Главная | Обратная связь

Клиническая картина.

1. Острая дыхательная недостаточность: выраженная одышка, диффузный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, тахикардия, гипоксия, гиперкапния.

2. Снижение АД.

3. Симптомы интерстициального отека легких: снижение эластичности грудной клетки, притупление перкуторного звука, больше в задне - нижних отделах грудной клетки, жесткое дыхание, могут быть сухие хрипы.

4. При появлении альвеолярного отека легких – влажные хрипы, крепитация, кашель с пенистой мокротой розового цвета.

5. Синдром острого легочного сердца и легочной гипертензии (повышается давление в легочной артерии (>30/15 мм рт. ст.), но в отличие от кардиогенного отека легких – нормальное давление заклинивания легочной артерии (<15мм)).

6. Полиорганная недостаточность. Метаболический ацидоз (pH<7.3).

7. Рентгенологически – выраженный интерстициальный отек легких, двусторонние тени неправильной облаковидной формы.

Лечение.

1. Кислородотерапия. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.

2. До исключения инфекционной природы болезни – эмпирическая антимикробная терапия.

3. Лечение основного заболевания.

4. Поддержание гемоглобина более 100 г/л, минимального объема ОЦК, достаточного для адекватного кровоснабжения органов.

 

Пневмоторакс:

характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости при нарушении целостности плевры. Раличают:

1. Спонтанный:

а) Первичный идиопатический разрыв субплеврально расположенных булл, врожденные дефекты эластических структур легочной ткани. Клинические признаки заболеваний легких отсутствуют, обычно наблюдается у высоких худых мужчин в возрасте 10 - 30 лет ( редко у пациентов старше 40 лет).

б) Вторичный (симптоматический) прорыв патологического фокуса в плевральную полость при деструктивных процессах в легких ( абсцесс, гангрена легкого, туберкулезная каверна, опухолевый процесс, эхинококкоз легких, поликистоз легких, тяжелый приступ бронхиальной астмы, интерстициальные заболевания легких

(например, саркоидоз), системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, синдром Марфана, злокачественные новообразования, саркома или рак бронхов), торакальный эндометриоз.

2. Травматический– вследствие проникающей или тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный:

а) Трансторакальная аспирация иглой.

б) Пункция подключичной вены.

в) Торакоцентез и биопсия плевры.

г) Баротравма при проведении ИВЛ.

II Пневмоторакс подразделяется:

1) открытый – имеется сообщение плевральной полости с бронхами: на вдохе объем

воздуха входит в плевральную полость, на выдохе тот же объем выходит;

2) закрытый: воздух однократно попал в плевральную полость, но сообщения уже нет;

3) клапанный- через дефект на вдохе воздух попадает в плевральную полость, на выдохе дефект закрывается – формулируется напряженный пневмоторакс.

III По времени : острый, хронический, рецидивирующий.

IV. По протяженности: тотальный ( полный) и частичный (парциальный).

Клиника:

начинается с острой боли в грудной клетке, возможны иррадиирующие боли в шею, плечо, брюшную полость. Внезапно возникает одышка, которая быстро нарастает, сопровождается сухим кашлем. Выраженная бледность кожных покровов, тахикардия, падение АД, холодный липкий пот. Больной полусидит, любое движение усиливает боль и одышку, частое поверхностное дыхание. Пораженная половина грудной клетки увеличена в объеме, отстает в акте дыхания, голосовое дрожание резко ослаблено, перкуторно над областью пневмоторакса определяется пневмонит, аускультативно – резко ослабленное дыхание или его отсутствие, на ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца, рентгенологически – смещение средостения в противоположную сторону. гомогенное просветление ( без легочного рисунка) и поджатое к корню легкое на стороне поражения.

Лечение:

Догоспитальный этап:

1 Полный покой.

2 Возвышенное положение головного конца.

3 Ингаляция кислородом.

4 Обезболивание – 50%р-р анальгина 2 мл в/м, диклофенак натрия 2% - 3 мл в/м.

5 Противокашлевые (лебиксин, терпинкод) – при выраженном сухом кашле.

6 Открытый пневмоторакс перевести в закрытый; клапанный пневмоторакс перевести сначала в открытый, а затем в закрытый.

Госпитальный этап

1. Выжидательная консервативная терапия – при небольшом пневмотораксе ( если воздух занимает менее 25% объема плевральной полости).

2. При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во 2 и 3-ем межреберье по среднеключичной линии, предварительно проводят инфильтрацию лидокаином на глубину до плевры.

3. Иглу размером У 21 подсоединяют к тройному переходнику и шприцу объемом 60 мл.

4. В полусидячем положении больного вводят иглу в плевральную полость. Подтягивая поршень шприца на себя, выпускают воздух через тройной переходник. Альтернатива – межреберный дренаж. Аспирация воздуха позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных.

5. Антибиотики.

6. Для обезболивания – диклофенак натря 2% - 3 мл в/м или наркотические анальгетики ( промедол 2% - 1- 2 мл или морфин 1% -1,0 в 10 -20 мл 40% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорид, в/в)

7. Кодеин 0,015 или дионин 0,01 х2 – 3 раза в день ( при необходимости).

