Главная | Обратная связь

Дефицитарное психическое развитие

Этот тип дизонтогенеза, как указывалось, связан с первичной недостаточностью отдельных систем: зрения, слуха, речи, опор­но-двигательной, а также рядом инвалидизирующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, например при тяже­лых пороках сердца, дыхательной — при бронхиальной астме, ряде эндокринных заболеваний и т.д.).

Наиболее показательной моделью аномалий развития по де-фицитарному типу является психический дизонтогенез, возник­ший на почве поражения сенсорной либо моторной сферы.

4.5.1. Аномалии развития в связи с недостаточностью зрения и слуха

Теория Л. С. Выготского об основных закономерностях анома­лий развития была наиболее полно развита и наполнена конкрет­ным содержанием в отечественной дефектологии, накопившей фундаментальные знания о закономерностях психического фор­мирования детей с патологией зрения и слуха.

Этиология дефектов слуха и зрения может быть связана как с экзогенными, так и эндогенными факторами.

В происхождении экзогенных форм нарушения слуха у детей большую роль играют инфекционные заболевания во время бере­менности, особенно в первые месяцы (краснуха, корь, грипп), а также врожденные сифилис, токсоплазмоз и др. Среди постна-тальных инфекций, способствующих поражению слуха, опреде­ленная роль отводится кори, скарлатине, эпидемическому паро­титу. Большое значение имеют менингиты и менингоэнцефалиты. Одной из важнейших причин нарушения слуха (чаще тугоухости) у детей считаются отиты.

В последние годы ведущая роль отводится генетическим фак­торам, большей частью связанным с наследственной патологией. Более 50 % случаев глухоты и тугоухости считаются наследственно

обусловленными. Показано, что в возникновении глухоты даже после перенесенной инфекции значительное место принадлежитнаследственному предрасположению [Московкина А. Г., см.: Тиг-ранова Л. И., 1978]. Особенно актуальна эта закономерность приглухоте, связываемой с медикаментозным лечением. Генетичес­кая недостаточность органа слуха делает его уязвимым при при­менении ряда антибиотиков.

Аналогичные соотношения характерны и для поражения зре­ния. Имеют значение различные экзогенные воздействия на плодв период беременности (такие инфекции, как туберкулез, ток-соплазмоз, сифилис, вирусные заболевания, болезни обмена ве­ществ, интоксикации беременной матери алкоголем, лекарствен­ными препаратами — гормональными, снотворными и т.д.). Не­редкой причиной является патология родов. Среди постнатальных заболеваний основное .место занимают острые и хронические ин­фекции, реже — менингиты и опухоли мозга.

Наследственным факторам в происхождении патологии зре­ния отводится от 15 до 17%.

Исследования отечественных дефектологов выявили особенно­сти формирования клинико-психологической струк­туры дефекта, типичной для развития детей с различной па­тологией в сенсорной сфере.

Эти исследования более иллюстративно, чем при других ано­малиях развития, подтвердили и развили ряд положений ученияЛ.С.Выготского о закономерностях аномального развития.

Сюда прежде всего относятся данные о соотношениях различ­ных параметров первичного дефекта (его модальности, временивозникновения, тяжести выраженности) и особенностей образо­вания вторичных дефектов.

Огромное значение для возникновения вторичных нарушений развития имеет степень выраженности сенсорного дефекта.

Так, небольшой дефект слуха предполагает ту или иную воз­можность самостоятельного овладения речью. В речи такого ре­бенка будут наблюдаться негрубые отклонения: смазанность ар­тикуляции, слабая модулированность голоса, смешение глухихзвуков со звонкими, шипящих со свистящими, твердых с мягки­ми; бедность речевого запаса, ошибочное употребление слов, близ­ких по ситуации или звучанию, аграмматизмы. Полное же выпа­дение слуха при отсутствии специального обучения приводит, какуказывалось, к немоте ребенка.

То же касается и нарушений зрения. На уровне слабовидения зрительное восприятие ограничивается замедленностью, узостью обзора, недостаточностью четкости и яркости, нередко искажен-ностью предметов. Поэтому при слабовидении будут сохраняться значительно большие потенциальные возможности нервно-пси­хического развития, чем при слепоте.

Характер и степень вторичных отклонений развития, в свою очередь, в значительной мере зависят от времени возник­новения дефекта слуха и зрения.

Психическое развитие глухих и слепых детей различно в зависи­мости от того, является ли их глухота врожденной, потеряли лиони слух или зрение на ранних этапах онтогенеза или нарушение произошло в более позднем возрасте. Врожденная или ранняя по­теря слуха приводит к отсутствию речи (немоте) либо ее грубому недоразвитию. Недостаточность вестибулярного аппарата обуслов­ливает нарушения развития, связанные с задержкой формирова­ния прямостояния, недоразвитие пространственной ориентировки.При нарушении же слуха после трехлетнего возраста недоразвитие локомоторных функций выражено меньше. Успевает сформироватьсяфразовая речь; нарушения словарного запаса и грамматического строя нередко выражены менее грубо. При поражении слуха в школь­ном возрасте речь грамматически сформирована; имеются лишь некоторые недостатки произношения: смазанность артикуляции, оглушение звонких согласных и т.д. [Тигранова Л. И., 1978; и др.].

Сходные закономерности связаны с временем поражения зре­ния. При заболевании с рождения ребенок не получает никакогозапаса зрительных представлений. Затруднения в возникновении вертикального положения тела, боязнь пространства и новых пред­метов ведут к задержке в освоении пространства и предметной деятельности. Первые специализированные манипуляции и отдель­ные функциональные действия с предметом появляются у слепых детей после 2 лет. Грубое недоразвитие пространственной ориен­тации обусловливает недоразвитие походки, тормозит формиро­вание схемы тела [Солнцева Л. И., 1980; и др.].

