 |
|
Надання медичної допомоги дітям, хворим на ожиріння
Визначення: Хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини і є наслідком дисбалансу споживання і витрати енергії в осіб зі спадкоємною схильністю або за її відсутності.
Класифікація ожиріння:
1. Первинне:
a. Аліментарно-конституційне;
2. Діенцефальне:
a. Гіпоталамічне;
b. Церебральне;
c. Змішане;
3. Вторинне:
a. Наднирникове (синдром або хвороба Іценка-Кушинга);
b. Панкреатичне (гіперінсулінізм);
c. Гіпотиреоїдне;
d. Гіпогонадне;
4. Спадкові синдроми, що супроводжуються ожирінням (Прадера-Віллі, Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, Фреліха, Морган'ї-Стюарта-Мореля, Бер'єсона-Форсмана-Лемана, Альстрема, глікогеноз 1-го типу тощо);
5. Змішане.
Формулювання діагнозу:
- Аліментарно-конституційне ожиріння, стабільний перебіг.
- Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду, ожиріння, прогресуючий перебіг. Вторинна артеріальна гіпертензія. Гіперінсулінізм. Гіперліпідемія. Дисциркуляторна та дисметаболічна енцефалопатія I ст.
План обстеження хворих на ожиріння:
1. Загальне клінічне обстеження:
- Визначення зросту і маси тіла, розрахунок індексу маси тіла (кг/кв.м), (оцінка проводиться за допомогою таблиць або перцентильних діаграм (див. додатки N 1 і N 2),
- окружність талії і стегон, індекс "окружність талії/окружність стегон" (ОТ/ОС),
- пропорції тіла,
- наявність стрій,
- статевий розвиток,
- артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії),
- загальні аналізи крові та сечі,
- визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози - 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г),
- ліпідний спектр крові (холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїди, ЛПВЩ, індекс атерогенності).
2. Анамнез: можлива причина прибавки маси тіла, динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження, сімейний анамнез (визначення спадковості по ожирінню, цукровому діабету 2 типу, гіпертонічній хворобі, подагрі).
3. Рентгенограма кистей рук для визначення "кісткового" віку.
4. При необхідності - МРТ або комп'ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга.
5. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам при необхідності - УЗД органів малого тазу.
6. Гормональні дослідження:
- Для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні - вільного Т4).
- При наявності порушення статевого дозрівання - ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу.
- При ознаках гіперкортицизму - обстеження згідно відповідного протоколу.
- При можливості - рівень інсуліну, лептину у крові.
- При ознаках псевдогіпопаратиреозу - кальцій, фосфор крові, паратгормон.
7. ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ - ЕхоКГ.
8. Консультації:
- Невролога, при необхідності за рекомендацією невролога - проведення електроенцефалограми, ЕХО-енцефалограми.
- Офтальмолога, дослідження очного дна.
- Генетика (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням).
9. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.
Діагностика
Ожиріння діагностують при збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні індексу маси тіла (ІМТ) >= 95 перцентилі для даного зросту, віку і статі. Визначення ІМТ для відповідного віку і статі - див. додатки N 1 і N 2. Визначення ожиріння за індексом маси тіла (ІМТ, кг/кв.м):
| ІМТ для відповідного віку і статі | |
| Дефіцит маси тіла | < 5-ї перцентилі |
| Нормальна маса тіла | Від 5-ї до 85-ї перцентилі |
| Ризик ожиріння | > 85-ї перцентилі до < 95-ї |
| Ожиріння >= | >= 95-ї перцентилі |
Діагностика типу ожиріння:
Абдомінальний (андроїдний) тип ожиріння діагностують, якщо індекс ОТ/ОС для хлопчиків > 0,9; для дівчаток > 0,8.
Диференціальна діагностика основних видів ожиріння у дітей та підлітків
| Клінічні ознаки | Аліментарно- конституційне ожиріння | Гіпоталамічне ожиріння |
| Причини | Часто - спадковість, раннє штучне вигодовування, гіподинамія, переїдання | Черепно-мозкова травма, інфекція ЦСН, пухлини гіпоталамічних структур мозку, наркоз |
| Швидкість збільшення маси тіла | Зазвичай підвищена з народження, ожиріння може прогресувати у періоді пубертату з розвитком діецефальних порушень | Підвищена з моменту захворювання |
| Маніфестація захворювання | У ранньому віці | У будь-якому віці, але частіше - у періоді пубертату |
| Розподіл підшкірно- жирового шару | Пропорційний | Нерівномірний, переважно на животі, в області VII шийного хребця, грудних залоз |
| Стан шкіри | Без патологічних змін | Стрії рожеві, багрові або змішані; різного ступеня акроцианоз, ціаноз сідниць, стегон, мармуровість малюнка шкіри, можуть бути acne vulgaris |
| Кістковий вік | Відповідає паспортному віку | Відповідає паспортному віку або випереджає паспортний |
| Статевий розвиток | Відповідає паспортному віку | Різний: може відповідати паспортному віку або випереджати його на 2 роки і більше. У хлопців може бути затримка статевого розвитку. У дівчат - порушення менструальної функції, розвиток полікістозу яєчників. |
| Артеріальний тиск | Нормальний | Нормальний або підвищений |
| Апетит | Підвищений | Підвищений |
| Головний біль | Відсутній | Є |
| Ознаки лікворної гипертензії | Відсутні | Є |
| Глюкозо- толерантний тест (ОГТТ) | Нормальна глікемічна крива | Нормальна глікемічна крива або порушення толерантності до глюкози |
| Рівень C-пептиду в крові натще | Нормальний | Нормальний або підвищений |
ЛІКУВАННЯ
Аліментарне - конституційне ожиріння
1. Збалансований режим харчування.
