 |
|
наркотическими анальгетиками
1. Восстановление дыхания (ИВЛ).
2. Антидотная терапия.
· Физиологические антагонисты
1) конкурентные антагонисты — налоксон или налтрексон.
Они эффективны при интоксикации любыми наркотическими анальгетиками (при отравлении средствами с комбинированным действием необходимы большие дозы), уменьшают психотомиметическое действие пентазоцина. При использовании налоксона дыхание становится более частым, чем до отравления.
2) неконкурентные антагонисты – атропин.
· Физические – адсорбенты
· Химические – перманганат калия
· Промывание желудка
· Ускорение выведения из организма (гидратационная и дегидратационная терапия)
· гемосорбция
3. Симптоматическая терапия
· миотропные спазмолитики
· щелочные растворы
· кардиотоники
· согревание
· катетеризация мочевого пузыря
В дозах 12 — 24 мг налоксон не влияет на функции ЦНС и внутренних органов. В дозах, превышающих 24 мг, вызывает легкую сонливость, ухудшает память, повышает систолическое АД, стимулирует секрецию рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, а также увеличивает выделение пролактина, глюкокортикоидов и катехоламинов (опасность аритмии). Налтрексон в больших дозах обладает гепатотоксичностью, вызывает тошноту, рвоту, головную боль, тревогу, дисфорию, кожную сыпь.
ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ
НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ
Большинство наркотических анальгетиков включены Международной Конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под строгим контролем. На них распространяются особые правила назначения, выписывания в рецептах, учета, хранения, транспортировки и отчетности, определенные приказами Министерства здравоохранения и социального развития России.
Группу риска для формирования зависимости составляют пациенты с хронической болью, не угрожающей развитием тяжелых осложнений (головная боль, боль в спине, периферическая нейропатия).
Наиболее опасны героин и синтетическое средство a-метилфентанил (его наркогенный потенциал в 600 раз выше, чем у морфина). В США героином (по весу в 2 раза дороже золота) злоупотребляют 750 000 — 1 000 000 человек.
Героин представляет собой диацетилморфин. Он подвергается деацетилированию в двух последовательных реакциях. В крови образуется 6-моноацетилморфин при участии псевдохолинэстеразы плазмы и ацетилхолинэстеразы эритроцитов. Вторую реакцию деацетилирования, в которой образуется морфин, катализирует только ацетилхолинэстераза эритроцитов. Период полуэлиминации героина в крови составляет 3 мин.
Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием. Эйфория обусловлена стимулирующим влиянием наркотических анальгетиков на μ-опиоидные рецепторы и освобождением дофамина в структурах головного мозга, участвующих в формировании положительных эмоций (кора больших полушарий, полосатое тело, гиппокамп, амигдала, гипоталамус). Для морфиновой эйфории характерны
- исчезновение неприятных переживаний,
- переключение на приятные размышления и ощущения.
Желание испытать эйфорию и возникающая после отмены наркотических анальгетиков депрессия приводят к психической зависимости.
Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиаторов головного мозга. На этапе физической зависимости отмена наркотических анальгетиков сопровождается абстинентным синдромом по типу синдрома отдачи.
Ранние признаки абстинентного синдрома следующие (появляются через 5 — 7 дней после отмены):
- страстное желание принимать наркотическое средство;
- усталость, раздражительность, бессонница, тревога, дисфория;
- спонтанная боль, атаксия, частое дыхание, гипертермия;
- зевота, тошнота, рвота, диарея;
- расширение зрачков;
- потливость, пилоэрекция («гусиная кожа»);
- артериальная гипертензия.
Спустя 6 мес. после прекращения приема наркотических анальгетиков сохраняются тревога, бессонница, дыхательные расстройства.
Привыкание (толерантность) позволяет переносить 0,25 — 0,5 г морфина без симптомов острого отравления.
Бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин вызывают лекарственную зависимость значительно реже, чем полные агонисты опиоидных рецепторов, трамадол обладает минимальным наркогенным потенциалом.