Нарушение зрения в раннем возрасте даже на уровне слабови-дения вызывает и недоразвитие психомоторной сферы: отмечает­ся слабость акта хватания, запаздывает дифференциация движе­ний, наблюдаются застывания с предметом либо, наоборот, не­нужные стереотипные движения головы и рук. Совсем по-иному складывается развитие ребенка, потерявшего зрение в более стар­шем возрасте. Имеющийся прошлый опыт зрительных впечатле­ний облегчает развитие моторики, предметной деятельности, об­разование представлений и понятий.

Естественно, большое значение для прогноза психического развития ребенка будут иметь и индивидуальные особенностиинтеллекта, эмоционально-волевой сферы и личности ребенка в целом, а также своевременное начало специального обучения.

Систематика нарушений сенсорной сферы учи­тывает критерии времени и степени поражения.

Среди детей с недостаточностью слуха выделяются: 1) глухие:

а) рано оглохшие;

б) поздно оглохшие; 2) слабослышащие:

а) с относительно сохранной речью,

б) с глубоким недоразвитием речи.

Среди детей с недостаточностью зрения Н.Г.Моро­зова (1967) выделяет:

1) тотально слепых;

2) частично видящих;

3) слабовидящих.

Сложные вторичные нарушения характерны для формирова­ния других психических процессов, эмоциональной сферы, дея­тельности в целом.

Так, у глухих детей из-за речевых нарушений задерживается общение, обеспечивающее совместную со взрослым деятельностьс предметами.

Слабость закрепления значения предметов в словах, в свою очередь, приводит к тому, что ребенок не может свободно опери­ровать представлениями, возникают трудности в их актуализации [Розанова Т. В., 1978]. Задержка речевого развития затрудняет вклю­чение восприятия в более широкий круг деятельности.

В то же время введение значения слова без опоры на сенсор­ный опыт, как это имеет место у слепых детей, ведет либо к раз­мыванию и непомерной генерализации значения слова, либо, на­оборот, закреплению за словом более узкого круга понятий, су­жающего развитие уровня обобщения.

Большое значение имеет специфическое нарушение развития эмоциональной сферы. Так, у слепого ребенка недоразвитие эмо­циональной сферы связано с,ограничением либо невозможностью восприятия таких выразительных средств, как взгляд, жест, ми­мика. Это в свою очередь усугубляет недоразвитие форм общения на ранних этапах развития ребенка. У глухих детей в связи с отсут­ствием воздействия речи взрослого, ее эмоционального тона формы эмоционального общения недоразвиваются уже с самых ранних этапов жизни. У них часто отсутствует «комплекс оживления», значительно позднее происходит дифференциация близких и чу­жих. В более старшем возрасте проявляется определенный дефект эмоциональной ориентировки, в значительной степени связан­ный с отсутствием восприятия интонационной стороны речи.

Вышеприведенные данные подтверждают положение Л. С. Вы­готского о механизмах влияния первичного дефекта на возникно­вение сложного иерархического ряда вторичных нарушений, оп­ределяющих развитие ребенка в целом.

На модели сенсорного дефекта очевиден и обратный тип зави­симости, возникающий в пределах аномального развития, а именно влияние уровня культурального развития на пер­вичный биологический дефект. Так, если при непол-

ной потере слуха ребенок не научается говорить, то дефект слуха усугубляется в связи с ограниченным опытом его использования. И наоборот, максимальное стимулирование речи способствует уменьшению первичного дефекта и оказывает развивающее влия­ние на слух.

Исследование патологии сенсорной сферы подтвердило и дру­гое предположение Л. С. Выготского о неравномерности развития аномального ребенка. Если у здорового ребенка гетерохрония явля­ется стимулом к образованию новых функциональных систем, то у ребенка с аномалией в сенсорной сфере наблюдается несоответ­ствие в развитии отдельных систем, тормозящее общее развитие.

Так, характерная неравномерность развития имеется и у сле­пого ребенка. Если у здорового ребенка в основе игровых дей­ствий лежат хорошо знакомые конкретные предметные действия, готовые в любую минуту стать развернутыми, то у слепого, по данным Л.И.Солнцевой (1980), глобальные игровые действия не несут в себе информации о конкретном предмете.

Бедность практического опыта, слабое развитие предметной моторики при относительно сохранной речи создают своеобразие игровой деятельности слепого ребенка, которая протекает в виде примитивных манипуляций и однообразно повторяемых движе­ний, но при этом сопровождается значительно более высоким уровнем протекания словесного действия. Максимально бедныймоторный компонент игры сосуществует с гораздо более слож­ной и по существу изолированной вербальной продукцией. Раз­рыв между речью и действием не сокращается без специального обучения [Выготский Л. С, 1983]. Это явление представляет собой яркий пример асинхронии развития, при которой страдает нор­мальная последовательность в развитии иерархии высших психи­ческих функций.

Сравнение разных видов аномалий развития при патологии сенсорной сферы как друг с другом, так и с нормой дало убеди­тельный материал и для формулирования ряда общих закономер­ностей аномалий развития. К этим закономерностям, во-первых, относится недоразвитие по сравнению с нормой способностей к приему, переработке и хранению информации [Лубовский В. И., 1978]. Естественно, что наиболее страдает усвоение той инфор­мации, которая адресована к пораженному анализатору. Однако имеются затруднения в скорости и объеме информации, адресо­ванной и к сохранному анализатору. Так, показано (Психология глухих детей, 1971), что у глухих детей младшего возраста такие закономерности, особенно замедленность восприятия, отчетливо проявляются по отношению к информации, воспринимаемой и зрительно (увеличение латентного времени простой реакции и вре­мени, требуемого для восприятия объекта, уменьшение количе­ства воспринимаемых деталей предметных изображений и т.д.).

