Здавалка
Главная | Обратная связь

Бронхиальная астма. Классификация. Лечение. Неотложная терапия.



СМ. ВЫШЕ!!!

Заболевание, начавшись в детстве, в 80% случаев переходит во взрослое состояние.

Резистентность БА.

Возраст 1-1,5 лет.

Социально-экономический эффект от реализации областной программы:

1. Перенос акцента в оказании помощи больным БА на амбулаторно-поликлинический этап.

2. Снижение затрат на госпитализацию за счет уменьшения случаев госпитализации.

БА – хроническое аллергическое воспаление, которое характеризуется рецидивирующими обратимыми приступами экспираторного удушья, в основе которых лежит бронхоспазм, отек и гиперсекреция. Причина бронхоспазма – повышенная гиперреактивность бронхов на экзогены и эндогены.

Хроническая БА – необратимое заболевание.

Диагноз ставится после 3 приступов БА.

Рецидивирующая БА – приступы повторяются, но они обратимы.

Бронхоспазм – доказывают за счет введения адреномиметиков, бронхоспазмолитиков.

 

Факторы, способствующие риску заболевания БА:

1. Предрасполагающие к развитию БА:

• Наследственность

• Атопия

• Гиперреактивность бронхов

2. Причинные факторы:

• Бытовые аллергены (домашняя пыль)

• Эпидермальные (аллергены животных, сухой корм рыб, клещи, аллергены птиц, тараканов, моча кошек, экскременты сальных желез)

• Грибковые (плесневые, дрожжевые)

• Пыльцевые (береза, ольха, лебеда)

• Пищевые (кура, яйцо, красители)

• Лекарственные препараты

• Вирусы и вакцины

• Химические вещества

• Фитофтора (капуста, картофель)

• Белковые препараты

• Бытовая химия, парфюмерия, косметика.

3. Факторы, способствующие возникновению ЮА, усугубляющие действие причинных факторов:

• Гипоксия плода

• Вирусные респираторные инфекции

• АД

• Недоношенность

• Табачный дым

• Различные поллютанты

• Стремление к «западному» образу жизни

4. Триггерные факторы:

• Аллергены

• Вирусные респираторные инфекции (коклюш, АВИ, парагрипп)

• Физическая и психоэмоциональная нагрузка

• Изменение метеоситуации

• Экологические воздействия

• Непереносимые продукты, лекарства

• Сквозняки, переохлаждение

 

Классификация БА у детей:

1. Форма:

- атопическая – первый тип аллергических реакций

- неатопическая – без участия IgE

2. Фазы течения:

- обострение

- ремиссия

3. Тяжесть:

- легкая

- среднетяжелая

- тяжелая

4. Осложнения:

- ателектаз

- пневмоторакс

- подкожная и медиастинальная эмфизема

- легочная недостаточность

- эмфизема легких

- легочное сердце

 

Атопическая БА: - связана с IgE, с причинно-зависимым аллергеном.

Характеризуется:

• Гиперпродукцией IgE (в норма до 60 МЕ)

• Дефицитом секреторного IgA

• Гиперчувствительностью клеток гладкой мускулатуры к БАВ (причинно-значимым аллергеном)

• Наследственно детерминированный вариант

 

Неатопическая БА:

• Паторецепторный вариант: когда имеется дисбаланс чувствительности рецепторов СНС и ПСНС в сторону ПСНС.

• Аспириновая БА: нарушен механизм метаболизм арахиодоновй кислоты, в крови накапливается большое количество лейкотриенов, они как медиаторы могут вызвать бронхоспазм.

• Дисметаболическая БА: связан с врожденным нарушение обмена (пример – В6-зависимая БА)

• Психоневротический вариант – имитация приступа БА (истерия, эпилепсия). Лечение – нетрадиционная методики (точечный массаж, иглоукалывание). Рассматривается как психосоматика.

 

Клиника БА (следует думать об астме, если присутствует любой из перечисленных признаков)

• Свистящее дыхание – высокочастотные, свистящие хрипы на выдохе

• Наличие в анамнезе: кашель, наиболее выраженный в ночное время; повторно возникающее свистящее дыхание; повторно возникающее чувство стеснения в ГК

• Симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного

• Симптомы возникают и усиливаются при: физической нагрузке. Вирусной инфекции, контакте с животными, покрытыми шерстью, контакте с клещом домашней пыли (ковры, подушки, матрацы); воздействии дыма; воздействии пыльцы растений; перепадах температуры; сильных эмоциях

• Снижение показателей ПФМ с разницей между утренними и вечерними часами

 

Распределение жалоб:

• Затрудненный выдох – 53

• Кашель сухой, навязчивый – 42

• Удушье

• Насморк

• Заложенность нома

• Сыпь, зуд кожи

• Вегетативные дисфункции

 

У маленьких детей может быть кашлевой вариант БА – сухой, непродуктивный кашель в течение дня. Дифференциальный диагноз с коклюшем, хламидийной инфекцией.

 

Предвестники:

• Появление кашля, поперхивание во время еды

• Гиперемия зева

• Зуд кожи

• Беспокойство

• Плохой сон

• Симптом «аллергического салюта»

 

Сезонна зависимость – наибольшее число случаев – сентябрь-октябрь.

Длительность предвестников – 3 дня.

Хрипы меняют свою локализацию. У детей в ОАК может быть лимфоцитоз, эозинофилия, лейкопения, СОЭ в норме.

Кашель плохо поддается лечению. Вне обострения повторяются одинаково. Огромную роль в обострении играют инфекции (при этих состояниях снижается чувствительность β2-АР СНС).

У 30% детей – персистирующая инфекция.