Механизмы привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов и десенситизацией опиоидных рецепторов. При повторных приемах анальгетиков образуются антитела против опиоидных пептидов, уменьшается их выделение по принципу отрицательной обратной связи. Опиоидные рецепторы подвергаются фосфорилированию при участии протеинкиназ. Фосфорилированные рецепторы связываются с белком цитозоля аррестином, затем этот комплекс присоединяет белок динамин и перемещается в углубления клеточной мембраны, покрытые белком клатрином. Углубления отшнуровываются от мембраны и превращаются в эндосомы. Такие интернализованные опиоидные рецепторы могут восстанавливать активность и возвращаться на мембраны, но чаще подвергаются протеолизу в лизосомах.
Таблица 41. Опиоидные анальгетики и их антагонисты
| Лекарственное средство | Коммерческое название | Влияние на опиоидные рецепторы | Анальгетическая активность по отношению к морфину | |||||
| μ | κ | |||||||
| Опиоидные анальгетики – полные агонисты | ||||||||
| Производные фенантрена | ||||||||
| Морфин | ДОЛТАРД | + + + | + | - | ||||
| Омнопон | ПАНТОПОН | + + + | + | Меньше в 2 раза | ||||
| Кодеин | + + | + | Меньше в 10 раз | |||||
| Производные пиперидина | ||||||||
| Тримеперидин | ПРОМЕДОЛ | + + | Меньше в 3 – 4 раза | |||||
| Фентанил | + + + | Больше в 100 – 300 раз | ||||||
| Просидол * | + + | Меньше в 3 – 4 раза | ||||||
| Производные циклогексанола | ||||||||
| Трамадол | ТРАМАЛ | + + | Меньше в 3 – 5 раз | |||||
| Анальгетики с комбинированным действием | ||||||||
| Производные фенантрена | ||||||||
| Бупренорфин | Ч | - - | Больше в 25 – 50 раз | |||||
| Буторфанол | БЕФОРАЛ | - | +++ | Больше в 5 раз | ||||
| Налбуфин | НУБАИН | - - | ++ | Такая же | ||||
| Производное бензоморфана | ||||||||
| Пентазоцин | ФОРТАЛ | - | ++ | Меньше в 3 – 4 раз | ||||
| Антагонисты опиоидных анальгетиков | ||||||||
| Производные фенантрена | ||||||||
| Налоксон | - - - | - - | - | |||||
| Налтрексон | - - - | - - - | - | |||||
Примечание «+» - полный агонист, «-» - антагонист, Ч – частичный агонист.
Трамадол состоит из двух энантиомеров. Один энантиомер взаимодействует с опиоидными μ - рецепторами, другой нарушает нейрональный захват норадреналина и в меньшей степени — серотонина. Оба энантиомера повышают выделение серотонина из пресинаптических окончаний. В результате этих эффектов трамадол усиливает сегментарное и нисходящее серотонинергическое тормозящее влияние на передачу ноцицептивных импульсов в задних рогах спинного мозга.
Омнопон примерно в 2 раза слабее морфина по анальгетическому эффекту. Его введение нередко сопровождается рвотой. Реже вызывает развитие спазмов гладкой мускулатуры из-за содержания в нем алколоидов папаверина, тебаина и наркотина, обладающих миотропным спазмолитическим действием.
Промедол по анальгетическому эффекту в 2-4 раза слабее морфина. Но при этом он меньше угнетает дыхательный центр, возбуждает рвотный и блуждающий нервы, оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов и мочеточников и в меньшей степени повышает тонус кишечника и желчевыводящих путей. Повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки.
Фентанил по анальгетическому эффекту превосходит эффект морфина в 100 – 400 раз, действует 20-30 мин. Фентанил применяют вместе с дроперидолом для нейролептаналгезии. Он входит в состав препарата «таламонал». Фентанил применяют в сочетании с транквилизаторами (атаралгезия). Однако следует учитывать, что фентанил может угнетать дыхание. При его быстром введении в вену могут наблюдаться ригидность мышц грудной клетки, бронхоспазм, брадикардия.
Пентазоцин (лексир, фортрал) - по анальгетическому эффекту слабее морфина в 3-4 раза, но при этом меньше угнетает дыхание, изменяет гемодинамику, реже вызывает рвоту и парез желудочно-кишечного тракта, может вызывать дисфорию, тахикардию и повышать давление в малом круге кровообращения.