Наружное акушерское исследование ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4
1-й прием: цель - определение высоты стояния дна матки (40 см), положения плода (продольное) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода, не балотирует). 2-й прием: цель - определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, обращенная влево; мелкие части – небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией. 3-й прием: цель - определение предлежащей части плода – головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - симптом баллотирования). 4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз). 6.Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается слева, ниже пупка. 7. Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище синюшное, без патологических изменений, плотной консистенции; шейка матки до 2 см, эластической консистенции, чистая, выделения светлые умеренные. Зев пропускает один поперечник пальца до внутреннего зева. Плодный пузырь цел, маловодный. Амниоскопия – воды светлые. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет. 8. Предполагаемая масса плода: а) По Бубличенко: m (плода) = 1/20 веса матери = 3600гр б) По Якубовой: (ОЖ+ВДМ)X100 масса плода =-------------------------= (105+40)*100/4=3625 гр. в) По Добровольскому: m(плода)=(ВДМ+ОЖ+масса матери кг+рост матери см)*10=(40+105+71+171)*10 =3880 гр Среднее арифметическая m (плода) = 3653 гр. 9. Срок беременности и родов: · По дате последней менструации: (последняя менструация 11.05.10) 41-42 неделя. · По дате первого шевеления плода: не помнит. · По дате первой явке в женскую консультацию: 25.06.2010г 41-42 неделя · По УЗИ срок беременности 41-42 неделя.
Срок родов: 11.05.10– 3 мес + 7 дней = 18.02.2011 год IV. Клинический диагноз: На день начала курации: Основной диагноз: Беременность 41-42 нед. Положение продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. ОАГА. ЖДА I. 1. Беременность доказывается следующими достоверными признаками: 1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 142 уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка. 3. Данные УЗИ от 15.01.11.- беременность, соответствующая 38-39 неделям. Срок беременности определяется: - по дате последней менструации – 41 - 42 недели. - по объективным данным (УЗИ) – срок беременности 41-42 недель. Определяется 1 живой плод в головном предлежании. 2. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, неплотная, не округлая, не баллотирующая часть плода; спинка плода обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, баллотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева. УЗИ подтверждает головное предлежание плода. 3. ЖДА I – из ОАК (эритроциты - 3,96 *1012/л, гемоглобин - 113 г/л, ЦП=09)
V. Этиология и патогенез основного заболевания: Железодефицитная анемия (ЖДА)- заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксемия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, возможны или длительные и затяжные роды, или быстрые и стремительные. Истинные анемии могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Характерным признаком анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела.
БЛИЗОРУКОСТЬ (миопия) - вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются впереди сетчатки. ЭТИОЛОГИЯ.В возникновении ПВРХД доказана роль наследственных, трофических и травматических факторов. Известны также иммунологические механизмы формирования различных форм ПВХРД (периферические витреохориоретинальные дистрофии). ПАТОГЕНЕЗ Во время беременности из-за увеличения нагрузки на сердечно-сосудистую систему возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения центрального глазного давления. Это связано с усилением обмена веществ, увеличением ОЦК, ЧСС и венозного давления, обусловленных формированием маточноплацентарного кровообращения. Во время беременности при миопии происходит снижение кровообращения глаз и внутриглазного давления, что связано с ухудшением кровотока в цилиарном теле, который участвует в регуляции гидродинамических показателей органа зрения. Как при физиологической беременности, так и при её осложнённом течении наряду с перераспределением центрального и мозгового кровообращения происходят существенные изменения гемодинамики глаз. Эти изменения обусловлены спазмом артериол. Различают функциональные сдвиги без офтальмологических нарушений сетчатки и органические — с видимыми изменениями на глазном дне. К функциональным изменениям относят изменения калибра и хода ретинальных сосудов, к органическим — острую непроходимость артерий и её ветвей, кровоизлияния в сетчатку, её отёк и отслойку.
VI. План ведения родов: Роды предполагаются вести через естественные родовые пути. С обезболиванием (Sol Promedoli 2% -2 ml № 1 в/м), также для профилактики внутриутробной гипоксии плода и обезболивания Sol. No-Spae 2% - 2 ml №1 в/м. В случае отсутствия родовой деятельности или слабой родовой деятельности - родо-усиление Sol. Oxitocini 5ED - 1 ml + Sol. Natrii chloridis 0.9% - 400 ml. (в/в капельно 6-8 кап/мин. Каждые 10-15 мин + 5 кап/мин до скорости 40 кап/мин.). Профилактика гипоксии плода - Sol. Riboxini 2% -10 ml в/в струйно и в родах КТГ. Профилактика разрывов промежности - при несоответствии размеров головки и размеров влагалища - эпизиотомия. Профилактика кровотечения в III периоде родов: после рождения плода и пережатия пуповины - 0,5 мл. окситоцина в 20 мл. р-ра 40% глюкозы. После рождения плаценты -1,5 мл. окситоцина в/м.
