 |
|
Нарушения ритма и проводимости
Рис. 10.1 Ритм синусовый, ЧСС = 135 в 1 мин. Интервал PQ трудно определить, т.к. зубец Р сливается с зубцом Т предшествующего желудочкового комплекса. Заключение: синусовая тахикардия. (Б – й Щ., 28 лет, инфекционно – аллергический миокардит, хр. тонзиллит).
Рис. 10.2 Синусовая брадикардия: а – представлено II отведение. Ритм синусовый, ЧСС = 52 в 1 мин., PQ = 0,16 c., QRS = 0,07 c. (С., 23 года, здоров); б – пример выраженной брадикардии, ритм синусовый, ЧСС = 40 в 1 мин., PQ = 0,21 c., QRS = 0,09 c. (Б – й Л., 67 лет, ИБС с сочетанной цереброкоронарной недостаточностью).
Рис. 10.3 Ритм синусовый, ЧСС = 39 в 1 мин. Выраженная синусовая брадикардия. Характерно то, что зубцы Т в представленных отведениях снижены по амплитуде, уширены, сегмент S – T на изолинии. (Д - з Климактерическая миокардиодистрофия.)
Рис.10.4 Синусовая аритмия: а – апериодическая синусовая аритмия, не связанная с дыханием у больного с атеросклеротическим кардиосклерозом – интервалы R – R непостоянны с отсутствием периодичности их нарастания и укорочения, форма зубцов Р и величина интервала PQ неизменны; б – дыхательная синусовая аритмия у больного с НЦД. Периодическое укорочение и удлинение интервала R – R, зависит от фазы дыхания.
Рис. 6.5 Синусовая брадикардия с другими нарушениями ритма. а) признаки синдрома слабости синусового узла – синусовая брадикардия с периодами синусовой аритмии, сменяющаяся трепетанием предсердий с проведением на желудочки 2:1. б) синдром слабости синусового узла: синусовая брадикардия, ЧСС = 54 в 1 мин., с периодами С-А блокады - после 5 – го комплекса нет очередного предсердно – желудочкового комплекса синусового происхождения, 6 – й комплекс замещающее сокращение из А – В соединения.
Рис. 10.6 Атропиновая проба при СССУ. Проба положительная: исходная ЧСС = 52 в 1 мин. (ЭКГ слева). После введения препарата ЧСС лишь 80 в 1 мин. (ЭКГ справа). Заметно укорочение интервала PQ после введения атропина.
Рис. 10.7 Выскакивающие комплексы: а) 3 – й комплекс – выскакивающий комплекс из А – В соединения, т.к. интервал перед этим комплексом больше, чем интервал Р – Р, а сам комплекс узкий без зубца Р. б) после желудочковой экстрасистолы (3 – й комплекс) выскакивающее сокращение из А – В соединения. в) 3 – й комплекс выскакивающее сокращение из А – В соединения с предшествующим возбуждением желудочков.
Рис. 10.8 Левопредсердный ритм: регистрируется отрицательный зубец Р во II, III, avF, V4-6 отведениях. В отведении V1 зубец Р положительный. Эти изменения свидетельствуют о деполяризации предсердий в направление слева – направо, т.е. водитель сердечного ритма находится в левом предсердии.
Рис. 10.9 Правопредсердный ритм: отрицательные зубцы Р в правых грудных отведениях свидетельствуют о деполяризации предсердий справа налево и сверху вниз.
Рис. 10.10 Нижне - правопредсердный ритм: «ритм коронарного синуса». Деполяризация предсердий происходит снизу вверх и слева направо, поэтому в отведениях II, III, avF, V2-6 регистрируется отрицательный зубец Р, а в отведение avR зубец Р положительный.
Рис. 10.11.1 Ритмы из А – В соединения: а) брадикардия, ЧСС = 50 в 1 мин. Комплекс QRS имеет суправентрикулярную форму (узкий), зубец Р не определяется – ритм из А – В соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
Рис.10.11.2 б) брадикардия, ЧСС = 46 в 1 мин. Отрицательный зубец Р находится после комплекса QRS, деформируя сегмент S – T – ритм из А – В соединения с предшествующим возбуждением желудочков.
Рис. 10.12 Ускоренный ритм из А – В соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Во всех отведениях отсутствует зубец Р, ЧСС = 70 в 1 мин.
