 |
|
Данные объективного исследования
История болезни
Федотовой Екатерины Куприяновны, 60 лет
Клинический диагноз:
Опухоль головного мозга. Фибриллярная астроцитома правой лобно-теменной области с распространением на мозолистое тело. Состояние после стереотаксической биопсии.
Куратор:
Студентка 402 группы
Лечебного факультета
Максимова Л.О.
Самара 2011
Общие сведения
Ф.И.О – Федотова Екатерина Куприяновна
60 лет
Профессия – пенсионер
Семейное положение – замужем
Место жительства – Тюменская область, г.Ноябрьск, ул. Ленина, дом – 74, квартира – 10
Дата поступления – 22 марта 2011
Жалобы
На момент курации предъявляет жалобы на тошноту, головокружение, слабость в левой руке и левой ноге.
Анамнез заболевания
С 20 по 29 октября 2010 года отмечались постоянные подъемы давления до 150 и 95 мм.рт.ст., при которых появлялись головокружение, звон в ушах и мелькание «мушек» перед глазами. 30 октября 2010 года утром почувствовала головокружение и слабость в левой руке. Была госпитализирована в центральную городскую больницу г. Ноябрьска, в неврологическое отделение с диагнозом «ОНМК по ишемическому типу в бассейне СМА справа от 30.10.10. Легкий гемипарез слева». После проведенного лечения симптомы регрессировали.
26 февраля 2011 года утром возникли слабость в левых конечностях и онемение прикорневой части языка, головокружение, в связи, с чем была госпитализирована и получала лечение в больнице г. Бугуруслана.
18 марта 2011 года в СОКОД была проведено МР – исследование головного мозга, была рекомендована консультация нейрохирурга СОКБ им. Калинина.
22 марта 2011 года поступила в нейрохирургическое отделение СОКБ. Им. Калинина с жалобами на головокружение и слабость в левых конечностях. 24 марта 2011 года была проведена операция «Стереотаксическая биопсия объемного образования правой гемисферы». В результате операции произведен забор материалов для гистологического исследования. Данные гистологического исследования от 25 марта 2011 года – «Фибриллярная астроцитома». Назначена лучевая терапия.
Общий анамнез
Росла и развивалась нормально, о детских инфекциях не помнит. Среднее специальное образование, закончила Бугурусланский нефтяной техникум. 1971 – 2006 год - Работала нефтяником на Севере, 10 лет вредного производства, связанного с сероводородом.
Первая менструация началась в 14 лет, установились сразу, последняя менструация – в 50 лет. Замужем с 22 лет. 4 беременности, 2 родов (1973 и 1979 годы), 2 абортов.
Туберкулез, вирусный гепатит и венерические заболевания отрицает.
В течении 10 лет отмечает периодические подъемы артериального давления до 160 и 100 мм РТ ст (максимальные цифры). Со слов пациентки в 2005 году был гипертонический криз, сопровождавшийся подъемом артериального давления до 160 и 100 мм.рт.ст и носовыми кровотечениями. В связи с этим начала принимать гипотензивные препараты, но нарушала режим приема.
В 2009 году проведена операция холецистэктомия. Гемотрансфузии не проводились. Отмечает аллергическую реакцию на следующие препараты: Диротон, Капотен, Энап.
Наследственные, дегенеративные и другие заболевания нервной системы у родственников отрицает.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются (шейные, подчелюстные, подмышечные). Температура тела – 36.5ºC. Рост – 158 см. Вес – 85 кг. Долихоцефалическая форма черепа. Болезненности при перкуссии костей черепа нет, при аускультации шум не выслушивается. Рубец в правой теменной области размером 1 см. Изгибы позвоночника соответствуют физиологическим нормам.
Аномалии строения скелета: асимметрии грудной клетки, синдактилии, полидактилии, плоской стопы, фридрейховской стопы, изменений формы суставов нет.
Сердечно-сосудистая система: при перкуссии выявлено смещение левой границы относительной сердечной тупости влево (по левой срединно-ключичной линии в V межреберье). Правая и верхняя граница не смещены. При аускультации тоны сердца ясные. Шумы отсутствуют. ЧСС – 51 в минуту. Пульс – 51 удара в минуту, симметричный, ритмичный, регулярный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление = 125 и 65 мм.рт.ст.
Органы дыхания: дыхание смешанного типа, глубокое, ритмичное. Частота дыхания – 16 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявлена. При сравнительной перкуссии над всей областью легких определяется легочной тон. Границы легких в норме. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Органы пищеварения: конфигурация живота округлая, грыжевых выпячиваний нет, при поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная. Свободной жидкости в брюшной полости и метеоризма нет
Мочеполовая система: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.