Другой общей особенностью, выступающей при изучении де­фектов развития сенсорной сферы, является недостаточность сло­весного опосредования. Это очевидно при дефекте слуха, при котором нарушается развитие речевой системы, но это такженаблюдается и при дефектах зрения. Так, у слабовидящих непо­средственный зрительный анализ сигналов может страдать мень­ше, чем словесная квалификация его результатов. У детей с высо­кой степенью близорукости простые дифференцировки световых сигналов мало отличаются от нормы, но адекватный словесный отчет затруднен.

Следствием перечисленных особенностей дефицитарности ука­занного ряда психических процессов является тенденция и копределенному замедлению темпа развития мышления — про­цессов обобщения и отвлечения.

Для понимания значения вторичных образований требуется анализ не только отрицательных проявлений, но и способов при­способления личности ребенка к тому или иному дефекту. Ряд вторичных образований должен рассматриваться не только с не­гативной стороны, но и как проявление своеобразного поступа­тельного хода развития того или иного психического процесса(Основы обучения и воспитания аномальных детей, 1965). Наря­ду с вторичными отрицательными симптомами имеют место исимптомы компенсаторные, которые возникают в результате приспособления аномального ребенка к требованиям сре­ды. В зависимости от характера сенсорного дефекта у аномальных детей возникают различного рода функциональные перестрой­ки, в основе которых лежат мобилизация резервных возможно­стей центральной нервной системы и высокая пластичность в формировании высших корковых функций, совершенствующая­ся в процессе специального обучения.

Так, у глухих при отсутствии словесной речи формой компен­сации становится жестовая речь. Известно о развитии «шестогочувства» у слепых: способности улавливать наличие приближаю­щихся предметов даже при полном отсутствии зрения. Широко известна и утонченная способность слепых при помощи осязания различать размеры, форму и фактуру предмета.

И наконец, общим для недостаточности сенсорной сферы — как зрения, так и слуха — является определенная спецификааномального развития личности, наблюдаемого в не­благоприятных условиях воспитания и неадекватности педагоги­ческой коррекции. Причинами патологического формирования личности дефицитарного типа, связываемого В.В.Ковалевым, какуказывалось, с дефектами сенсорной и моторной сфер, инвали-дизирующими соматическими заболеваниями, считаются как ре­акция личности на хроническую психотравмирующую ситуацию, обусловленную осознанием своей несостоятельности, так и огра-

ничение возможностей контактов вследствие сенсорной, мотор­ной либо соматической депривации.

Изменения личности у детей с дефектами зрения и слуха опи­саны Т. П. Симеон (1948), Г.Штутте (1967), Л.С.Выготским (1983) и др. Клинико-психологическая структура такого дефицитарного типа развития личности включает ряд общих признаков. К ним относятся пониженный фон настроения, астенические черты, нередко с явлениями ипохондричности, тенденция к аутизации как следствие объективных затруднений контактов, связанных с основным дефектом, и гиперкомпенсаторного ухода во внутрен­ний мир, нередко в мир фантазий. Такое стремление к аутизации, а также формирование невротических, иногда истериформных свойств личности нередко усугубляются неправильным воспита­нием ребенка в виде гиперопеки [Сухарева Г.Е., 1959], инфанти-лизирующей его личность, еще более тормозящей формирование социальных установок. Следует, однако, отметить, что эти эмо­циональные и личностные расстройства, как правило, формиру­ются у таких детей, если они находятся в неадекватных усло­виях обучения и воспитания.

Среди коррекционных мероприятий большое место принадле­жит стимуляции развития остаточных явлений слуха и зрения.

Существенное значение имеет другой принцип коррекции: опора на сохранные функции, наиболее далеко отстоящие отдефектной. Так, при поражении слуха для формирования вос­приятия звуков речи используются зрительный, двигательный итактильный анализаторы. Зрительный анализатор используется для чтения с губ. Для выработки представлений у слепых ком­пенсация идет по пути сочетания слухового восприятия с кон­тактным тактильным осязанием, опирающимся на вибрацион­ную, кожную, температурную чувствительность. Возникновение осязательно-слуховых образов предмета позволяет выделить звук в качестве сигнального признака предмета. При нарушениях зре­ния возможно воздействие на дефект «сверху вниз»: путь интел­лектуализации вербализации сенсорного опыта. Процесс речево­го общения со взрослыми позволяет слепому ребенку быстрее овладеть предметным опытом. В отечественной дефектологии по­лучило широкое развитие и другое положение Л. С. Выготского — о необходимости наибольшей опоры на те сохранные функции, которые находятся в сензитивном периоде. Так, Л.И.Солнцевой (1980) выделяются отдельные этапы в ранней коррекции слепых детей. На первом этапе компенсации делается опора на двигатель-но-кинестетический анализатор, на втором — привлекается ин­тенсивно развивающаяся в этот период речь; охотно используя ее для привлечения внимания, ребенок овладевает большим запа­сом слов, целыми предложениями. Активная опора на сензитив-ный период развития речи способствует образованию предметных

4 Лебединский 81

действий, освоению представлений об окружающем, развитию мышления.

4.5.2. Аномалии развития в связи с недостаточностью двигательной сферы

В этиологии аномалий р аз в ития двигательной сфе­ры ведущую роль играют различные генетические факторы, чащеобусловливающие негрубые варианты конституциональной недо­статочности моторики, внутриутробные, натальные и ранние пост-натальные поражения центральной нервной системы. Особые фор­мы аномалии развития моторной сферы наблюдаются при раннем детском аутизме. Тяжелые двигательные нарушения возникают и при поражении спинного мозга (в детском возрасте — чаще ин­фекционного происхождения — при заболевании полиомиелитом). Своеобразные нарушения моторного развития могут иметь место и при явлениях эмоциональной депривации.