Рис. 10.13 Ускоренный ритм из А – В соединения с предшествующим возбуждением желудочков. ЧСС = 68 в 1 мин. Во всех отведениях после комплекса QRS регистрируется инвертированный зубец Р, деформирующий сегмент S-T
Рис. 10.14 Двойная (парная) нижнепредсердная экстрасистолия. 1-й и 4-й комплексы синусового происхождения, 2-й и 3-й комплексы внеочередные с инвертированным зубцом Р и следующими за ними постэкстрасистолическим интервалом.
Рис. 10.15 Миграция водителя сердечного ритма. Длинная запись II отведения – на фоне умеренной аритмии желудочкого ритма отмечается изменчивость морфологии и полярности зубца Р, неодинаковый интервал PQ перед комплексом QRS и появление инвертированного зубца Р после комплекса QRS. (Миграция водителя сердечного ритма от синусового узла до А – В соединения у б – го Ф., 64 лет с ИБС, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом).
Рис. 10.16 ЭКГ записана после дефибрилляции. Идиовентрикулярный ритм. ЧСС = 45 в 1 мин. Комплекс QRS уширен, деформирован, зубец Т дискордантен ведущему зубцу в комплексе QRS, отсутствует зубец Р. (Б – й О., 68 лет, острый инфаркт миокарда, осложнённый фибрилляцией желудочков).
Рис.10.17 Ускоренный идиовентрикулярный ритм с ЧСС желудочков = 85 в 1 мин. На ЭКГ зубец Р не определяется, желудочковый комплекс уширен до 0,16 с., деформирован с преобладанием зубца R во всех грудных отведениях и дискордантной конечной частью желудочкого комплекса. (Ускоренный базальный желудочковый ритм у б – го Д., 79 лет, с ИБС, пост инфарктным кардиосклерозом).
Рис. 10.18 Искусственный водитель сердечного ритма, ЧСС = 75 в 1 мин. Зубец Р не определяется, каждому желудочковому комплексу предшествует импульс кардиостимулятора. Желудочковые комплексы во всех отведениях деформированы по типу блокады правой ножки п. Гиса, т.е. возбуждение навязывается через верхушку правого желудочка.
Рис. 10.19 Синусовая экстрасистолия. Ритм синусовый, ЧСС = 75 в 1 мин. PQ = 0.12 c., QRS = 0.09 c. 4 –й комплекс внеочередной, однако форма предсердно – желудочкового комплекса точно такая же как и всех других комплексов.
Рис.10.20 Предсердные экстрасистолы: а) 4 – й комплекс внеочередной, зубец Р перед желудочковым комплексом отличается от зубцов Р синусового происхождения других желудочковых комплексов; б) 3 – й комплекс внеочередной, ему предшествует зубец Р нижнепредсердного происхождения (изоэлектрический в I и отрицательный во II, III отведениях).
Рис. 10.21 Предсердная экстрасистолия: а) политопная: 3 – й и 5 – й внеочередные комплексы имеют разный интервал сцепления и отличную друг от друга и других комплексов морфологию зубца Р и комплекса QRS, разные интервалы PQ; б) – с аберрантным проведением: внеочередной (3 – й) комплекс начинается с зубца Р, наслоившегося на зубец Т, предшествующего комплекса QRS, (так называемый симптом «Р на Т»). Внеочередной импульс, проходя через А – В узел, застал его в фазе относительной рефрактерности и провёлся с замедление, что и привело к деформации и уширению внеочередного комплекса QRS; в) блокированная: на зубце Т 2 – го комплекса отрицательный зубец Р. Далее внеочередной импульс достигнув А – В узел в фазе абсолютной рефрактерности, блокируется в нём.
Рис. 10.22 Экстрасистола из А – В соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. 2 – й комплекс внеочередной с отсутствием зубца Р как перед, так и после узкого комплекса QRS.
Рис.10.23 Экстрасистола из А – В соединения с предшествующим возбуждением желудочков. 2 – й комплекс QRS внеочередной, после него зарегистрирован инвертированный зубец Р , деформирующий сегмент S – T.
