Главная | Обратная связь

Похудания, метеоризм

План истории болезни

1. Общие сведения о больном.
2. Жалобы: основные, жалобы по системам.
3. Заключение по жалобам. История настоящего заболевания. Anamnesis morbi. Anamnesis vitae. Заключение по анамнезу.
4. Настоящее заболевание. Status praesens (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по системам). Заключение по объективному обследованию по системам.
5. Предварительный диагноз (обоснование: жалобы, объективные данные).
6. План обследования.
7. План лечения.
8. Анализы и инструментальные исследования.
9. Клинический диагноз: на основании предварительного диагноза, анализов и инструментального обследования.
10. Дневник – 5 дней.

Схема истории болезни

1. Ф. И. О.

2. Возраст

3. Семейное положение

4. Профессия

5. Адрес

6. Дата поступления в клинику

I. Жалобы, основные главные жалобы по системам:

система органов дыхания:

Кашель: время появления, сила, длительность, сухой, с мокротой;

Мокрота: время ее появления, количество, характер, цвет, запах, примесь крови.

Зависимость выделения от положения.

Боли в грудной клетке:интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием и кашлем.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность.

Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность, количество.

сердечно-сосудистая система:

Одышка: характер ее возникновения и время появления;

Сердцебиения, перебои:длительность, причина возникновения, чем купируется;

Боли в сердце:характер, локализация, когда возникает, с чем связаны, куда иррадиируют;

Кровохарканье: время появления, обильность, длительность;

Отеки: где, когда, причина, обмен, длительность.

система органов желудочно-кишечного тракта:

Боли в полости рта: горечь во рту, запах изо рта;

Глотание: (свободное, затрудненное, болезненное, невозможное).

Кровотечение из пищевода

Боли:локализация, характер, зависимость от приема пищи, продолжительность, иррадиация, средства способствующие снятию болей.

Рвота:время появления, характер рвотных масс.

Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка.

Аппетит: хороший, плохой, извращенный, отвращение к пище.

Жажда: количество выпитой жидкости.

Похудания, метеоризм

Желудочное, кишечное кровотечение: цвет, обилие;

Стул: поносы, запоры, характер испражнений;

Печень, желчный пузырь:боли в правом подреберии (постоянные или в виде приступов)

Желтуха: оттенок зеленоватый, желто-оранжевый.

Увеличение размеров живота, обесцвеченный кал, появление темной мочи, горечь во рту

Селезенка:Боли в левом подреберии

Поджелудочная железа:Боли в левой половине живота и справа, диспепсические расстройства, похудание, желтуха, жажда, кашицеобразный стул.

система органов мочевыделения:

Отеки, головная боль, нарушение мочеотделения, окраска мочи, боли в области поясницы, дизурические явления, диспепсические расстройства.

половая система:
Боли, их локализация и характер, нарушения менструального цикла, маточные кровотечения, бели.

нервно-психическая сфера и органов чувств:

Головная боль, головокружения, шум в голове.

Настроение: ровное, спокойное, приподнятое, подавленное, тревожное.

эндокринная система:

Заключение по жалобам

II. История настоящего заболевания

Анамнез заболевания

Подробно описывают начало течения развития настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного врачом. Следует указать, какое лечение проводилось, где, когда, чем, его эффективность.

История жизни (Anamnesis vitae)/

В этот раздел заносят краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начинают от дня рождения до поступления в больницу: место рождения и семья, в которой родился больной, развитие в раннем детстве, детство, учение в школе, начало трудовой деятельности, и дальнейший трудовой анамнез. Менструация, замужество, беременность, роды, аборты. Сведения о муже, жене. Перенесенные заболевания. Условия труда и быта в последний период жизни: а)условия труда, детальная характеристика профессии, гигиенические условия, режим труда; б)жилищные условия; в) характеристика питания, его регулярность. Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками.

Наследственность: наличие в семье сифилиса, tbc, болезни Боткина, психические заболевания, болезни обмена, алкоголизма, злокачественных новообразований.

Аллергологический анамнез. Эпид. анамнез (инфекционные заболевания).

Заключение по анамнезу.

III. Настоящее заболевание: (status praesens).

Общий осмотр:

Оценка общего состояния больного: удовлетворительная, средней тяжести, тяжелое, t⁰.

Сознание: ясное, неясное, ступор, сопор, кома.

Осмотр головы, лица, волос, нос, рот.

Положение больного: активное, пассивное, вышеуказанная.

Телосложение, конституция, рост, вес, походка.

Видимые слизистые оболочки, кожные покровы: окраска (бледная, желтая, родовая, землистая синюшная), пигментация, депигментация (vitiligo, liecoclernea), расчесы, геморрагии, рубцы, высыпания, эластичность, влажность. Подкожно-жировой слой, его развитие: умеренное, слабое, чрезмерное. Наличие пастозности, отеков: характеристика отеков, их локализация, распространенность - общие, местные.

Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых лимфоузлов. При пальпации: величина, локализация, сонсистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и кожей.

Мышцы: степень их развития - умеренное, слабое, хорошее.

Суставы: изменение конфигурации, припухлость, болезненность при активных и пассивных движениях.

Кости: деформация, болезненность при ощупывании, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (“барабанные палочки”). Состояние ногтей (ломкость, исчерченность, часовые стекла).