Изучение нарушений моторики особенно интенсивно стало развиваться в первой трети прошлого века. Были описаны неко­торые конституциональные особенности недоразвития моторной сферы: инфантильные и «инфантильно-грацильные» варианты[Гуревич М.О., 1932]; стойкое недоразвитие моторики при ум­ственной отсталости; двигательные расстройства, обусловленные недостаточностью различных отделов мозга [Валлон А., 1968; Гу­ревич М.О., 1932].

Был разработан ряд шкал нарушений моторного развития. В 1930 г. была опубликована монография М. О. Гуревича и Н. И. Озе-рецкого «Психомоторика», в которой Н. И. Озерецким была пред­ложена методика количественно-качественной оценки уровня раз­вития двигательной сферы. Л. А. Квинта [см.: Озерецкий Н.И., 1938] предложил шкалу для оценки лицевой моторики и др.

Однако, несмотря на эти успехи, в дальнейшем изучение раз­личных вариантов дизонтогенеза психомоторики не получило до­статочного развития в детской психиатрической клинике и пато­психологии. Это произошло в большей мере потому, что, хотянарушение развития отдельных психофизических компонентов движения можно было соотнести с недостаточностью определен­ных анатомо-физиологических структур мозга, эти мозговые струк­туры редко удавалось соединить с более актуальной для психиат­рической клиники нозологической формой заболевания. Мотор­ные шкалы выявляли либо степень, либо некоторые особенности отставания двигательных функций ребенка по сравнению с его паспортным возрастом, либо конституциональные варианты.

И только при тяжелых формах ранних органических пораже­ний мозга нарушения моторной сферы коррелировали либо со

степенью слабоумия (при олигофрении), либо с грубым повреж­дением головного мозга (при детском церебральном параличе),спинного мозга (при полиомиелите). Диагностика уровня психо­моторного развития ребенка, таким образом, мало что давала длядиагностики психического заболевания и поэтому оказалась на периферии интересов клиницистов и патопсихологов.

Однако по мере расширения интереса к вопросам обучения аномальных детей диагностика психомоторного развития вновь начала приобретать все большее значение. Это, в частности, на­шло свое отражение в создании ряда новых диагностических шкал[Gollnitz G., 1970; Zazzo R., 1960; и др.], являющихся, по суще­ству, модификациями шкалы Н.И.Озерецкого.

Особенности клинико -патофизиоло гич е с ко й структуры аномалий развития моторной сферы обусловленынедостаточностью различных отделов нервной системы. Так, при недостаточности подкоркового уровня организации дви­жений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. При пора­жении же кортикального уровня страдают сила, точность движений, формирование предметных действий.

Нарушение отдельных компонентов моторики по-разному влия­ет на общее психомоторное развитие ребенка [Озерецкий Н.И.,1938; Stambak M., 1963; Гезелл А., 1932; и др.].

Большое значение имеют нарушения тонуса, играющего ве­дущую роль в преднастройке движения, его стойкости, стабиль­ности, эластичности, акцентуализации формы. При недостаточ­ности тонической функции в раннем возрасте нарушается фор­мирование ряда рефлексов, обеспечивающих удержание головы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем возрасте на­рушения мышечного тонуса оказывают отрицательное влияние на работоспособность, обучение. Как показал А. Валлон (1968), па­тологический гипотонус вызывает усталость рук, быстрое общее утомление, падение внимания. Патологический гипертонус с на­пряженностью позы, недостаточностью пластичности также ве­дет к быстрой утомляемости и снижению внимания; при письме из-за скованности движений линия не дотягивается до конца, поэтому буква распадается на отдельные элементы, нередко воз­никают явления микрографии. Фиксация внимания на преодо­лении технических трудностей письма ведет к грамматическим ошибкам.

Нарушения тонуса иногда связаны с патологическим состояни­ем аффективной сферы. В специальных исследованиях [Ribble M. А., 1943] была описана моторика детей с явлениями «госпитализма», находящихся в условиях тяжелой эмоциональной депривации. Ди­намика этих нарушений в начальных стадиях характеризовалась двигательной пассивностью, задержкой моторного развития;

в тяжелых случаях в дальнейшем иногда возникали кататонопо-добные расстройства. При стойких аффективных нарушениях в младенческом возрасте может иметь место и повышение мотор­ного тонуса с «гиперактивностью», двигательной возбудимостью[Ajuriaguerra J., 1970].

Ряд двигательных расстройств, связанных с нарушениями тем­па и ритма движений, как указывалось, также имеет пре­имущественно подкорковую локализацию. Ритмические разряды в виде ритмических раскачиваний головы и туловища, наблюдае­мые у детей младшего возраста — чаще между 9 месяцами и 2 года­ми, еще являются показателем незрелости нервной системы и обычно связаны с утомлением и снижением уровня бодрствова­ния. В патологии же такие ритмические разряды наблюдаются не­зависимо от возраста. Они имеют место при тяжелой умственной отсталости, шизофрении. Они могут возникать и как проявления аффективно-двигательной аутостимуляции в условиях психичес­кой депривации. Дефектность ритмической организации движе­ний имеет отрицательное значение для психического развития ребенка, так как в этих случаях замедляется формирование раз­личного вида синергии, необходимых для выработки различных навыков, требующих автоматизации.

При недостаточности подкорковых образований нередко на­рушается и формирование автоматических движений.Страдает синхронность движений ног и рук при ходьбе, поворо­тах туловища, автоматичность защитных движений, формирова­ние выразительных движений, в первую очередь мимических, на­сыщенных особым смыслом, метафоричностью и этим близких кречи.

