Главная | Обратная связь

Неотложная помощь при АН

Протокол реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденного
При чистых околоплодных водах	При интенсивном мекониальном загрязнении вод
1. Положить новорожденного под источник лучевого тепла на горизонтальную плотную поверхность. 2. Быстро обсушить кожу новорожденного с помощью теплой пеленки. 3. Забрать мокрую пеленку. 4. Обеспечить правильное положение головки (воздержанная экстензия, как правило, под плечи подкладывают валик). 5. Отсосать сначала содержимое полости рта, а потом — носовой части глотки (не рекомендуется глубокое и интенсивное отсасывания зондом; отрицательное давление : и при отсасывании не должен превышать 100 мм рт.ст.).	1. Катетером 14 F или большим отсосать содержимое полости рта, глотки и полости носа сразу после рождения головки ребенка. 2. Как только новорожденного положено под лучевой обогреватель, немедленно обеспечить его правильное положение. 3. Под контролем прямой ларингоскопии отсосать остаточный меконий из глотки, после чего интубируют трахею и дыхательные пути непосредственно через эндотрахеальную трубку с помощью специального аспиратора отсасывают остаточный меконий 4. Быстро высушить кожу новорожденного с помощью теплой пеленки. 5.Забрать мокрую пеленку.
6. Провести непродолжительную (не больше 2 раз) тактильную стимуляцию новорожденного (постукивание по подошве). 7. Оценить наличие и характер самостоятельного дыхания. При отсутствии самостоятельного дыхания или наличия дыхания типа гаспинг: немедленно начать ИВЛ с помощью мешка и маски с использованием 90—100 % кислорода (частота 40-60 за 1 мин); начальное давление вентиляции обычно составляет 30-40 см вод.ст., а у детей с незрелыми и пораженными легкими и после нескольких первых вдохов инспираторное давление должно составлять 20-40 см вод.ст.
Если после наложения маски на лицо ребенка и проведение нескольких вентиляций мешком грудная клетка не двигается, то рекомендуют такие мероприятия: а) повторно наложить маску, обеспечивая ее плотное прилегание к лицу, и снова проводить вентиляцию; при отсутствии эффекта последовательно выполнить указанные ниже мероприятия, каждого раза проверяя эффективность вентиляции; б) проверить положение головки; в) проверить наличие секрета в полости рта и в случае потребности отсосать его; г) попробовать провести вентиляцию с полуоткрытым ртом с использованием воздуховода; д) увеличить инспираторное давление.
При отсутствии эффекта следует провести интубацию трахеи и исключить наличие у ребенка врожденных аномалий развития. Через 2 мин после начала ИВЛ мешком и маской в желудок следует ввести зонд, чтобы предотвратить аспирацию и раздувание живота.
При наличии адекватного самостоятельного дыхания следует сразу переходить к п. 9.
8. Вентилировать 15-30 раз 100 % кислородом с частотой 40-60 за 1 мин.
9. Определить ЧСС.

Если ЧСС больше чем 100 за 1 мин

Оценить цвет кожи

Розовый, или локальный, цианоз

Центральный цианоз

Следить за наличием самостоятельного дыхания, повторно определять ЧСС, цвет кожи. Прекратить ИВЛ при наличии самостоятельного дыхания, провести короткую тактильную стимуляцию и назначить свободный поток кислорода

Назначить свободный поток кислорода (по меньшей мере 80 %) со скоростью 5 л/мин и следить за цветом кожи и слизистых оболочек. При уменьшении цианоза постепенно уменьшать концентрацию кислорода, отдаляя кислородную трубку от лица ребенка

Если ЧСС меньше чем 100 за 1 мин

Меньше чем 60 за 1 мин

От 60 до 100 за 1 мин

Начать (если самостоятельное дыхание есть адекватным и ИВЛ еще не проводили) или продолжить ИВЛ 100 % кислородом с частотой С за 1 мин (вместе с непрямым массажем сердца, ИВЛ уже проводили) Начать непрямой массаж сердца с частотой 90 за 1 мин, если уже проводили ИВЛ 100 % кислородом 15-30 с

Не увеличивается

Увеличивается

Продолжить ИВЛ 100 % кислородом с частотой С за 1 мин

Продолжить ИВЛ 100 % кислородом с частотой 40-60 за 1 мин

Начать непрямой массаж сердца с частотой 90 за 1 мин, если ИВЛ уже проводили, а ЧСС меньше чем 80 за 1 мин

Начать введение медикаментов, если ЧСС меньше чем 80 за 1 мин через 30 с после начала проведения ИВЛ 100 % кислородом и непрямого массажа сердца

Современная аппаратуры, которая применяется для реанимации и интенсивной терапии

Реанимационные мешки - стандартное и рекомендованное оборудования для искусственной вентиляции новорожденных (ИВЛ) во время реанимации:

• могут наполняться потоком или самостоятельно;

• объем не должен превышать 750 мл;

• скорость потока кислорода в мешок должна быть не меньше, чем 5 л/минуту;

• чтобы обеспечить вентиляцию легких 90-100% кислородом, к мешку, который наполняется самостоятельно, присоединяют кислородный резервуар;

• реанимационные мешки должны быть оборудованными по крайней мере одним из нижеперечисленных механизмов безопасности вентиляции легких новорожденного:

- клапан ограничения давления (в реанимационных мешках обоих типов);

- манометр (в реанимационных мешках обоих типов);

- клапан контроля над потоком (в реанимационном мешке, который наполняется потоком);

 

Для проведения ИВЛ глубоко недоношенных новорожденных желательное наличие клапана, который создает положительное давление в конце выдоха [С].ИВЛ новорожденных через Т-образный переходник и реанимационную маску, могут регулировать поток газа и ограничивать давление вентиляции .