Рис.10.24 Желудочковая экстрасистолия: а) 2 – й комплекс преждевременный, аберрантный, не имеет предшествующего зубца Р, полная компенсаторная пауза; б) 3 – й комплекс преждевременный и аберрантный, постэкстасистолический интервал равен предэкстрасистолическому интервалу, т.е. компенсаторная пауза равна продолжительности нормального интервала R – R. Вставочная или интерполированная желудочковая экстрасистола; в) 2 – й и 5 – й комплексы преждевременные и аберрантные. 2 – й комплекс без зубца Р, 5 –й комплекс с отрицательным зубцом Р после внеочередного комплекса QRS. Интервалы сцепления этих экстрасистол разные. Политопная желудочковая экстрасистолия.
Рис. 10.25 Интерполированная правожелудочковая экстрасистола. Диффузные изменения процессов реполяризации в миокарде желудочков. (Б – й Щ., 86 лет, атеросклеротический кардиосклероз).
Рис. 10.26 Желудочковая экстрасистолия: а) – синхронная запись отведений от конечностей. Внеочередные сокращения чередуются с синусовыми сокращениями на счёт «раз – два». Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии; б) – желудочковая тригеминия: чередование синусовых сокращений и желудочковых экстрасистол на счёт «раз, два – три».
Рис. 10.27 Во II, III, avF отведениях определяется патологический зубец Q и инвертированный зубец Т признаки подострой стадии инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. На этом фоне ранние «R на T» желудочковые экстрасистолы, которые могут быть предвестниками желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Рис. 10.28 Желудочковые экстрасистолы: а) 2 и 4 – й комплексы желудочковые экстрасистолы одинаковой формы, но с разным интервалом сцепления, т.е. мономорфные и политопные; б) 2 и 4 – й желудочковые экстрасистолы разной формы, но с одинаковым интервалом сцепления, т.е. полиморфные и номотопные.
Рис. 10.29 Желудочковые экстрасистолы: а) – одиночная и групповая; б) – групповая; в) – ранняя «R на T» 3 – й экстрасистолический комплекс возник, когда формирование зубца Т предшествующего комплекса синусового происхождения ещё не закончилось. Высока вероятность развития злокачественных нарушений ритма.
Рис. 10.30 Желудочковая экстрасистолия: а) – парная мономорфная желудочковая экстрасистолия; б) – парная полиморфная желудочковая экстрасистолия (4 и 5 – й комплексы); в) – трансформация ранних мономорфных желудочковых экстрасистол в желудочковую фибрилляцию.
Рис. 10.31 Предсердная парасистолия: регистрируется одновременно два ритма – синусовый и предсердный парасистолический, работающие каждый в своём ритме. 3, 5, 7, 9, 12, 14 – й комплексы имеют общий делить для их интервала R – R. Отличие от предсердной экстрасистолии – это отсутствие постоянного интервала сцепления между комплексами синусового и парасистолического происхождения.
Рис. 10.32 Желудочковая парасистолия. 3, 6, 8, 12, 15, 16, 22 – й комплексы QRS имеют аберрантную форму, расстояние между любыми из них кратно 0,70 сек. Интервалы сцепления с предсердно – желудочковыми комплексами синусового происхождения неодинаковые. Имеется сливной комплекс двух конкурирующих ритмов – 5 – й аберрантный комплекс поглотил желудочковый комплекс синусового происхождения.
Рис. 10.33 а) – мерцательная аритмия: выраженная аритмия желудочковых комплексов, умеренная электрическая альтернация комплексов QRS, наличие волн f – f вместо зубцов Р; б) – трепетание предсердий с проведением на желудочки 2 : 1, 3 : 1, 5 : 1. Волны F – F вместо зубцов Р. Неправильный ритм желудочков; в) – правильная форма трепетания желудочков с проведением 3 : 1. Волны F – F вместо зубцов Р. Правильный ритм желудочков. ЧСС желудочков = 70 в 1 мин., частота следования волн F – F = 210 в 1 мин. Такая частота следования волн F – F объясняется записью ЭКГ во время терапии антиаритмическими медикаментами.
Рис. 10.34 Мерцательная аритмия в сочетании с искусственным водителем сердечного ритма. 1 и 5 – й комплексы имеют обычную суправентрикулярную форму, 2 и 3 – й «навязаны» искусственным водителем сердечного ритма, 4 – й сливной: имеет форму как суправентрикулярного комплекса, так и «навязанного» ИВСР. Это «совмещенное сокращение» или сливной комплекс, свидетельствующий о двух конкурирующих ритмах.