2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.
3. Показання до медикаментозного лікування:
- Важка ступінь ожиріння,
- Абдомінальний тип ожиріння,
- Ознаки гіперінсулінізму,
- Порушення толерантності до глюкози.
Рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500 - 750 мг на добу (250 мг 2 - 3 рази на день). Можливо підвищення дози до 1000 - 1500 мг на добу. Курс лікування 3 - 6 місяців, потім проведення контрольного обстеження.
Критерії ефективності лікування
- Нормалізація або зниження маси тіла,
- Відсутність рецидиву збільшення маси тіла,
- Позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників.
Диспансерний нагляд
- Консультація ендокринолога - 1 раз на 6 міс.
- Огляд невролога, офтальмолога (дослідження очного дна), гінеколога - 1 раз на рік.
- Клінічний аналіз крові, сечі - 1 раз на 6 міс.
- ОГТТ, ТТГ крові - 1 раз на рік.
- Ліпідний профіль - 1 раз на 6 міс.
- Рентген кисті (кістковий вік), ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини - 1 раз на рік.
Профілактика
Збалансований режим харчування та фізичних навантажень.
Гіпоталамічне ожиріння
Лікування
1. Збалансований режим харчування.
2. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.
3. Дегідратаційна терапія (при ознаках лікворної гіпертензії): 25% розчин магнію сульфату, діакарб у вікових дозах у комплексі з препаратами калію.
4. При наявності абдомінального ожиріння, ознаках гіперінсулінізму, порушенні толерантності до глюкози - рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500 - 750 мг на добу (250 мг 2 - 3 рази на день). Можливо підвищення дози до 1000 - 1500 мг на добу. Курс лікування 3 - 6 місяців, потім проведення контрольного обстеження.
5. Санація вогнищ інфекції.
6. Симптоматичне лікування:
a. При гіперліпідемії - протягом 2 міс.: гіполіпідемічні препарати, антиоксиданти, альфа-ліпоєва кислота (у таблетках по 300 - 600 мг). Після закінчення курсу лікування
- контрольне обстеження ліпідного складу крові.
b. При наявності церебро-васкулярної патології і лікворно-венозної дисциркуляцїї
- лікування за рекомендацією невролога, згідно до відповідного протоколу.
c. При наявності дифузного еутиреоїдного зобу - препарати йодиду калію у вікових дозах протягом 6 місяців. При відсутності позитивної динаміки: зменшення розмірів зобу, рівень ТТГ в крові > 2,0 мМО/л, рекомендовано призначення препаратів Л-тироксину у вікових дозах.
d. При стійкій артеріальній гіпертензії - гіпотензивні, перевага фітопрепаратам або інгібіторам АПФ та бета-адреноблокаторам.
Критерії ефективності лікування
- Нормалізація або зниження маси тіла,
- Відсутність рецидиву збільшення маси тіла,
- Позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників.
Профілактика
- Збалансований режим харчування та фізичних навантажень.
- Проведення курсу протирецидивного лікування 1 раз на рік - при стабільному перебігу захворювання, 1 раз на 6 місяців - при прогресуючому перебігу.
Диспансерний нагляд
| Дослідження, спеціалісти | Частота | Диспансер- ний облік |
| Педіатр/сімейний лікар | 1 раз на 6 міс. | При норма- лізації маси тіла протягом 3 років - зняття з обліку |
| Ендокринолог | 1 раз на рік | |
| Офтальмолог (дослідження очного дна), невролог, | 1 раз на рік | |
| гінеколог | При необхідності | |
| Клінічний аналіз крові і сечі | 1 раз на 3 міс. | |
| ОГТТ* | 1 раз на рік | |
| ТТГ крові | 1 раз на рік | |
| Вільний кортизол у добовій сечі або у крові ранком, при неможливості - екскреція з сечею 17-КС, 17-ОКС | 1 раз на рік | |
| K, Na, CL | 1 раз на рік | |
| Ліпідний профіль | 1 раз на 6 міс. | |
| ЕКГ | 1 раз на рік | |
| МРТ головного мозку (при відсутності можливості КТ | при необхідності | |
| або рентген черепа в 2-х проекціях) | 1 раз нарік | |
| Рентген кисті (кістковий вік) | 1 раз на рік | |
| УЗД надниркових залоз, черевної порожнини | 1 раз на рік |
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р.О.Моісеєнко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
27.04.2006 N 254
ПРОТОКОЛ