Отставание в развитии выразительных движений, особенно на ранних этапах детства, когда еще недостаточно развита речь,обрекает ребенка на более примитивные формы сотрудничества и тем усугубляет нарушения его развития. Такой механизм пси­хического дизонтогенеза имеется при некоторых генетически обусловленных эндокринных нарушениях, когда избыточное раз­витие крупной мускулатуры препятствует формированию мими­ки и тонких выразительных движений [Лебединская К. С, 1969].Значительное недоразвитие выразительной моторики наблюда­ется при умственной отсталости: невыраженность, обедненность,монотонность мимики, жестов, защитных и автоматических дви­жений.

Патология кортикального уровня движений формирует разно­образную симптоматику нарушений моторного развития, завися­щую от локализации поражения. При повреждении ядерных зон сенсомоторных отделов будут страдать отдельные компоненты дви­жения — его сила (парезы, параличи), точность и скорость. При патологии как премоторных, так и постцентральных отделов

головного мозга наблюдаются нарушения целостных двигатель­ных актов, объединенные общим названием апраксии.

В норме, по мнению Н. А. Бернштейна (1990), премоторные си­стемы работают как своеобразные посредники, устанавливающие и поддерживающие связь между кортикальной и экстрапирамид­ной системами. Такое своеобразие положения отражается на харак­тере нарушений. При премоторном дефекте возникает дисфункция «кинетической мелодии» движения [Лурия А. Р., 2000]. Из плавно­го оно превращается в толчкообразное, дезавтоматизированное, состоящее из отдельных, не связанных друг с другом, элементов. При постцентральных нарушениях коры головного мозга наблюда­ется так называемая афферентная апраксия с недостаточностью кор­кового анализа кинестетических импульсов, выражающаяся в зат­руднениях выбора нужной комбинации движений [Лурия А. Р., 2000].

В детском возрасте отдельные стороны двигательной сферы еще находятся в процессе становления. Поэтому наблюдаются мень­шие, чем у взрослых, четкость, локальность и изолированность нарушений.

Чаще имеет место более диффузная симптоматика, сочетаю­щая явления повреждения в двигательной сфере с ее недоразви­тием. Как уже говорилось, к явлениям недоразвития относятся синкинезии: непроизвольные движения, сочетающиеся с произ­вольным и не связанные с ним по смыслу. Так, ребенок при по­пытке закрыть один глаз одновременно закрывает и второй; придвижении пальцев одной руки возникают аналогичные движения в другой. Синкинезии наблюдаются у детей и в норме, но с возра­стом они уменьшаются, особенно быстро между 8 и 14 годами. При различных видах патологии наблюдается их стойкое сохранение.

Показателями общего недоразвития двигательной сферы явля­ются недостаточные точность и стабильность движений и действий, их легкая «сбиваемость» под влиянием различных воздействий: шума, ограничения времени выполнения задания, смены орудия или материала.

Учитывая большое количество конституциональных вариантов особенностей моторики и физиологическую незрелость ряда ее ком­понентов в детском возрасте, экспериментально выявляемые осо­бенности двигательной сферы, находящиеся на уровне негрубыхотклонений, не обязательно указывают на патологический уро­вень расстройств. В этом отношении первостепенное значение имеетих сочетание с клиническими данными. При отсутствии клини­ческих признаков патологии прогностическое значение отдель­ных экспериментальных данных имеет ограниченное значение.

Так, в младшем детском возрасте специальное исследование часто обнаруживает расхождение доминантности по руке и глазу.Поданным Р.Заззо [Zazzo R., 1960], у детей-правшей в 6-летнем возрасте это расхождение наблюдается в 69 % случаев, в 7 —8 лет —

в 21 %, в 9—10 лет — в 20 %. Однако при отсутствии признаков органического поражения нервной системы это явление не рас­ценивается как патологическое; высокая пластичность здорово­го мозга обеспечивает компенсацию данного расхождения. На­личие же клинических признаков патологии нервной системы всегда вызывает опасения, что расхождение доминантности по руке и глазу в дальнейшем может явиться препятствием при обу­чении письму и чтению. В этом плане сложным и актуальным для детского возраста является вопрос коррекции левшества. При орга­нической недостаточности левого полушария левшество нередко служит проявлением компенсаторной перестройки мозговых си­стем — передачи функций субдоминантному правому полушарию. В этих условиях переучивание детей с левой на правую руку может привести к нежелательным последствиям.

Переучивание фактически ведет к большей нагрузке дефект­ного левого полушария и опасности его более тяжелой декомпен­сации [Ajuriaguerra J., 1970; и др.]. Практика переучивания требует и учета возможностей возникновения в процессе коррекции раз­личных невротических образований, а также заикания.

Преимущественные нарушения вышеописанных параметров движения способствовали попыткам систематики ряда типов ано­мального развития двигательной сферы. Были выделены следую­щие формы:

1) «моторная» {Г. Дюпре), иликорково-ассоциативная [Валлон А.,
1968], дебильностъ, которая связана преимущественно с недораз­
витием пирамидной системы и проявляется в нарушениях мы­
шечного тонуса, неловкости произвольных движений, синкине-
зиях. При кажущемся обилии движений наблюдаются бедность их
комбинаций, слабая приспособленность к реальным задачам. Скуд­
ность и инертность мимики нередко находятся в контрасте с по­
вышенным настроением;

2) «двигательный инфантилизм» [Гомбургер А., см.: Озерец-
кий Н. И., 1938], отражающий замедленную динамику моторного
развития, в основе которого лежит неугасание некоторых рефлек­
сов, свойственных раннему детству, запаздывание в развитии сто­
яния, ходьбы, сидения;

3) экстрапирамидная недостаточность [Якоб К., см.: Озерец-
кий Н. И., 1938] с бедностью мимики, жестов, защитных и авто­
матических движений, недостаточностью их ритмичности;

4) фронтальная недостаточность [Гуревич М.О., см.: Озерец-
кий Н.И., 1938] с малой способностью выработки двигательных
формул, высших автоматизмов, расторможенностью либо, наобо­
рот, гиподинамией.

