 |
|
Поясничная боль и радикулопатия
Позвоночник и спинной мозг
B Ключевые признаки1
· боль в пояснице очень распространена и в »85% специфический диагноз поставить не удается
· первичная диагностика направлена на выявление т.н. сигнальных «красных флажков» (указаний на возможную серьезную патологию); при их отсутствии проведение нейровизуализации и дальнейшего обследования пациента ´ первых 4 нед после появления поясничных симптомов обычно является бесполезным
· облегчение боли чаще всего приносит использование безрецептных анальгетиков и/или мануальная терапия
· хотя могут потребоваться некоторые ограничения активности, сохранение постельного режима более 4 д скорее является вредным, чем полезным; следует стимулировать больного вернуться как можно скорее к трудовой деятельности или к нормальной обычной активности
· ´1 мес улучшение наступает у 89-90% пациентов вообще без всякого лечения
· в конце концов улучшение наступает у 80% пациентов с ишиасом независимо от консервативного или хирургического лечения
Поясничная боль (ПБ) очень распространена и является второй по частоте причиной, по которой люди вообще обращаются за медицинской помощью2. На ее долю приходится »15% всех дней нетрудоспособности. Это наиболее частая причина нетрудоспособности лиц <45 лет3. Частота заболевания в течение жизни составляет 60-90%, а ежегодная частота – 5%4. Корешковые симптомы наблюдаются только у 1% пациентов. Выпадение грыжи поясничного диска встречается у 1-3%. Прогноз для большинства случаев ПБ благоприятный; улучшение обычно наступает на фоне min медицинского вмешательства или вообще самостоятельно.
Определения/классификации
Радикулопатия – нарушение функции нервного корешка (возможные жалобы и проявления: боль в зоне иннервации этого корешка, нарушение чувствительности по дерматомному типу, слабость мышц, иннервируемых этим нервным корешком и снижение рефлексов растяжения с одноименных мышц)
Механическая поясничная боль или т.н. «мышечно-скелетная» ПБ. Наиболее частая форма ПБ. Может быть в результате растяжения позвоночных мышц и/или связок, раздражения фасеточных суставов и т.д. При этом подразумевается отсутствие анатомических причин, которые могут быть установлены (напр., опухоль, грыжа диска и т.д.).
Поскольку существует разнобой в использовании различных терминов, описывающих ПБ (напр., спондилез, растяжение, мышечно-скелетная боль, миофасциальная боль и т.д.) Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям предложил классификацию острых болевых проблем, включающую 3 категории (приведена в табл. 11-1), основанную на данных анамнеза и клинического осмотра (см. Первичная оценка пациента с болью в спине ниже). Эта несложная классификация может быть основанием для дальнейшей диагностики, лечения, а иногда даже прогноза. Основной целью является выявление сигнальных «красных флажков», которые могут свидетельствовать о потенциальных серьезных процессах в позвоночнике или даже вне его (см. ниже).
Табл. 11-1. Классификация проблем, связанных с болью в спине
| Клиническая форма | Описание |
| Потенциально серьезное заболевание позвоночника | Включает опухоли позвоночника, инфекции, переломы или синдром конского хвоста (см. текст) |
| Ишиас | Боль по ходу седалищного нерва, обычно в результате сдавления нервного корешка |
| Неспецифические болевые синдромы | Жалобы обычно касаются поясницы, что является указанием на то, что нервный корешок не поражен и что нет серьезного заболевания |
Дифференциальный диагноз
ДД (см. Поясничная боль, с.870) во многом совпадает с таковым при миелопатии. В большинстве случаев (»85%) специфический диагноз поставить не удается5.
Курение и дегенеративные изменения позвоночника
Несколько эпидемиологических исследований показали, что частота ПБ, ишиаса и дегенеративных заболеваний позвоночника выше среди курящих, чем среди некурящих6. Курение также приводит к замедлению заживления ран и увеличивает риск развития псевдоартроза после операций спондилодеза, особенно в поясничном отделе6.