• Применение аппаратов такого типа обеспечивает эффективную и безопасную вентиляцию легких новорожденных, особенно, недоношенных детей (лучше контролирует параметры вентиляции и предоставляет возможность использовать положительное давление в конце выдоха) [С].

• В случае наличия можно использовать аппараты типа NEOPUFF или аналогичное стандартное оборудование.

• Использование таких систем во время реанимации новорожденных требует соответствующей подготовки медицинского персонала.

 

Реанимационные маски:

• используют маски размерами: „1" - для ребенка с массой тела > 2500,0 г, „0" -для ребенка с массой тела < 2500,0 г;

• преимущество предоставляют маскам с мягкими краями;

• маска круглой формы герметичней прилегает к лицу экстремально недоношенного ребенка, а для новорожденного больших размеров целесообразнее использовать маску анатомической формы

Оборудование для интубации трахеи:

• для интубации трахеи новорожденных используют прямые клинки ларингоскопа: размер № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных новорожденных;

• необходимо провести монтаж ларингоскопа и проверить систему освещения;

• эндотрахеальные трубки без сужения четырех размеров

• в случае введения в трубку проводника, его надо надежно фиксировать, чтобы конец не попал в трахею во время интубации.

 

Коррекция нарушений метаболизма.

1. Средства, которые нормализуют сосудистый объем крови

1.1. Показание к применению.

• Гиповолемия:

- возможность развития этого состояния следует предусмотреть у всех детей, состояние которое не улучшается после проведенных ИВЛ и непрямого массажа сердца, особенно, при наличии данных о возможной кровопотере;

- другие симптомы гиповолемии - бледность, слабое наполнение пульса и отсутствие признаков улучшения периферического кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия

1.2 Медикаментозные средства:

• 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор) [В];

• для коррекции значительной кровопотери (имеющиеся клинические признаки геморрагического шока) может быть нужной неотложная трансфузия 0 (І) II (-) эритромасы[В];

• растворы, которые содержат альбумин, не должны использоваться во время первичной реанимации, поскольку их применение связано с высшим риском инфекционной заболеваемости и смерти новорожденных [С].

1.3. Дозирование и введение.

• Готовят 40 мл 0,9% раствора натрия хлорида в шприцах или системе.

• Доза - 10 мл/кг.

• Путь введения - внутривенный медленно, на протяжении 5-10 минут.

2. Натрия гидрокарбонат

Нет достаточных научных оснований, чтобы рекомендовать рутинное применение раствора натрия гидрокарбоната для первичной реанимации новорожденных.

2.1 Показание к применению.

Вероятный или доказанный сложный метаболический ацидоз, исключительно во время продолжительной неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ.

.2.2Дозирование и введение.

Концентрация раствора - 4,2 % или 0,5 мл.

Готовят 20 мл в шприце.

Доза - 4 мл/кг или 2/кг.

Путь введения - в вену пуповины при наличии обратного кровотока.

Скорость введения медленный, не быстрее, чем 2 мл/кг/минуту.

3. Налоксона гидрохлорид

3.1. Показание к применению.

• Значительное угнетение дыхания у новорожденного после восстановления нормальных ЧСС и цвета кожи на фоне ИВЛ при условии введения наркотических анальгетиков (опиоидов) матери с целью обезболивания родов на протяжении последних 4 часов к рождению ребенка.

3.2.Дозирование и введение.

• Рекомендованная концентрация раствора - 1,0 мг/мл.

• Доза - 0,1 мг/кг.

• Пути введения:

- внутривенному предоставляют преимущество;

- внутримышечный - допустимый, но действие лекарственного средства будет замедленная;

- эндотрахеальное введение налоксона неэффективно.

3.3.Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном поддерживаемом лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать судороги у новорожденного.

6. Клинические следствия перинатальной асфиксии:

- ЦНС: г:ипоксически - ишемическая энцефалопатия, отек мозга, судороги, синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона, ДЦП.

- Дыхательная система:

легочная гипертензия, повреждение сурфактантной системы, аспирация мекония, легочное кровотечение.

- Выделительная система:

протеинурия, гематурия, олигурия , острая почечная недостаточность.

- Сердечно-сосудистая система:

недостаточность трехстворчатого клапана, некроз миокарда, артериальная гипотензия, левожелудочковая дисфункция, синусовая брадикардия, ригидный сердечный ритм, шок.

- Пищеварительная система:

некротический энтероколит, печеночная дисфункция, желудочное или кишечное кровотечение, сниженная толерантность к энтеральному питанию.

- Система крови:

тромбоцитопения, ДВС-синдром, полицитемия.

- Метаболические нарушения:

Метаболический ацидоз, гипогликемия, гиокальциемия, гипонатриемия ;гиперкалиемия