Рис. 10.35 Мерцательная аритмия, средняя ЧСС желудочков = 56 в 1 мин., вместо зубцов Р регистрируются волны f – f , альтернация комплексов QRS.
Рис. 10 .36 Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Средняя ЧСС желудочков = 121 в 1 мин. Выраженные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (Б – й Е., 76 лет, ИБС, гипертоническая болезнь)
Рис. 10.37 Феномен (синдром) Фредерика. На фоне мерцания предсердий, правильный желудочковый ритм с частотой 50 в 1 мин. Правильный желудочковый ритм объясняется наличием полной А – В блокады. Сочетание этих двух нарушений ритма и проводимости и есть феномен Фредерика.
Рис. 10.38 Правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 4 : 1. ЧСС желудочков = 75 в 1 мин., частота следования волн F – F = 300 в 1 мин.
Рис. 10.39 Правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 2 : 1, т.е. на две волны F приходится один комплекс QRS.
Рис. 10.40 правильная форма трепетания предсердий с проведением на желудочки 2 : 1. ЧСС желудочков = 150 в 1 мин., ЧСС волн F – F = 300 в 1 мин.
Рис 10.41 а) – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с ЧСС = 200 в 1 мин. Комплексы QRS в этом примере «узкие» т.е. имеют суправентрикулярную форму; б) – желудочковая пароксизмальная тахикардия. Комплексы QRS уширены с дискордантно направленными зубцами R и Т. В конце эпизода переход пароксизмальной тахикардии в фибрилляцию желудочков; в) – двунаправленная желудочковая пароксизмальная тахикардия. Чередование желудочковых комплексов с преобладанием зубца R и S.
Рис. 10.42 Желудочковая пароксизмальная тахикардия с ЧСС = 170 в 1 мин. Комплексы QRS значительно уширены, деформированы по типу блокады левой ножки п. Гиса. На фоне тахикардии имеется эпизод «захвата» желудочков синусовым импульсом – 5 – й комплекс в отведениях от конечностей, т.н. «удар Дресслера».
Рис. 10.43 Хроническая возвратная пароксизмальная желудочковая тахикардия. После двух комплексов синусового происхождения (4, 5 – й комплексы) следует короткий пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС = 170 в 1 мин., затем после компенсаторной паузы ситуация повторяется много раз на протяжении длительного времени.
Рис.10.44 Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия с ЧСС = 170 в 1 мин., на фоне предшествующей полной блокады левой ножки п. Гиса. Такое заключение было составлено на основании предшествующих ЭКГ больного Э., 58 лет, на которых на фоне синусового ритма всегда регистрировалась указанная выше блокада левой ножки п. Гиса.
Рис. 10.45 Предсердная пароксизмальная тахикардия с ЧСС = 140 в 1 мин. В отведениях V1-2 виден предшествующий желудочковому комплексу зубец Р. Обращает на себя внимание горизонтальная депрессия сегмента S – T в отведениях V2-4, что позволяет предположить наличие ишемии в переднеперегородочной стенке левого желудочка и верхушки. Необходима динамика ЭКГ сразу после купирования приступа.
Рис. 10.46 Пароксизмальная тахикардия у больного с синдромом WPW. Желудочковый комплекс уширен до 0,14 сек., ЧСС = 140 в 1 мин. Виден зубец Р перед комплексом QRS в отведении V5, в других отведениях не обнаруживается. Хорошо видна положительная дельта волна в I стандартном отведение и левых грудных отведениях.
Рис. 10.47 Синдром WPW. Ритм синусовый, ЧСС = 65 в 1 мин., интервал PQ = 0,11 c., QRS = 0,12 c. Практически во всех отведениях регистрируется положительная дельта волна, можно предположить вариант синдрома WPW типа А, когда функционирует левый пучок Кента.
Рис. 10.48 Синдром WPW. Ритм синусовый, ЧСС = 60 в 1 мин., PQ = 0,10 c., QRS = 0,12 c. В отведениях V1-2 дельта волна отрицательная, что характерно для синдрома WPW типа В с функционирующим правосторонним пучком Кента.
