Здавалка
Главная | Обратная связь

Причини смерті новонароджених



Встановлення причин смерті новонароджених для судово-медичного експерта — справа складна, найчастіше труднощі пов'язані зі слабкою ви-раженістю чи стереотипністю патоморфологічних змін у трупі.

Смерть новонароджених може бути ненасильницькою і насильниць­кою. Великий судово-медичний і слідчий інтерес має насильницька смерть. Причини смерті новонароджених дуже різноманітні, оскільки дитина може загинути в утробі матері (в антенатальному періоді), під час пологів (в інтранатальному періоді) і після пологів (у постнатальному періоді).

Якщо дитина народилась із серцебиттям, але без дихання і останнє у неї не з'явилося, вона вважається мертвонародженою.

Ненасильницька смерть новонародженого може бути зумовлена його недоношеністю і недостатнім ступенем зрілості (недорозвитком), що робить його нежиттєздатним і призводить до загибелі («смерть від вродженої сла­бості»). Причиною смерті можуть бути також несумісні з життям вади внутрішньоутробного розвитку (аненцефалія, дво- чи трикамерне серце, не­дорозвиток печінки, евентрація внутрішніх органів та ін.).

Внутрішньоутробна смерть плода може настати від:

а) внутрішньоутробної асфіксії (60 % випадків) як наслідок пору­шення матково-плацентарного кровообігу, захворювань серцево-судинної, дихальної системи матері, перекручування чи притискування пуповини та ін.;

б) внутрішньочерепних крововиливів;

в) аспіраційної пневмонії як наслідок аспірації навколоплідних вод;

г) дефектів розвитку різних органів;

д) інфекційних захворювань;

е) інтоксикацій;

є) різних механічних травм. Смерть під час пологів може настати від:

а) пологової травми (ушкодження голівки та інших частин тіла дити­ни), яка кваліфікується як ненасильницька;

б) порушення пупкового чи плацентарного кровообігу.

Смерть дітей в найближчі години і хвилини після народження може бути як ненасильницькою, так і насильницькою.

Ненасильницька смерть може бути пов'язана із нежиттєздатністю ди­тини, зумовленою недостатньою зрілістю чи наявністю дефектів розвитку, несумісних із життям; вона може настати від природжених захворювань, утробної аспіраційної пневмонії.

Смерть може настати при зовнішніх проявах насилля, хоча дії, спря­мовані проти життя дитини, були відсутні. Наприклад, якщо жінка сприй­няла початок потуг за позив на дефекацію, і відбулись стрімкі пологи, дити­на може впасти у вигрібну яму і загинути від асфіксії. При раптових поло­гах смерть дитини може настати від утеплення, якщо при виході зі статевої щілини вона потрапить у воду чи інше рідке середовище, від черепно-мозкової травми — при ударі голівкою об ті чи інші предмети, від пупкової кровотечі при розриві пуповини. Причиною смерті новонароджених після пологів може бути асфіксія в результаті закриття дихальних отворів плідними оболонками чи одягом матері, а також її стегнами; при здавленні шиї пуповиною, при аспірації навколоплідної рідини.

Причинами ненасильницької смерті плода і новонародженого можуть бути деякі інфекційні захворювання і генетичне зумовлені вади розвитку (токсоплазмоз, природжений сифіліс, гемолітична хвороба, пов'язана з гене­тичною несумісністю крові матері і плода за резус-фактором. Є три варіанти цієї хвороби: 1) загальний природний набряк; 2) природжена анемія;

3) жовтуха новонароджених. Перші дві форми можуть викликати смер­тельний наслідок і в утробі, і після народження. Третій варіант можли­вий тільки у післяпологовому періоді; хвороба Дауна, синдром Шер-шевського-Тернера), «природжена риб'яча луска», трахеостравохідні свищі, які викликають аспіраційні пневмонії після голодування; пнев­монії.

Дітовбивство. Якщо мати дитини з тих чи інших мотивів вирішила по­збавити дитину життя, то вона це рообить в якомога раніші строки після народження (і дуже рідко під час пологів), коли новонародженого ще ніхто не бачив і не чув його крику, її дії при цьому спрямовуються на приховання злочину — дітовбивства. Воно буває активним і пасивним.