VII. Анализ течения родов: 18.02.2011 Период раскрытия. Схватки начались 18.02.2011 в 1 час.00 мин. через 25 - 30 мин по 10-15 сек., шейка матки сглажена, края ригидные, раскрытие - 3 см, головка предлежит к входу в малый таз. 6ч.45м: начали подтекать светлые околоплодные воды, родовой деятельности нет, матка возбудима, головка плода прилежит к входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края маточного зева стали более растяжимыми, открытие - 4 см, плодного пузыря нет. Головка плода прижата к входу в малый таз, стреловидный шов в малом косом размере. Мыс не достигается. Для обеспечения адекватной аналгезии в родах введено: закись азота, КТГ - контроль - нормальный тип кривой. 9ч.45м: схватки через 8-9 мин по 20 - 25 сек. Головка плода прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 148 уд/мин. Продолжают подтекать светлые околоплодные воды. Период изгнания. В 13-00 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, 120 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 16 кап/мин. 20-35 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 120 уд/мин. Потуги через 4 мин по 40 сек. Защита промежности. Эпизиотомия. 14-20 родился живая доношенная девочка в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. массой 3 кг 470 г, длиной 51 см, родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар - 7-8 баллов. Произведена профилактика кровотечения (окситоцин 0,5 мл + 400мл физ.р-ра в/м)
Период родов Через 10 мин самостоятельно отделился и родился послед, дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см. Окситоцин 5 мл. в/м. Кровопотеря в родах - 250 мл 1 Продолжтельность родов: период раскрытия - 13 часов 20 мин. период изгнания - 1 час 20 мин послеродовой период - 10 мин
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания: Второй момент - сгибание головки. Шестой момент – рождение заднего плечика, за тем переднего. Ведущая точка – малый родничок.
Данные осмотра родовых путей: Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв шейки матки (наложено 3 кетгутовых шва), ушивание разреза промежности где была произведена эпизиотомия, произведена обработка йодом. Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, t=37,l. ps=78 уд/мин, АД=120/80 мм.рт.ст. жалоб нет. Матка плотная, выделение тёмного цвета, умеренные. •Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: ребенок передан врачу - неонатологу сразу после рождения. ПослеродовойDs: Беременность 40-41 нед. Первородящая. Срочные роды. Положение продольное, предлежание головное, 1 позиция, передний вид. Осложнения:Слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Разрыв шейки матки II степени. Пособие:Родоусиление (Окситоцин). Эпизиотомия (разрез ушит кетгутовыми швами). Ушивание разрыва шейки матки кетгутовыми швами.
VIII. Дневник. 16.02.2011 Состояние роженицы удовлетворительное, жалобы на тянущие боли в низу живота. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 72/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧД 20/мин. Живот безболезненный. Матка возбудима. Предлежание плода головное, положение продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, до 140 в минуту. Шевеления активные. Воды целы, отеков нет. КТГ без признаков гипоксии. 17.02.2011. Состояние удовлетворительно, жалобы на тянущие боли в низу живота. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 72/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧДД 16/мин. Матка возбудима, безболезненна. Выделений нет. Предлежание плода головное, положение продольное. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, до 140 в минуту. Шевеления активные. Стул, диурез в норме. 18.02.2011 Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 70/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧДД 16/мин. Живот безболезненный. Дно матки на 2 п/п ниже пупка, плотная. Выделений нет. Молозиво есть. Стул, диурез в норме. 19.02.2011 Состояние родильницы удовлетворительное, жалобы нет. Температура 36,7. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 70/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 11070 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Живот безболезненный. Дно матки на 3п/п ниже пупка, плотная. Выделения сукровичные. Молозива достаточно, соски чистые. Стул, диурез в норме. Назначение: обработка швов. 20.02.2011. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 76/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Молочные железы крупные, мягкие, безболезненные, соски без трещин, выступают над поверхностью. Ареолы умеренно пигментированы. Выделяется секрет типа молозива. Матка плотная, безболезненная, на 3 поперечных пальца ниже пупка. Лохии сукровичные, скудные. Физиологические отправления в норме. Назначение: обработка швов. 21.02.2011 Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Температура 36,6. Ночью спала хорошо. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Пульс 76/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 16/мин. Молочные железы крупные, мягкие, безболезненные, соски без трещин, выступают над поверхностью. Ареолы умеренно пигментированы. Выделяется секрет типа молозива. Матка плотная, безболезненная, на 2 поперечных пальца ниже пупка. Лохии сукровичные, скудные. Физиологические отправления в норме. Швы без признаков воспаления. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|