу?
а) кровотеча
б) сендіастиніт
в) неможливість проходження їжі по стравоходу
7. Як видалити балотуючи стороннє тіло з трахеї?
а) за допомогою спеціальних щипців при прямій ларингоскопії або верхній трахеоскопії
б) за допомогою щипців при непрямій ларингоскопії
в) під час кашлю з харкотинням
Дайте відповідь на задачі
| № п/п | Завдання задачі | Вдповідь | Примітка викладача |
| 1. | Хвора дитина, 7 років, доставлена до ЛОР – клініки зі скаргами на кашель, утруднене дихання. З анамнезу виявлено, що дитина їла горіх і несподівано закашляла, з’явилось утруднене дихання. Батьки викликали машину швидкої допомоги, яка доставила дитину в клініку. Під час огляду черговим лікарем виявлено: періодичний кашель, утруднений видих, відставання правої половини грудної клітки в акті дихання. Аускультативано визначається послаблене дихання справа, перкуторно – тимпаніт, рентгенологічно – зміщення органів середостіння вліво. Завдання: а) встановити попередній діагноз б) встановити данні, які підтверджують попередній діагноз в) вирішити, чи показана хворому бронхоскопія г) визначити раціональну лікувальну тактику | ||
| 2. | До чергового ЛОР- відділення доставлено хворого, 46 років, зі скаргами на повну непрохідність їжі та рідини по стравоходу. Зі слів хворого: у віці 20 років переніс опік стравоходу, лікувався стаціонарно, проводилося бужування, за умови дотримання режиму харчування стравохід був прохідний для рідкої їжі. У день, коли сталася повна непрохідність стравоходу, їв м'ясо. Завдання: а) встановити попередній діагноз б) вказати пагномонічні симптоми в) визначити дослідження, які треба провести для підтвердження діагнозу г) визначити план лікування | ||
| 3. | До ЛОР- клініки доставлений хворий, 60 років, зі скаргами на біль за грудиною, непрохідність їжі, блювання після вживання їжі. З анамнезу відомо, що хворий їв куряче м'ясо. Черговий оториноларинголог визначив підшкірну емфізему справа в ділянці шиї. Під час непрямої гіпофарингоскопії в нижній частині глотки виявляється велика кількість слини. Завдання: а) визначити попередній діагноз б) вказати, яке ускладнення виникло у хворого в) вказати додаткові методи обстеження для підтвердження попереднього діагнозу г) визначити тактику чергового оториноларинголога д) скласти план лікування |