Під активним дітовбивством розуміється застосування матір'ю активних дій, засобів з метою вбивства своєї дитини в період новонародженості. Найчастішим засобом активного дітовбивства є різні види механічної асфіксії і механічні уш­кодження тупими, гострими предметами, інколи отруєння, спалення.

Під пасивним дітовбивством розуміють навмисне залишення дитини після пологів без необхідної допомоги і догляду, що призводить до її смерті, яка досить швидко настає від переохолодження. Інколи при підозрі на па­сивне дітовбивство мати повинна бути піддана судово-психіатричній експер­тизі. Остання тим ефективніша, чим раніше після пологів буде проведена.

II. Ушкодження від дії межових температур

У судово-медичній практиці доводиться зустрічатися з ушкодженнями і смертю від низької і високої температури. Тому необхідно знати умови, за яких виникають такі ушкодження, причини, які їх викликають, а також зміни, які дозволяють вирішувати питання судово-медичного характеру.

Як відомо, всі життєві процеси людського організму протікають у ду­же вузьких межах від +36 до +37 °С. Причому свою температуру організм зберігає з дивовижною постійністю. Постійність температури тіла забезпе­чується шляхом регулярної теплопродукції (хімічна терморегуляція) і віддачі тепла (фізична терморегуляція).

Теплопродукція — це вивільнення теплової енергії при окислювальних перетвореннях харчових речовин у всіх тканинах організму, особливо у м'язах (30-40 %) і печінці (15-20 %).

Фізична терморегуляція здійснюється шляхом віддачі тепла проведен­ням (конвекція), випроміненням (радіація), випаровуванням вологи.

Постійність температури регулює ЦНС. Вона, посилаючи сигнали з периферії через чутливі нерви при підвищенні температури навколишнього середовища, зменшує вироблення тепла, збільшує теплопродукцію і зменшує тепловіддачу.

Зміна температури організму, яка виходить за межі +36-37 °С, має па­тологічний характер і є показником значних розладів в організмі.

/. Ушкодження і смерть від дії низької температури

При дії низької температури на людський організм слід розрізняти за­гальну дію у вигляді переохолодження і місцеву дію у вигляді від­мороження. Якщо порівняти дію низької і високої температур на організм людини, то слід відзначити, що дію низької температури організм перено­сить легше, ніж дію високої температури, оскільки при переохолодженні не відбувається розплавлення і розпад білків.

Доведено, що чим нижча організація організму, тим легше переносить він зниження температури навколишнього середовища. Деякі мікроорганізми продовжують свою життєдіяльність при дуже низькій температурі. Так, наприклад, холерна бацила зберігає свою життєдіяльність при температурі -120 °С, а правцева паличка — при температурі -232 °С. Дещо подібне можна спостерігати і в розвинутих тваринних організмах.

Відомі випадки, коли люди в стані уявної смерті перебували під сніговим покривом протягом тривалого часу і знову були повернуті до життя. За певних умов люди можуть перенести дуже низькі температури — -55-60 °С в умовах Арктики. З іншого боку, явища переохолодження і навіть смерть можуть настати при плюсовій температурі.

Що це за умови, які охороняють людину від дії низької температури чи сприяють настанню смертельного наслідку? Однією з умов, які уберігають лю­дину від дії низької температури, є одяг. Ось чому у всіх випадках, де мова йде про можливе переохолодження тіла, на одяг звертається особлива увага:

чи досить він теплий, чи відповідає сезону, чи немає на ньому вад, дефектів і т. ін. Особливо чутливі до дії холоду діти, старі люди, виснажені хворі, а особливо особи, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння, причому алкоголь збільшує тепловіддачу, а теплопродукція при цьому зменшується.

Посилює дію холоду пронизливий вітер, особливо сильний, оскільки через вологу шкіру значно швидше виділяється тепло. Що ж відбувається в організмі під дією низької температури?

Хворобливі розлади, які спостерігаються при охолодженні, проявля­ються спочатку у відчутті холоду і появі збудження, потім починається оз­ноб, дрібне тремтіння м'язів, болі в периферійних ділянках, потім спо­стерігається спазм периферійних судин (блідість шкірних покривів), який змінюється паралічем периферійних судин (почервоніння шкірних по­кривів), потім з'являються слабкість, сонливість, настає сон, інколи ле­таргічний стан і смерть. З розповідей врятованих, втраті свідомості передує відчуття втоми і непереборне бажання спати.