Эти виды моторных нарушений описаны у детей с органиче­ским поражением нервной системы, чаще включающим и интел­лектуальное недоразвитие по олигофреническому типу. Однако в

негрубой форме большинство из них может наблюдаться и при задержке психического развития церебрально-органического ге-неза, других видах аномалий развития.

Наиболее изучена структура двигательных расстройств при дет­ском церебральном параличе. Этиология его разнообразна. Наи­большее значение имеют органические поражения мозга в резуль­тате внутриутробных инфекций, интоксикаций, несовместимо­сти крови матери и ребенка по групповой принадлежности или резус-фактору, асфиксии и внутричерепных кровоизлияний природах, недоношенности плода. Реже заболевание возникает пост-натально, в результате менингоэнцефалитов, перенесенных в пер­вые годы жизни.

Его патогенез связан с поражениями ряда отделов мозга, как корковых, так и подкорковых, среди которых одно из основныхмест занимает повреждение премоторных зон.

В клинической структуре детского церебрального па­ралича среди симптомов органического поражения мозга цент­ральное место занимают двигательные нарушения; основными из них являются параличи и парезы, нарушения мышечного тонуса. Согласно классификации К. А. Семеновой (1972), выделяются сле­дующие формы детского церебрального паралича, специфика клинической картины которых в значительной мере обусловлена разным характером поражения.

1. Спастическая диплегия (болезнь Литтля) — тетрапарез, при
котором руки страдают значительно меньше, чем ноги'. Поэтому
дети часто могут обслужить себя, писать, овладеть рядом трудо­
вых навыков. Нарушения интеллектуального развития нередко
незначительны, и многие из таких детей способны к обучению
даже в массовых школах.

2. Двойная гемжлегия характеризуется тяжелым поражением всех
конечностей, выраженной ригидностью мышц. Дети не могут даже
сидеть. Интеллектуальное развитие большей частью на уровне оли­
гофрении в степени тяжелой дебильности, имбецильности или
даже идиотии.

3. Гиперкинетическая форма, при которой различные гиперки-
незы могут сочетаться с параличами и парезами или выступать
как самостоятельный вид расстройств. Интеллект в большинстве
случаев развивается удовлетворительно.

4. Атонически-астеническая форма характеризуется парезами,
низким тонусом мышц, мозжечковыми симптомами. К 3 — 5 годам
при систематическом лечении дети овладевают возможностью
произвольных движений. В половине случаев имеется олигофре­
ния в степени дебильности и имбецильности.

5. Гемипаретическая форма — парезы одной стороны тела, тя­
желее в верхней конечности. У 25 —35 % детей наблюдается оли­
гофрения.

Выраженное интеллектуальное недоразвитие не вытекает пря­мо из двигательных расстройств, а свидетельствует о массивностии большой распространенности поражения мозга. Но тяжесть не­достаточности отдельных корковых функций в этих случаях делаетклиническую картину олигофрении атипичной.

У детей с церебральными параличами часто отмечается недо­статочность целого ряда других нервно-психических функций, взначительной мере связанная именно с поражением двигатель­ной сферы. В отечественной детской неврологии, психиатрии и дефектологии эти нарушения были изучены К.А.Семеновой, Е. М. Мастюковой и М.Я.Смуглияном (1972) и др.

Сюда прежде всего относятся нарушения развития речи, в боль­шей мере обусловленные дефектностью ее моторного компонента. Основными из них считаются дизартрии разного характера и раз­ной степени выраженности.

Наблюдаются более позднее формирование моторной стороны речи, правильности произношения, запаздывание в появлениипервых слов и фразовой речи, замедленное расширение словаря.

В более тяжелых случаях речевых расстройств наблюдаются яв­ления моторной ал алии с общим недоразвитием всех сторон речи.Реже имеют место явления сенсорной алалии, при которой недо­развитие моторной стороны речи носит вторичный характер.

Указанные виды речевых расстройств часто сочетаются друг с другом, однако каждый из них наиболее характерен для того илииного вида двигательных нарушений.

В нарушении психического развития имеет значение и недо­статочность пространственного гнозиса, связанная с поражениемтеменных отделов мозга и в определенной мере обусловленная нарушениями зрительного восприятия в связи с двигательными расстройствами (недостаточность фиксации взора, конвергенции и т.д.). У этих детей имеются трудности в формировании вос­приятия формы, в соотнесении элементов в пространстве, в пра­вильном восприятии пропорций и перспективы [Ajuriaguerra J.,1970]. Отмечаются недоразвитие представлений о схеме собствен­ного тела [Семенова К.А. и др., 1972]; явления так называемойпальцевой агнозии: неспособность различать и обозначать свои пальцы [Ajuriaguerra J., 1970], иногда невозможность обозначатьэлементы лица. В связи с этим наблюдаются характерные осо­бенности рисунка таких детей: неумение правильно изобразитьлицо и руки.

Указанные расстройства проявляются и в динамике психиче­ского развития детей с церебральными параличами. Так, в раннем возрасте из-за двигательных расстройств (трудностей при поворо­тах головы, приближении к интересующему предмету, его захвате и т.д.) страдает формирование ориентировочной реакции. Этому способствует и ограничение полей зрения в связи с нарушением

моторного аппарата глаз, недоразвитием статокинетических реф­лексов. Двигательная недостаточность обусловливает недоразвитиепредметных действий. В дошкольном возрасте обращает внимание недоразвитие игровой деятельности. Позже страдает формирование школьных навыков — счета, письма и чтения. Трудности в освое­нии математики в значительной мере обусловлены недостаточно­стью пространственных функций [Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглиян М.Я., 1972]. Они проявляются в нечеткости распозна­вания графического изображения цифр, смешении математиче­ских знаков. Характерна замедленность в усвоении числа и его разрядного строения. Нередки затруднения в узнавании и воспро­изведении геометрических фигур. Наблюдаются явления дисгра-фии в виде зеркальности, смешения сходных по написанию букв.

