Главная | Обратная связь

Бронхиальная астма. Основные патогенетические механизмы БА. Клиника.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание. В его основе лежит аллергическое воспаление. Последнее сопровождается гиперреактивно­стью бронхов, характеризуется периодическими приступами затруднен­ного дыхания или удушья в результате бронхиальной обструкции, обус­ловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Этиология и патогенез. Хроническое аллергическое воспаление при бронхиальной астме развивается под воздействием комбинации различ­ных медиаторов, высвобождающихся в результате реагинопосредованной реакции. У детей заболевание является проявлением атопии и не­редко обусловлено наследственным предрасположением к гиперпродук­ции IgE. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4+T-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит акти­вация и пролиферация Th-субпопуляции CD4+ Т-лимфоцитов с по­следующим выделением ими цитокинов (IL-4, TL-6, IL-10, IL-13), инду­цирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE. Повторное поступление аллергена приводит к выделению клетками преформированных медиаторов и развитию аллергенного ответа, проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы. Специ­фические IgE образуются под воздействием различных ингалируемых аллергенов внешней среды - домашних загрязнений, промышленных, химических. В связи с наличием гиперреактивности бронхов обострения астмы могут возникать под воздействием как аллергических, так и неал­лергических факторов.

Клиническая картина. Симптомы бронхиальной астмы - удушье, приступообразный кашель, вздутие грудной клетки, свистящее дыхание, экспираторная одышка. У детей раннего возраста эквивалентами астмы могут быть эпизоды ночного кашля или в предутренние часы, от кото­рых ребенок просыпается, повторный обструктивный синдром затяжно­го характера. Риск развития астмы повышают отягощенная наследствен­ность, ранние проявления атопического дерматита, пищевая аллергия. Предрасполагают к развитию астмы частые респираторные вирусные инфекции, бронхиолиты, экологическое неблагополучие (диоксид серы, озон, сигаретный дым). Провоцируют возникновение и обострение заболевания аллергены (животные, пыльцы трав, деревьев, клещи

домашней пыли, грибы и др.), респираторные вирусы, а также неспецифические факторы — такие, как физическая нагрузка, эмоциональные стрессы, холодный воздух. Согласно классификации, тяжесть течения астмы (легкая, среднетяжелая, тяжелая) оценивается исходя из клинических симптомов, ча­стоты приступов удушья, потребности в спазмолитических препаратах, объективной оценки проходимости дыхательных путей (ОФВ₁, ПСВ - PEF).

Диагностика. Учитывают данные анамнеза (аллергологического, се­мейного), физикального обследования, функцию внешнего дыхания, результаты кожных аллергических проб, повышенный уровень общего и специфических IgE.

Лечение. Лечебная тактика и профилактика определяются воспали­тельным характером процесса. Ведущими мерами являются элиминация факторов, ответственных за развитие астматического воспаления, а так­же применение препаратов, тормозящих воспалительный процесс в бронхах. При легкой и среднетяжелой астме у детей в первую очередь назнача­ют нестероидные противовоспалительные препараты: кромолин натрия (интал — по 1—2 ингаляции 3—4 раза вдень), недокромил натрия (тайлед — по 2 ингаляции 2 раза в день) на срок не менее 6—8 нед. Использова­ние этих препаратов перед контактом с предполагаемым аллергеном предотвращает послеаллергический бронхоспазм, а также спазм после физической нагрузки. При сохраняющихся эпизодах одышки или явле­ниях скрытого бронхоспазма возможно назначение комбинированных препаратов интала: дитека (с беротеком) или интала-плюс (с сальбутамолом). Кетотифен (задитен) применяют у детей, особенно раннего воз­раста, у которых астма нередко протекает на фоне кожной и интести-нальной аллергии; доза — 0,025 мг/кг 2 раза в сутки. Могут быть также использованы у детей старше 6 лет антилейкотриеновые препараты (монтелюкаст), которые селективно блокируют рецепторы для лейкотриенов с бронхокострикторным эффектом. В случае недостаточной эф­фективности перечисленных средств при среднетяжелой и, в первую очередь, при тяжелой астме базисным является лечение ингаляционны­ми кортикостероидами (ИКС). Назначают беклометазона дипропионат (бекотин, альдецин), будесонид, флюнизолид (ингакорт), флютиказон (фликсотид). Дозу варьируют от 150 до 1000 мкг/сут в зависимости от возраста и тяжести течения; ИКС применяют длительно, не менее 6 мес при тяжелой астме. В случае некупирующихся обострений доза ИКС временно может быть повышена до 1500—2000 мкг Побочное действие ИКС по сравнению с пероральными кортикостероидами минимально, оно может проявляться при длительном использовании в дозах, превы­шающих 1000 мкг/сут. Системные глюкокортикоиды используются при тяжелых обостре­ниях бронхиальной астмы. Основным показателем к их назначению яв­ляется резистентность к β-агонистам, развитие признаков дыхательной недостаточности. Они могут вводиться каждые 4—6 ч парентерально до выведения из приступа. В ряде случаев показано энтеральное примене­ние кортикостероидов, как правило — короткими курсами. Бронхолитическая терапия играет очень важную роль в повседневном лечении астмы, так как приводит к быстрому облегчению состояния. Бронхолитики рекомендуется применять при необходимости (не более 4 раз в сутки). Частая потребность в них является основанием для пере­смотра базисной терапии. При остром приступе назначают β-агонисты короткого действия - 4 - 6 ч (сальбутамол, вентолин, беротек - 100, 200, альбутерол, тербуталин). Препараты длительного действия — 12 ч (сальметорол и предпочтение при длительном лечении отдается теофиллинам пролонгированного действия (эуфиллин ретард, теопек, ретафил). Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) оказывают мягкое бронхолитическое действие, применяются для снятия острых нетяжелых приступов, нередко - в сочетании с β-агонистами (беродуал), а также длительно (в случаях хронической бронхиальной

обструкции). При лечении используется принцип ступенчатой терапии астмы, при которой доза и количество применяемых средств возрастает по мере увеличения тяжести болезни или уменьшаются при ликвидации симптомов. Интал, тайлед, ИКС, большинство бронхолитиков вводят в основном с помощью дозированных баллонных ингаляторов, нередко — со спейсером; для лекарств в порошкообразной форме существуют ингаляторыi, активируемые дыханием (спинхалер, дискхалер). У детей раннего возраста используют небулайзер. Специфическая иммунотерапия проводится у детей с легкой и среднетяжелой астмой в стадии ремиссии. Применяют причинно-значимые аллергены домашней пыли, пыльцевые, грибковые. Лечение осуществ­ит подготовленные специалисты.