Дослідами на тваринах установлено, що протягом перших двох годин організм тварини, яку помістили у воду з кригою, утримує початкову темпе­ратуру, а потім, у зв'язку з тепловим виснаженням, температура тіла почи­нає швидко знижуватись.

Різке охолодження організму може настати і без місцевих змін у тка­нинах. Смерть у таких випадках настає від переохолодження. Температура нижча від О °С у початковій фазі діє як збудник. ЦНС отримує з периферії сигнали і стимулює через центри стовбурової частини мозку дихання і кро­вообіг, посилює обмін і зменшує тепловіддачу. Нестача тепла компенсується його надходженням. Якщо дія холоду перевищує поріг фізіологічної норми, температура тіла починає знижуватись. Дихання, кровообіг і обмін речовин слабшають, рефлекси затухають, терморегуляція порушується. Останнім часом реакція організму детально вивчається у зв'язку з проблемою гіпо­термії, яка розробляється для хірургічної практики. Гіпотермією називають штучне зниження температури тіла людини зі спеціальною метою для опе­рацій, наприклад, на серці, великих кровоносних судинах. Проблеми гіпотермії активно розробляються як за кордоном, так і в нас.

Поряд з експериментальним вивченням гіпотермії на тваринах, у клініках проводять операції. Але дослідження показали, що можливість зниження температури в теплокровному організмі обмежується певними ме­жами. Різні тканини по-різному реагують на зниження температури. Температура, при якій тканини зберігають свою життєздатність до повного повернення функцій, носить назву «біологічного нуля».

Так, для кори головного мозку такою температурою є +31 °С. При цій температурі настає втрата свідомості. Центри дихання і кровообігу пере­носять протягом деякого часу температуру +26-25 °С. Застосування гіпотермії в практиці дозволило виключити небезпеку тяжких ускладнень при операціях на серці і дало можливість проводити їх протягом 10-20 хви­лин із припиненням кровообігу. Дослідження показали, що межею зниження температури є температура +25-26 °С. Зниження температури нижче +25 °С викликає незворотний стан, і повернути людину до життя при температурі +20 °С поки що неможливо.

Від чого ж настає в таких випадках смерть? Механізм дії холоду і смерть від охолодження, незважаючи на численні дослідження, до цього часу не може вважатися остаточно з'ясованим. Очевидно, смертельний наслідок зумовлюється комплексом змін, які відбуваються в організмі під впливом низької температури.

Відомо, що всі процеси в організмі за швидкістю і якісними реакціями і наближаються до температури +36-37 °С. Падіння температури на 3-4 °С г викликає уповільнення біологічних процесів у два рази, а зниження температури на 10° — у три-чотири рази. При такому уповільненні біологічних ( процесів властивість тканин сприймати кисень різко знижується, кров не віддає кисень тканинам. Різниця в насиченості киснем крові венозної і артеріальної мінімальна. Створюється свого роду кисневе голодування без аноксемії, до якого не залишається байдужою ЦНС, яка є особливо чутливою до порушення кисневого режиму. У тканинах затримуються різні ток­сичні речовини, що спричиняє смерть. Це своєрідна токсична асфіксія без в аноксемії, за певними показниками аналогічна асфіксії при отруєнні ціаністими сполуками.

При смерті від охолодження організм витрачає всі запаси теплової енергії, у печінці в цей період відзначається повна відсутність глікогену і цукру. Пам'ятаючи про це, при наданні першої медичної допомоги замерзаючим повинні бути вжиті заходи, спрямовані на негайне зігрівання хворого, особливо необхідно застосовувати гарячі компреси на потиличну, шийну діялнки для поліпшення діяльності продовгуватого мозку, а для нейтралізації теплового виснаження — вводити глюкозу.

Місцева дія холоду викликає зміни, які називаються відмороженням. Залежно від інтенсивності і тривалості дії холоду розрізняють чотири ступені відмороження: 1) гіперемія (почервоніння) шкіри; 2) поява пузирів; 3) утворення поверхневих некрозів шкіри; 4) омертвіння тканин до кісток.

При дослідженні трупів осіб, які загинули від переохолодження, при первинному огляді на місці виявлення і при судово-медичному розтині виявляється ряд характерних для цього виду смерті особливостей.