В нарушении работоспособности большое значение имеют це-ребрастенические расстройства, однако расстройства внимания,трудности сосредоточения на задании могут быть также обуслов­лены и недостаточностью фиксации взора, затруднением в про­слеживании за движущимися предметами.

Тяжелые двигательные расстройства, нарушения ряда высших корковых функций, сопутствующие им явления психической ис-тощаемости служат причиной задержки интеллектуального раз­вития у многих детей с церебральными параличами. Эта задержка развития преодолевается специальной системой воспитания и обу­чения этих детей в соответствующих учреждениях.

Таковы самые основные особенности когнитивного развития детей с церебральными параличами.

В их эмоциональной сфере описывается склонность к невротическим и неврозоподобным расстройствам, в первую оче­редь — к страхам (высоты, закрытых дверей, темноты, новой об­становки и т.д.), повышенной пугливости в отношении неожи­данных раздражителей.

Помимо вышеперечисленных отдельных эмоциональных рас­стройств детям с церебральными параличами нередко свойствен­на и задержка эмоционального развития в целом, которая, как правило, сочетается с вышеописанной задержкой интеллектуаль­ного развития. Проявления «органического инфантилизма» вы­ступают в недостаточной дифференцированности эмоций даже вигровой деятельности — ее монотонности, слабости творчества, отсутствии инициативы и самостоятельности.

Детский церебральный паралич является также удобной мо­делью для изучения роли дефицита двигательной сфе­ры в формировании ряда отклонений развития личности.

Важное место в формировании у этих детей патологических свойств личности по дефицитарному типу, связанному преждевсего с двигательной недостаточностью, принадлежит явлениям депривациии гиперопеки.

В результате двигательных ограничений, накладываемых бо­лезнью, ребенок живет и развивается в пространственно весьмаограниченном мире. Это препятствует развитию многих видов вза­имоотношений и взаимодействия со сверстниками и взрослыми. Ограниченность контактов нередко способствует аутизации, фор­мированию эгоцентрических установок, пассивности.

При воспитании в семье отмеченные особенности могут уси­ливаться и за счет гиперопеки, снижения требований к больномуребенку.

В лечебных же учреждениях, где ребенок находится долго, при плохой организации воспитания и обучения может возникатьэмоциональная депривация в виде явлений госпитализма [Семе­нова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглиян М.Я., 1972].

В экспериментально-психологических исследованиях, проведен­ных под нашим руководством О. Л. Раменской (1977), специально изучалось влияние таких пассивных установок, возникающих у детей младшего школьного возраста с церебральным параличом, на формирование ряда сторон их личности.

В экспериментах на психическое насыщение (по методике А. Карстен) изучалась побудительная сила мотивов. Дети выпол­няли простое монотонное задание — черчение рядов из палочек. В качестве мотивов предлагались игровой (соревнование — кто быстрее выполнит) и учебный (на отметку). Учитывая двигатель­ные трудности этих детей, оценивалось количество начерченных палочек и время, когда в игровой и учебной сериях появлялись признаки пресыщения. В эксперименте участвовали здоровые и больные дети 7-летнего возраста. Группу больных составляли дети с болезнью Литтля, при которой, как указывалось, двига­тельные нарушения наблюдались преимущественно в нижних конечностях; объем же движений в руках был достаточным. У этих детей диагностировалась и общая задержка психического развития.

Эксперимент показал, что здоровые испытуемые, получили луч­шие результаты в учебной серии. В игровой серии пресыщение(появление вариаций в черчении палочек) возникало в среднем после 6 минут работы, а в учебной — лишь через 29 минут. Можно было ожидать, что дети с болезнью Литтля, обнаруживающие признаки задержки психического развития, покажут лучшие ре­зультаты в игровом варианте эксперимента. Однако в условиях как игровой, так и учебной мотивации обнаружились одинаково низ­кие результаты. Признаки пресыщения появлялись при игровой мотивации через 15 минут, учебной — через 16. Детей не интере­совала мотивировка задания, им важно было лишь знать, что они должны делать. Поэтому, когда в специальной серии им было пред­ложено задание вообще без какой-либо мотивировки — «по при­казу», пресыщение наступало в те же сроки. Таким образом, экс-

перимент показал, что ведущий мотив деятельности этих детей — мотив подчинения взрослому.

Такой мотив имеется и у здорового ребенка, однако по мере психического развития этот мотив отодвигается на перифериче­ское место. Оставаясь же центральным в психическом развитии больного ребенка, мотив подчинения взрослому оказывает отри­цательное, тормозящее влияние на формирование собственных активных личностных установок. Поэтому дальнейший прогнозразвития личности ребенка, страдающего церебральным парали­чом, в значительной мере зависит от того, насколько зафиксиро­вался данный мотив в качестве ведущего.

Другое экспериментальное исследование личности детей с це­ребральным параличом (с использованием методики Ф.Хоппе) показало отчетливую тенденцию к формированию низкого уров­ня притязаний, сочетающегося с избирательно завышенной са­мооценкой в отношении здоровья. Из них 90 % отнесли себя к здоровым (в том числе 50 % — к «самым здоровым») и только 10 % — к больным. В контрольной группе здоровых детей к «самым здоровым» отнесли себя также 50 %. Такое сочетание завышеннойсамооценки с низким уровнем притязаний у ребенка с цереб­ральным параличом, по-видимому, является защитным механиз­мом, амортизирующим чувство собственной неполноценности.