Рис. 10.49 Транзиторная форма синдрома WPW. Синхронная запись 12 общепринятых отведений. 1 – й комплекс синусового происхождения, PQ = 0,13 c., QRS = 0,07 c., 2 – й комплекс PQ = 0,08 c., QRS = 0,11 c., зубец Т дискордантен ведущему зубцу комплекса QRS.
Рис. 10.50 Синдром CLC. PQ = 0,08 c., QRS = 0,07 c. Достоверней это заключение будет при указание на наличие в анамнезе у больного эпизодов пароксизмальной тахикардии, особенно задокументированной
. 
Рис. 10.51. С – А блокада II ст. с периодикой Самойлова - Венкебаха. На схеме обозначены: S – момент возникновения синусового импульса, S – S периодичность следования синусовых импульсов; S – A - время прохождения синусового импульса к предсердиям; А - интервал Р – Р.
Рис. 10.51а Синоатриальная блокада. Длинная запись II отведения: отмечается периодическое, внезапное выпадения одного или двух подряд предсердно – желудочковых комплексов – С – А блокада II степени с периодикой типа Мобица. При синхронной записи I, II, III отведений у другого больного отмечается постепенное укорочение интервала Р – Р, после самого короткого интервала Р – Р выпадение очередного предсердно – желудочкового комплекса - С – А блокада II степени с периодикой Самойлова – Венкебаха.
Рис. 10.52 Межпредсердная блокада: на обоих примерах представлены межпредсердные блокады – зубец Р уширен, раздвоен, первая его фаза обусловлена деполяризацией правого, а вторая левого предсердия
Рис.10.53 Атриовентрикулярная блокада I степени: а) – интервал PQ = 0,24 c.;
б) – интервал PQ = 0,44 c. Однако в обоих случаях количество зубцов Р равно количеству желудочковых комплексов.
Рис. 10.54 Высокостепенная А – В блокада: а) – А – В блокада II степени 2 : 1 – на два предсердных сокращений приходится одно желудочковое сокращение; б) – А – В блокада II степени 3 : 1 – на три предсердных сокращений приходится одно желудочковое сокращение.
Рис. 10.55 Атриовентрикулярная блокада: а) – А – В блокада II степени 4 : 3 с постоянным интервалом PQ = 0,26 c. После 3 – го желудочкового комплекса зубец Р без следующего за ним желудочкового комплекса. Периодика типа Мобица; б) – А – В блокада II степени 5 : 4 с периодикой Самойлова – Венкебаха – отмечается постепенное удлинение интервала PQ от 0,14 до 0,32 с., с последующим выпадением пятого очередного желудочкового комплекса.
Рис. 10.56 Атриовентрикулярная блокада: а) – полная А – В блокада, когда ни один синусовый импульс не достигает желудочков. Пассивная А – В диссоциация – предсердия и желудочки сокращаются каждый в своём ритме: синусовый ритм для предсердий, ритм из А – В соединения для желудочков; б) – полная А – В блокада: идиовентрикулярный ритм для желудочков, синусовый ритм для предсердий.
Рис. 10.57 Неполная блокада правой ножки п. Гиса: QRS = 0,10 c., PQ = 0,16 c. Поздний зубец r в отведение V1-2, зубец S в отведение V5-6.
Рис. 10.58 Полная блокада правой ножки п. Гиса: ритм синусовый, ЧСС = 98 в 1 мин., PQ = 0,14 c., QRS = 0,12 c. Комплекс типа М в отведении V1, зубец S в отведении V5-6.
Рис. 10.59 Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса: отклонение ЭОС влево – угол альфа = - 30 град., глубокие зубцы S в отведениях V4-6.
Рис. 10.60 Бифасцикулярная внутрижелудочковая блокада: на фоне мерцания предсердий – угол альфа = - 60 градусов, поздний зубец R в отведение V1, глубокий зубец S в отведениях V4-6. Блокада правой ножки п. Гиса и передней ветви левой ножки п. Гиса.
Рис. 10.61 Полная блокада левой ножки п. Гиса: QRS = 0,14 c., PQ = 0,13 c. Комплекс QRS уширен и деформирован в I, II, avL, V5-6 отведениях.
