 |
|
Ревматизм. Классификация. Главные и дополнительные признаки равматизма.
Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (В -гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет), характеризующееся склонностью к рецидивированию и формированию приобретённых клапанных пороков сердца.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЗМА
(А.И.Нестеров, 1964г. )
| Фаза и степень активности ревматизма | Клинико-анатомическая характеристика поражения | Характер течения процесса | Недоста-точность крово-обращения, Н | |
| Сердца | Других систем и органов | |||
| Активная | Ревмокардит первичный без пороков клапанов | Полиартрит, серо-зиты, (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром) | Острое, подострое | Н0 |
| Степень активности I,II,III | Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким ) | Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный вас-кулит, нервно-психические расст -ройства | Затяжное , непрерывно-рецидивирую-щее, латентное | HI |
| Ревматизм без явных изменений сердца | Васкулиты, нефриты гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит | НIIА НIIБ | ||
| Неактивная | I. Мискардио-склероз ревмати-ческий | Последствия и остаточные явления перенесённых внесердечных поражений | НIII |
Диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы советским педиатром А.А.Киселем (1940), который выделил пять "абсолютных" признаков ревматизма: ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея, мигрирующий полиартрит и кардит. Позже те же пять признаков были отнесены Jones (I944) к основным критериям ревматизма.
В настоящее время наибольшее применение имеют критерии ревматизма American Heart Association. (AHA, 1965) с дополнениями А.И.Нестерова (1973).
I. Основные (большие) проявления:
1. Кардит, характеризующийся последовательным вовлечением в патологический процесс миокарда, перикарда, эндокарда. Термин "ревмокардит" принят как обобщающее понятие поражения сердца при ревматизме. Признаками миокардита являются тахикардия или во все стороны, приглушённость тонов сердца, систолический или диастолический шум у верхушки, патологические III и IV тоны, по данным ЭКГ - нарушения функции возбудимости и процессов реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости, удлинение электрической систолы, по данным ЭХО КГ - нарушение насосной функции сердца и сократимости миокарда, в тяжёлых случаях - увеличение размеров полостей сердца. Критерием диагностики (при поражении митрального клапана) эндокардита является систолический шум над верхушкой или V точкой, на 3-4 неделе от начала заболевания и нарастающий по интенсивности в процессе динамического наблюдения. Подтверждают наличие вальвулита либо пристеночного или хордального эндокардита данные ФКГ и Эхо КГ. Перикардит проявляется кардиалгиями, шумом трения перикарда, рентгенологическими и эхокардиографическими симптомами перикардиального выпота, недостаточностью кровообращения.
2. Полиартрит, проявляющийся болями в суставах, ограничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара. Характерными признаками ревматического полиартрита являются преимущественное поражение крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых и плечевых), мигрирующий характер поражения, симметричность, множественность, быстрое исчезновение всех суставных проявлений в течение нескольких дней или часов, эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных изменений после ликвидации признаков воспаления.
3. Хорея с характерными гиперкинезами, мышечной гипотонией, психоэмоциональными расстройствами, патологическими координационными пробами.
4. Подкожные узлы-маленькие, плотные, почти безболезненные образования с горошину величиной или с орех, локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов;
5. Кольцевидная эритема - рецидивирующие высыпания розового цвета, кольцевидной формы, с неровными контурами; окраска их ослабевает от периферии к центру, наблюдается на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках; эритема имеет нестойкий характер, усиливается под действием тепла;
6. Ревматический анамнез - указание на хронологическую связь с недавно перенесённой носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом среди членов семьи, соседей по парте в школе (дополнительный критерий, предложенный А.И.Нестеровым);
7. Эффективность терапии антиревматическими препаратами, проводимой в течение 3-5 дней.
II. Дополнительные проявления по (А.И.Нестерову)
А. Общие: 1) повышение температуры; 2)адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость; 3)бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; 4)потливость; 5)носовое кровотечение; 6) абдоминальный синдром.
По рекомендациям AHA (I965) к малым диагностическим критериям ревматизма отнесены: лихорадка, артралгия, ревматизм в анамнезе, удлинение интервала РР, повышение скорости оседания эритроцитов, повышение СРБ. Кроме того, выделены специальные критерии (Нестеров А.И.,1972), к которым отнесено предшествующее инфицирование гемолитическим стрептококком.
Б. Специальные, главным образом, лабораторные показатели: 1) лейкоцитоз (нейтрофильный); 2)диспротеинемия (увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение содержания гамма-глобулинов, сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов; 3) патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ - О, АСК, АСГ; 4)повышение проницаемости капиллярев.
Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма. В последние годы по рекомендации ВОЗ для постановки диагноза ревматизма считается обязательным подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции (увеличение уровня противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесённая скарлатина).
Для распознавания затяжного (первично затяжного), стертого, атипичного, латентного течения ревматизма А.И.Нестеровым (197бг.) была предложена синдромная диагностика первичного ревматизма.
К первому клинико-эпидемиологическому синдрому отнесены данные, свидетельствующие о связи со стрептококковой инфекцией.
Второй клинико - иммунологический синдром включает в себя: а) немотивированную задержку восстановления общего состояния больного после перенесённой носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоянный субфебрилитет; б)повышение титров стрептококковых антител, изменение клеточного иммунитета, симптомы аутоиммунизации, выявление биохимических признаков воспаления (диспротеинемия, увеличение СОЭ, появление СРБ и др. ).
Третий синдром, кардиоваскулярный, выявляемый с помощью клинического и других методов исследования, подтверждает наличие кардита и экстракардиальных локализаций ревматического процесса.
В классификации определены фазы болезни. Под неактивной фазой ревматизма понимают такое состояние здоровья у перенесших ревматизм, когда при клиническом и тщательном лабораторном обследовании в динамике не удаётся выявить каких-либо признаков воспалительного процесса или нарушения иммунитета. В неактивной фазе ревматизма работоспособность больных сохранена, а нарушение гемодинамики выявляется при значительной физической нагрузке, если сформировался порок сердца.
О неактивной фазе можно говорить не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения клинических и лабораторных признаков активности процесса, так как морфологические изменения сохраняются значительно дольше, чем клинико-инструментальные.
В течении активной фазы болезни выделяют три степени активности. (Таблица).
После определения фазы активности необходимо выяснить распространённость процесса и топику поражения:
1) При ревмокардите из-за общности кровоснабжения в процесс вовлекаются 2 или 3 оболочки. Это должно найти отражение при формулировке диагноза.
2) В диагнозе отмечают и вовлечение клапанного аппарата (митральный аортальный, трикуспидалъный). Для первичного ревмокардита используется не термин "порок", а термин "поражение", т.к. при своевременном лечении порок сердца может не сформироваться, и поражение клапанного аппарата (вальвулит) пройдёт бесследно.