Пассивно защитная позиция, недостаточность опыта общения приводят к недоразвитию у этих детей этических представлений. О.Л.Раменской (1977) была разработана специальная методика, в которой использовались сюжетные картинки с изображениемотрицательных и положительных поступков детей в отношении сверстников и взрослых. Так, на одной картинке мальчик помо­гает встать упавшей девочке, на другой — проходит мимо; на одной — девочка помогает матери в уборке квартиры, на другой — во время уборки сидит за столом и режет ножницами бумагу, падающую на пол. В эксперименте принимали участие дети 7 лет,здоровые и с церебральным параличом. Эксперимент показал от­ставание в освоении этических правил у детей с церебральнымпараличом. При этом в оценке положительного поступка (ситуа­ции взаимопомощи) они показывали худшие результаты, чем воценке отрицательного поступка (ситуации нарушения правила). Этот эксперимент выявил более выраженный дефицит именноположительного сотрудничества со взрослым. Больной ребенок лучше знал, что не надо делать, и хуже, что надо.

И наконец, в части случаев, особенно у интеллектуально бо­лее полноценных детей, патологическое формирование личностиможет быть в основном связано с хроническим переживанием своей неполноценности. У таких детей выступают вторичные явления аутизации, компенсаторный и гиперкомпенсаторный уход во внут­ренний мир фантазий. В подростковом возрасте в структуре такого

патологического развития личности нередко выступают истери­ческие черты; тревожно-мнительные со склонностью к навязчи­вым образованиям, ипохондричности. Под влиянием дополнитель­ных провоцирующих факторов могут возникать и депрессивныесостояния, иногда с суицидальными мыслями.

Суммируя ряд особенностей дефицитарного развития лично­сти у детей с церебральным параличом, следует вспомнить мне­ние Н.А. Бернштейна (1990) о тесной связи активности с раз­витием моторики. Детский церебральный паралич является мо­делью, показывающей, как нарушается развитие личности при выпадении компонента двигательной активности, каков в этомслучае комплекс вторичных нарушений развития в сфере иерар­хии мотивов, самооценки, уровня притязаний. Явления гипер­опеки вносят выраженный компонент искажения развития лич­ности в виде присоединения к пассивности и связанной с нейаутизации элементов эгоцентричности, слабости этических поня­тий, иждивенческих установок. Эти вторичные нарушения, обус­ловленные социальными — в первую очередь неадекватными — воспитательными факторами, легче поддаются коррекции.

Система коррекционного воспитания и обучения, формиру­ющая у больного ребенка чувство своей нужности и полезности,препятствует возникновению личностных образований, связан­ных с ощущением своей физической неполноценности.

Анализ приведенных данных об аномалиях развития по дефи-цитарному типу показывает, насколько большое значение длятяжести и характера дефекта имеет локализация поражения. Здесь соотношения первичных и вторичных дефектов выступают наи­более демонстративно. Первичные дефекты анализаторов вызыва­ют большой, иерархически построенный комплекс вторичныхнарушений, начиная от недоразвития ряда отдельных функций, наиболее тесно связанных с первичным дефектом, и кончая слож­ными, социально обусловленными личностными образованиями. При наличии бесспорной специфики этой иерархии в зависимо­сти от типа пораженного анализатора с очевидностью выступает уменьшение специфичности вторичного дефекта помере отдаленияот первичного.

При отсутствии своевременной и адекватной коррекции неук­лонно нарушается общее психическое развитие, как интеллекту­альное, так и эмоциональное, обусловленное дефицитом инфор­мации вследствие первичного дефекта, затруднением коммуни­каций с окружающим миром.

Дефицитарное развитие служит показательной моделью для по­нимания связи между нарушением отдельных базальных функций и формированием сложных образований в личностной сфере, со­четающих явления недоразвития с рядом компенсаторных и ги­перкомпенсаторных явлений. Для аномального развития дефици-

тарного типа при отсутствии либо недостаточности коррекции ха­рактерно, как указывалось, патологическое развитие личности, основным ядром которого служит психогенная реакция на свой дефект.

Координатой основного нарушения является направление «снизу вверх». Однако, как указывалось, в неблагоприятных ус­ловиях может иметь место и координата недоразвития «сверху вниз»: усугубление первичного дефекта при отсутствии коррек­ции вторичных.

Воздействие «сверху вниз» используется в коррекции. Опре­деленной спецификой корригирующего воздействия при анома­лии развития по дефицитарному типу помимо развития остаточ­ных сохранных функций зрения, слуха, моторики является и на­правленная адресация к другим анализаторам с четкой задачей расширения их функциональных способностей, замещающих де­фектную функцию.

В структуре дефекта при аномалии развития по дефицитарно­му типу можно проследить и другие параметры дизонтогенеза.Так, например, при нарушении зрения явления изоляции от­четливо выступают в недостаточной связи речи и действия, яв­ления генерализации — в диффузности этой связи между ними. Наблюдаются явления асинхронии развития: сочетание ретарда­ции и акселерации (например, манипулятивный уровень игры при богатой речи у слепых). Характерны неустойчивость рядафункций, близко связанных с дефектной, легкое возникнове­ние регрессивных тенденций.

Тем не менее при сохранности других анализаторов и интел­лектуальных возможностей в целом может быть достигнут высо­кий уровень компенсации. При общемозговом же поражении в зависимости от его интенсивности аномалия развития, обуслов­ленная дефектом данного анализатора, будет сочетаться с выра­женным общим нарушением развития, либо функциональным — по типу своеобразной задержки психического развития, либо с более грубо органическим — по типу олигофрении.