Рис.10.62 Полная блокада левой ножки п. Гиса: комплекс QRS в отведениях I, II, avL, V5-6 типа уширенного, деформированного зубца R, в этих же отведениях косонисходящая депрессия сегмента S – T с ассиметричным зубцом Т.
Рис.10.63 Бифасцикулярная внутрижелудочковая блокада: ритм синусовый, ЧСС = 75 в 1 мин., PQ = 0,18 c., QRS = 0,12 c., отклонение ЭОС вправо. Полная блокада правой ножки п. Гиса, блокада задней ветви левой ножки п. Гиса.
Рис. 10.64 Ритм синусовый, ЧСС = 85 в 1 мин. PQ = 0,18 ., QRS = 0,16 c. Отклонение ЭОС вправо. Полная блокада левой ножки п. Гиса и возможно её задней ветви.
Рис. 6.65 Преходящие внутрижелудочковые блокады: а) - перемежающаяся блокада левой ножки п. Гиса у больного с миокардитом. 1 и 4 –й комплексы очередные, изменены по типу блокады левой ножки п. Гиса; б) – транзиторная блокада правой ножки п. Гиса: блокада возникает при учащении проведения через А – В соединение у больного с ИБС и мерцательной аритмией.
Рис. 10.66 Ритм синусовый, ЧСС = 66 в 1 мин., PQ = 0,26 c., QRS = 0,14 c., Отклонение ЭОС вправо > + 120 градусов. Блокада задней ветви левой ножки п. Гиса и полная блокада правой ножки п. Гиса. Удлинение интервала PQ характерно для замедления проведения по оставшейся неблокированной передней ветви левой ножки п. Гиса. Вероятна гипертрофия миокарда правого желудочка – поздний R в V1 больше 12 мм
Рис. 10.67 Сочетанное нарушение функций возбуждения, проведения и автоматизма. На ЭКГ (грудные отведения) б –го У., д – з: ИБС, мерцание предсердий. При этом проведение импульсов по системе Гиса разное: нормальное (5 – й комплекс) чередуется с блокадой правой ножки п. Гиса. 3 – й комплекс – желудочковая экстрасистола, после которой следует постэкстрасистолический интервал
ЭКГ при ИБС
Рис. 11.1 Ритм синусовый, ЧСС = 96 в 1 мин., PQ = 0,15 c., QRS = 0,08 c. Горизонтальная депрессия сегмента S – T в отведениях V2-5 – признаки субэндокардиальной ишемии и возможно повреждения. (Б – й С., 49 лет, ИБС, нестабильная стенокардия).
Рис.11.2 ЭКГ б – го С., в динамике (см. рис. 11.1). Отмечается уменьшение вольтажа комплексов QRS в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях. В отведениях I, avL, V5-6 отмечается подъём сегмента S – T и появление зубца Q, что характерно для субэпикардиального повреждения и некроза боковой стенки левого желудочка. Углубление зубца Т в отведениях V2-4 связано с углублением ишемии околоинфарктной зоны.
Рис. 11.3 Ритм синусовый, ЧСС = 100 в 1 мин., PQ = 0.16 c., QRS = 0.08 c., Деформированный комплекс типа QS в отведениях II, III, avF – результат рубцовых изменений миокарда задней стенки левого желудочка. В грудных отведениях зарегистрировано явление дискрипантности: RV1>RV2>RV3, в V4 комплекс типа QS – достоверные признаки рубцовых изменений миокарда переднеперегородочной стенки левого желудочка. (Б – й В., 67 лет, ИБС, постинфарктный кардиосклероз).
Рис.11.4 Динамика ЭКГ б – го В., 67 лет. Госпитализирован по поводу интенсивных загрудинных болей. В сравнении выявлены патологические зубцы Q в отведениях V5-6, свидетельствующие о повторном инфаркте миокарда с локализацией в боковой стенке.
Рис.11.5 ЭКГ записана после 2 – х часового болевого приступа в грудной клетке. Наличие комплекса типа QS в отведение III и патологического Q в отведениях II, avF, говорит о наличие рубцовых изменениях в миокарде задней стенке левого желудочка. На этом фоне в отведениях V2-3 отмечается значительный подъём сегмент S - T по форме сходный с монофазной кривой. Острый, повторный инфаркт миокарда переднеперегородочной локализации.