На місці виявлення трупа в типових випадках смерті від дії на організм низької температури — взимку, де-небудь у полі, на снігу, як правило, спостерігається така картина:

1. До трупа, який лежить часто на відстані від снігової дороги, ведуть глибокі, нерівні, розміщені на ламаній лінії сліди від взуття, запорошені снігом ; (була заметіль, стомлена, знесилена людина, очевидно, збилася з дороги),

2. Труп лежить згорнутий «калачиком», зіщулившись (характерна поза людини, яка ніби намагається зберегти тепло свого тіла), частина його пере­буває в снігу. Під трупом — снігова ямка від танення, покрита тонкою шкірочкою криги. На віях і біля отворів носа наявні маленькі крижинки, на шкірі обличчя — маленькі буруваті садна — ушкодження окремими сні­жинками.

3. На відкритих частинах тіла можуть бути окремі ділянки відморо­ження, «озноблення».

4. Трупні плями нерясні, червоного кольору (внаслідок окислення крові при проникненні кисню через вологу холодну шкіру з розпушеним епідермісом).

5. «Гусяча шкіра».

6. Гниттєві плями на трупі, як правило, не спостерігаються.

7. Труп інколи замерзлий (перед розтином труп необхідно розморозити). При судово-медичному дослідженні трупа в морзі виявляються:

1. Голова. Відзначається інколи розходження швів кісток черепа, яке виникає після смерті при промерзанні вмісту черепа. Виявляється також повнокрів'я головного мозку і його оболонок, а головне, — сильний набряк м'якої мозкової оболонки зі збільшенням спинномозкової рідини в шлуночці (водянка мозку).

2. Грудна порожнина. Переповнення кров'ю порожнини серця за відсутності в ньому хворобливих змін. Є випадки різного забарвлення крові правої і лівої половини серця.

3. Черевна порожнина:

а) у слизовій шлунку часто зустрічаються маленькі крововиливи. Вперше в 1895 р. саратовський лікар С. М. Вишневський описав нову тоді ознаку смерті від охолодження — крововиливи на слизовій шлунку (плями Вишневського). Ці крововиливи мають округлу форму — від крапки до го­рошини, рідше лінійно-хвилясті на поверхні складок. Вони темного кольору з червоним відтінком, кількість від десятка до багатьох десятків. Виникнен­ня їх пов'язують з дією холоду на сонячне сплетіння.

А. С. Ігнатовський багато працював над вивченням механізму утворен­ня плям Вишневського і виявив: холод, мабуть, різко впливає на симпа­тичні нервові вузли, в першу чергу на сонячне сплетіння, в результаті чого порушується функція окремих клітин сонячного сплетіння і прохо­дить нерівномірна іннервація судин органів черевної порожнини, де вони частково розширюються, тоді як під слизовим шаром судини, які прохо­дять між секреторними залозами, при розширенні розриваються, внаслідок чого і утворюються крововиливи в підслизову оболонку;

з'єднуючись із соляною кислотою, вони набувають бурувато-коричневого кольору внаслідок утворення солянокислого гематину. Цінність цієї оз­наки підтверджується досвідом, практикою, а також працями багатьох ав­торів. Так, М. І. Касьянов (1952 р.), вивчаючи генез плям Вишневського, відзначив, що основа його полягає в трофічному впливі холоду на ЦНС, який викликає спазм судин, крововиливи і утворення геморагій з переходом в ерозію зід наступної дії шлункового соку.

Професор М. І. Райський у своїй докторській дисертації (1907 р.) що­до проведення Ігнатовським і Зубченко досліджень піддав сумніву діагностичну цінність плям Вишневського, зазначаючи, що він часто не виявляв їх при розтині трупів, які загинули від дії низької температури. Пізніше з'ясувалось, що утворення плям Вишневського має місце при поступовому, повільному умиранні організму. Очевидно, М. І. Райський досліджував ви­падки швидкої смерті від холоду і тому не виявляв плям Вишневського;

б) переповнений сечовий міхур;

в) маленькі крововиливи в слизову мисок нирок (ознака Фабриканто­ва, 1955 р.);

г) втягнуте в паховий канал яєчко (ознака Пупарева, 1947 р.).







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.