При увеличении IgE снижается секреторный IgA, который отвечает за иммунологическую защиту.

Обострения возникают без лихорадки.

 

Атопия формирует себя: в определенные возрастные периоды у детей появляется специфичность аллергических реакций:

• До 1 г – проявления на коже, диспепсия

• 1-2 года – респираторный аллергоз (обструктивный бронхит), эпидермальная сенсибилизация

• 3-5 лет – домашняя мыль, клещи, тараканы (клинка астматического бронхита – не дает приступов бронхоспазма)

• 5 лет – пыльцевая сенсибилизация с приступами БА.

Хороший эффект дает кромогликат натрия, недокромил натрия (Тайлед).

Диагностика:

1. Сбор анамнеза

2. Определение причинно-значимого аллергена скарфиикационными пробами

3. Определение IgE

Критерии оценки степени тяжести:

• Легкий – физическая активность сохранена, разговорная речь сохранена, сфера сознания не изменена, ЧДД повышено до 30% от нормы, участие вспомогательной мускулатуры Нерезко выражено, частота пульса повышена, свистящие хрипы в конце удлиненного выдоха, ПСВ – 70-90%.

• Среднетяжелый – физическая активность ограничена, разговорная речь ограничена, сфера сознания – возбуждение, ЧДД повышено до 30-50% от нормы, выраженная экспираторная одышка, участие мускулатуры выражено, пульс повышен, ПСВ – 50-70%, выраженное свистящее дыхание

• Тяжелый – физическая активность резко снижена, разговорная речь затруднена, сфера сознания – возбуждение, испуг, дыхательная паника, ЧДД повышено на 50% и более от нормы, участие мускулатуры резко выражено, ЧАА резко увеличено, ПСВ менее 50%

• Астматический статус – физическая активность резко снижена или отсутствует, разговорная речь отсутствует, брадикардия, «немое легкое»

 

Лечение БА: ступенчатый длительный подход к базисному лечению.

I ступень – легкая астма – лечение кромонами (кромогликат натрия, недокромил натрия).

II ступень – среднетяжелая астма – кромоны + ингаляционные КС.

III ступень – ингаляционные КС (или системные ГК) – тяжелая астма.

Бронходилататоры – сальбутамол, венталин, беротек, метилксантины (эуфиллин, теопек, теотард, дурофиллин).

Цель базисной терапии:

• Отсутствие (минимальные) симптомов в ночное время

• Минимальная потребность бронхолитической терапии

• Нормальная соответствующая возрасту физическая активность

• Отсутствие побочных эффектов от препаратов

• Предотвращение смертности

Ключевые положения:

• Рациональное использование лекарств с учетом их введения (ингаляционный путь)

• Ступенчатая терапия

• У детей старшего возраста (старше 5 лет) базисная терапия проводится обязательно под контролем функции внешнего дыхания (ОФВ, ПСВ)

• Базисная терапия определяется с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного

• Выбор методов лечения определяется врачом

 

Лекарственные препараты:

1. Препараты короткого действия – сальбутамол, венталин, беротек (стимулируют β2-АР СНС). Ингаляционный путь через ингалятор и небулайзер – струйнее (доставляют лекарство, хорошо распыленный до мелких частиц). Лазолван + физ раствор до 200 капель. Беродуал = беротек + ипратропиума бромид (холинолитиик – может назначаться отдельно). Небула – объем венталина, который заключен в пластиковом мешочке. Вольмакс – пролонгированный сальбутамол в таблетках по 4 и 8 мг (детям от 8-12 лет – по 4 мг 2 раза в день).

2. Ингаляционные КС: Флексатид с 1 года, Бекатид, Беклозан (2 раза в сутки 3-6 месяцев). Флексатид дается через Бебихайлер.

3. Комбинированные препараты: пролонгированный β2-адреномиметик + ингаляционный КС. Серитид – бронходилятационный эффект + снятие воспаления (сальметерол (флютиказона пропионат) + флексатид), Симбикорт = фарадил + будесанид.

Нетрадиционные методы лечения: диетотерапия, ЛФК, горноклиматическое лечение, физиотерапия, лазерная терапия, иглоукалывание, фитотерапия (корень солодки), психотерапия.

Специфическая иммунотерапия – улучшает общее состояние больного.

 

Инвалидность детей при БА:

Показания дл инвалидности:

• Значительное ограничение жизнедеятельности, постоянный прием ЛС

• Социальная дезадаптация (снижение функций выживания)

• Инвалидность дается на 1 год.

 

Алгоритм терапии легкого приступа БА:

• Ингаляция одного из бронходилататоров с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (беродуал – β2-агонист) или через небулайзер венталин; оксигенотерапия.

Базисная терапия тяжелой БА у детей:

• Противовоспалительные средства (средние дозы ИКС).

• Ингаляционные β2-агонисты длительного действия

• Пролонгированные формы теофиллина

• Комбинированные ИКС и пролонгированные β2-агонисты

Показания для назначения СКС:

• При ухудшении контроля тяжелой астмы

• Тяжелая персистирующая БА

• Тяжеля интермитирующая БА

 

Критерии эффективности терапии тяжелой БА:

• Дневные симптомы - минимальны

• Ночные симптомы – отсутствуют

• Обострение астмы – отсутствует

• Потребность в короткодействующих бронхолитиках – менее 2 доз в сутки

• Побочные эффекты отсутствуют

• Суточная лабильность бронхов – 20%

• ПСВ (среднесуточное значение)

• Обращение за неотложной помощью, госпитализация – отсутствуют.

Основные аспекты реабилитации подростков:

• Медицинский

• Социальный

• Психолого-педагогический







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.