 |
|
Данные обьективного исследования
История болезни
Шульга Сергея Анатольевича, 49 лет
Клинический диагноз
Основной
Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии
Сопутствующий диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность Н2А стадии.
Куратор:
студентка 4 курса лечебного
факультета 415 группы
Шагалина О.В.
Самара 2013
Общие сведения о больном
1. Фамилия, имя, отчествоШульга Сергей Анатольевич
2. Возраст 49 лет
3. Место работы, профессия или должность УПМП и КРС, водитель
4. Место постоянного жительства (подробный адрес) Самарская область г.Нефтегорск, ул. Школьная д.6
5. Дата поступления в стационар 29.01.13
6. Дата и время начала курации 12.01.13
Жалобы, предъявляемые больным
Дата осмотра:12.01.13
При осмотре больной указывает на:
- слабость в правой руке;
- слабость в правой ноге;
- затруднение речи;
- головные боли, сопровождающиеся шумом в ушах;
- одышку при физической нагрузке;
- редкие подъемы давления 190/100.
История настоящего заболевания (аnamnesis morbi)
Больным считает себя с 24.01.13, заболевание проявилось остро, без продромальных явлений. Вечером появилось ощущение онемения правой руки, ночью занемела правая нога, утром произошла потеря речи, которая к обеду 25.01.13 восстановилась. Этим же числом обратился в больницу г.Нефтегорска, откуда был направлен в СОКБ им. Калинина 29.01.13.
Общий анамнез
Рост и развитие в детстве без отклонений, наличие перенесенных детских заболеваний отрицает. Окончил школу и имеет незаконченное высшее образование. Служил в армии 2 года. Алкогольные напитки употребляет редко, курит.
Инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ, гепатит) отрицает.
Имеется аллергическая реакция на Капотен, Энап, Диротон.
Наследственные и дегенеративные заболевания нервной системы у родственников отрицает. Наличие гипертонической болезни у обоих родителей.
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные обьективного исследования
I. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и слизистые оболочки слабо розового цвета, чистые, без белого налета. Температура тела – 36.6ºC. Рост – 165см. Вес – 70 кг.Форма черепа- долихоцефалическая. Болезненности при перкуссии костей черепа нет. Рубцы, дефекты в области головы отсутствуют. Изменений в подвижности позвоночника в шейном и пояснично-крестцовом отделах не обнаружено. Аномалии строения скелета: асимметрии грудной клетки, синдактилии, полидактилии, плоской стопы, фридрейховской стопы, изменений формы суставов- отсутствуют.
II. Сердечно-сосудистая система: при перкуссии выявлено смещение левой границы относительной сердечной тупости влево (по левой срединно-ключичной линии в V межреберье). Правая и верхняя граница не смещены. Над верхушкой ослабление I-го тона. Акцент второго тона над аортой. Выслушивается систолический шум над верхушкой, аортой и в зоне Боткина-Эрба. Патологический IV тон. Шум трения перикарда отсутствуют. ЧСС – 79 в минуту. Пульс –77 ударов в минуту, симметричный на обеих руках, ритмичный, нерегулярный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление = 145 и 90 мм.рт.ст.
III. Органы дыхания: дыхание смешанного типа, глубокое, ритмичное. Частота дыхания – 16 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявлена. Над всей областью легких при перкуссии выслушивается легочный тон. Границы легких в пределах нормы. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют.
IV. Органы пищеварения:живот округлый, мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Асимметрии нет, метеоризм отсутствует. Видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается
V. Мочеполовая система: пальпация почек безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное.
VI. Эндокринная система: патологии со стороны эндокринной системы не обнаружено. Щитовидная железа не увеличена. Глазных признаков гипотиреоза ( Кохера, Дальримпля) нет. Вторичные половые признаки выражены согласно возрасту и полу.