Рис.11.6 Ритм синусовый, ЧСС = 86 в 1 мин. В сравнении с ЭКГ на рис. 11.5, в отведениях V2-3 сформировались комплексы типа QS, в отведениях V4-5 появились патологические зубцы Q. Появился подъём сегмента S – T в отведениях I, II, avL и V4-5. Острый переднеперегородноверхушечный инфаркт миокарда левого желудочка с распространением на его боковую стенку.
Рис.11.7 Комплексы типа QS в отведениях II, III, avF, V2-5. Однако, конечная часть желудочкового комплекса во II, III, avF отведениях с изоэлектрическим сегментом S – T и слабоположительным зубцом Т. В отведениях V2-5 сегмент S – T приподнят над изоэлектрической линией, формируется глубокий, отрицательный зубец Т. Подострая стадия инфаркта миокарда переднеперегородочноверхушечной стенки на фоне рубцовых изменений миокарда задней стенки левого желудочка.
Рис.11.8 Ритм синусовый, ЧСС = 86 в 1 мин. Во II, III, avF отведениях зарегистрирован патологический зубец Q, здесь же подъём сегмента S – T по типу монофазной кривой. В отведениях I, avL, V1-5 регистрируется реципрокная депрессия сегмента S – T. Острый, крупноочаговый инфаркт миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка.
Рис. 11.9 Ритм синусовый, ЧСС = 50 в 1 мин. Подъём сегмента S – T и патологический зубец Q в III и avF отведениях - признаки острого инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка. На этом фоне глубокие симметричные зубцы Т в грудных отведениях и отсутствие прироста зубца R в отведениях V2-3. RV6>RV5 и высокий зубец RI с асимметричными отрицательными зубцами Т. Гипертрофия миокарда левого желудочка, подострый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. (Рецидивирующая форма течения инфаркта миокарда у б – го Ш., 54 лет с ИБС и гипертонической болезнью).
Рис.11.10 Ритм синусовый, ЧСС = 72 в 1 мин. Подострая стадия инфаркта миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка – патологические зубцы Q во II, III, avF отведениях, сегмент S – T в этих отведениях изоэлектрический. В отведениях V1-3 высокие зубцы Т являются реципрокными зубцам Т в отведениях от конечностей.
Рис. 11.11 Рубцовые изменения миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка – патологические зубцы Q во II, III и avF отведениях, слабо отрицательный зубец Т в этих же отведениях. Умеренная элевация сегмента S – T в отведение II и умеренная депрессия сегмента S – T в отведение V2, требует проведения функциональных проб для их уточнения.
Рис. 11.12 Острый инфаркт миокарда переднеперегородочной стенки левого желудочка – патологический зубец Q и подъём сегмента в отведениях V1-4. На этом фоне регистрируются глубокие, закруглённые зубцы S в отведениях I, II, avF, V5-6. Комплекс QRS = 0,14 c. Сочетание острого инфаркта миокарда и блокады правой ножки п. Гиса
Рис. 11.13 «Застывшая монофазная кривая» - ЭКГ больного, перенесшего острый инфаркт миокарда переднеперегородочной зоны с распространением на верхушку и боковую стенку около года назад. На протяжении всего этого времени сохраняется подъём сегмента S - T и комплекс типа QS в отведениях V2-4 и I отведении от конечностей. Хроническая аневризма левого желудочка
Рис. 11.14 Ритм синусовый, ЧСС = 100 в 1 мин. Резкое отклонение ЭОС вправо. QRS = 0,14 c. Патологический зубец Q в отведениях V1-6, уширенный, закругленный зубец S в отведениях V5-6. Подострый, трансмуральный, распространённый инфаркт миокарда левого желудочка, осложнённый бифасцикулярной блокадой: полной блокадой правой ножки п. Гиса и блокадой задней ветви левой ножки п. Гиса.
Рис. 11.15 Острый инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка – патологический зубец Q в отведениях I, II, avL и V4-6. Подъём сегмента S – T в этих же отведениях. Поздний зубец r в отведение V1: острый инфаркт миокарда в сочетание с неполной блокадой правой ножки п. Гиса.
Рис. 11.16 Ритм синусовый, ЧСС = 110 в 1мин. Комплексы типа QS в отведениях II, III, avF и V3-6. патологический зубец Q в отведение I, подъём сегмента S – T в отведениях I, V2-6. Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка, рубцовая стадия, острый, обширный инфаркт миокарда переднеперегородочной локализации с распространением на верхушку и боковую стенку.
Рис. 11.17 Острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка на фоне рубцовых изменений миокарда левого желудочка переднеперегородочной локализации с распространением на верхушку и боковую стенку.
Рис. 11.18 Заднебоковой инфаркт миокарда левого желудочка, подострая стадия – патологический зубец Q в отведениях III, avF и V6. Отрицательный зубец Т в этих же отведения и отведение II.
Рис. 11.19 Возможные признаки субэндокардиального инфаркта миокарда левого желудочка переднебоковой локализации: горизонтальная депрессия сегмента S – T в I, avL и V2-6 отведениях. Изменения на ЭКГ необходимо согласовать с данными клиники, лабораторными данными и данными других инструментальных исследований. Необходима дальнейшая ЭКГ динамика.
Рис. 11.20 Ритм синусовый, ЧСС = 75 в 1 мин. Рубцовые изменения миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка – патологические зубцы Q во II, III, avF отведениях, сегмент S – T на изолинии. На этом фоне обращает на себя внимание горизонтальная депрессия сегмента S – T в отведениях V2-6, что свидетельствует о субэндокардиальной ишемии и возможном повреждении миокарда переднеперегоро-дочноверхушечной локализации с распространением на боковую стенку левого желудочка.
Рис. 11.21 Подострый инфаркт миокарда заднедиафрагмальной локализации и подострый инфаркт миокарда правого желудочка. При записи отведений V3R, V4R над областью правого желудочка, зарегистрированы комплексы типа QS, подъём сегмента S – T и формирование отрицательного зубца Т.
Рис. 11.22 ЭКГ до и после рецидива болевого синдрома в области сердца: слева – подострый инфаркт миокарда левого желудочка задней локализации; справа – после болевого приступа отмечается изменения морфологии и увеличение амплитуды зубца Р, депрессия сегмента PQ во II, III, avF отведениях, удлинение интервала PQ до 0,22 с. Признаки инфаркта миокарда предсердий.
Рис. 11.23 Ритм синусовый, ЧСС = 85 в 1 мин. QRS = 0,16 c. Полная блокада левой ножки п. Гиса. В отведениях I, V5-6 регистрируется зубцы q, не характерные для блокады левой ножки п.Гиса, а так же регрессия зубца r в отведениях V1-3. Эти изменения могут свидетельствовать об очаговых изменениях в миокарде левого желудочка. Характер изменений согласовать с данными клиники и других исследований.
Рис. 11.24 Полная блокада левой ножки п. Гиса. На фоне блокады патологические зубцы Q во II, III, avF отведениях свидетельствуют о наличие инфаркта миокарда левого желудочка задней локализации.
Рис. 11.25 ЭКГ во время болевого приступа в области грудины у больного 47 лет с ИБС. Горизонтальная депрессия сегмента S – T в отведениях V2-6, свидетельствует об обширной субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.
Рис. 11.26 Запись ЭКГ сделана во время приступа стенокардии. В отведениях V2-5 регистрируются глубокие отрицательные симметричные зубцы Т без смещения сегмента S – T. Указанные изменения могут быть при субэндокардиальной ишемии и повреждении миокарда. Необходима дальнейшая динамика ЭКГ.
Рис. 11.27 ЭКГ записана во время приступа стенокардии. Резкое отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса. В отведениях I, II, avL, V3-6 инвертированный зубец Т. Нельзя исключить нарушение коронарного кровообращения в переднебоковой стенке левого желудочка. Согласовать с данными клиники и данными ЭКГ динамики.
Рис. 11.28 Слева – грудные отведения ЭКГ б – го с ИБС в состояние покоя: вариант нормы. Справа – ЭКГ того же б – го при проведении велоэргометрии: горизонтальная депрессия сегмента S – T в отведениях V3-6 с формированием положительного «коронарного» зубца Т в этих же отведениях. Положительная велоэргометрическая проба.
Рис. 11.29 Вариантная стенокардия. Во время приступа загрудинных болей отмечается элевация сегмента S – T в отведениях I, II, avL,V2-6.