8. Рецидивирующий пневмоторакс следует лечить либо путем химического плевродеза или ( что предпочтительнее) с помощью паристальной плеврэктомии либо плевральной абразии.

 

 

Неотложные состояния в гастроэнтерологии:

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют примерно 80—70% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении последних лет устойчиво сохраняются на уровне 5-10%.

Этиология:

· эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки;

· кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

· ангиодисплазия сосудов желудка и кишечника (болезнь Вебера-Ослера-Рандю);

· разрыв аневризмы аорты (обычно в просвет двенадцатиперстной кишки);

· туберкулез и сифилис желудка;

· гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие);

· инородные тела желудка;

· опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия);

· повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени (гемобилия) нарушения свертывания крови;

Клиника:

Прямые симптомы:

· рвота с кровью (гематемезис):

- рвота с кровью отмечается при кровопотере более 500 мл

- при артериальном пищеводном кровотечении - рвота с примесью неизмененной крови.

- кровотечение из варикозных вен пищевода нередко профузное, проявляется рвотой с кровью темно-вишневого цвета.

- при желудочном кровотечении в результате взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина рвотные массы имеют вид кофейной гущи.

· черный дегтеобразный стул (мелена):

- мелена характерна для кровотечений из двенадцатиперстной кишки и выше

- обнаруживается не ранее чем через 8 ч после начала кровотечения

- отмечается при кровопотере от 50-80 мл

- при менее обильном кровотечении, а также при замедлении пассажа кишечного содержимого кал приобретает черную окраску, но остается оформленным

 

Псевдомелена - наблюдается при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, а также употреблении в пищу черники и черной смородины.

 

Общие симптомы (непрямые признаки):

- общая слабость,

- головокружение,

- ощущения шума в ушах и потемнения в глазах,

- одышка,

- сердцебиение.

Общие принципы консервативного лечения больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ:

· Экстренная госпитализация

· Восстановление ОЦК

· Гемостатическая терапия

· Гемотрансфузии

· Н2-блокаторы

· ингибиторы протонной помпы

· секретин

· соматостатин

Эндоскопические методы:

· электрокоагуляция

· термокоагуляция

· инъекционная склеротерапия.

 

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта:

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Этиология:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
• дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);
• опухоли и полипы толстой кишки;
• опухоли тонкой кишки;
• хронические воспалительные заболевания кишечника;
• инфекционные колиты;
• ишемические поражения кишечника;
• радиационный колит;
• туберкулез кишечника;
• геморрой и анальные трещины;
• инородные тела и травмы кишечника;
• аортокишечные свищи;
• гельминтозы.

Клиническая картина:

· появление неизмененной крови (гематохезия) в кале;

· алая кровь - при поражениях сигмовидной кишки;

· темно-красная кровь (цвета бургундского вина) – источник в проксимальных отделах толстой кишки;

· при кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску;

· Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки.

· Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода.

· Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.

· Остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям толстой кишки.

· Длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника.

· Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.

· Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говорить о наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна - Геноха).

· При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).

Лечение:

1. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта купируются с помощью тех же лечебных мероприятий, которые используются в терапии кровотечений из верхних отделов.

2. При дивертикулезе - инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии, чрескатетерая эмболизация, хирургическое лечение.

3. При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии – применение вазодилатирующих средств.

4. При кишечных кровотечениях, причиной развития которых является геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку.

 

«Острый живот»:

Острый живот — клинический синдром, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и требующий экстренной хирургической помощи.

Этиология:

· Острые неспецифические воспалительные заболевания органов пищеварения. Наиболее часто наблюдаются острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

· Перфорации полого органа, возникающие чаще всего вследствие различных заболеваний или повреждений органов брюшной полости и приводящие к развитию перитонита.

· Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство, возникающие спонтанно (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или расслаивающая аневризма брюшной части аорты) или вследствие травмы (травматические разрывы печени, селезенки, брыжеечных сосудов и др.).

· Непроходимость кишечника, возникающая в результате заворота кишок, узлообразования, ущемления кишки во внутренней или наружной грыже, обтурации, инвагинации, сдавления кишки спайками.

· Острые нарушения мезентериального кровообращения (артериального и венозного), приводящие к инфаркту кишки.

· Острые воспалительные процессы и нарушения кровообращения внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичников и др.).

Ведущие симптомы:

· боли в животе (локальные, постоянные или схваткообразные, «кинжальные»);

· тошнота, рвота;

· напряжение мышц передней брюшной стенки;

· положительные симптомы раздражения брюшины;

· развитие шока (прободная язва желудка);

· неукротимая рвота, не приносящая облегчения (острый панкреатит);

· вздутие живота и отсутствие стула, отхождения газов (непроходимость кишечника),

· желтуха (печеночная колика),

· дизурические расстройства (почечная колика).

 

Острый панкреатит:

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный процесс в поджелудочной железе ферментативной природы с развитием некроза ткани поджелудочной железы, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Ведущие симптомы:

· интенсивная боль в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область (иногда опоясывающего характера);

· связь боли с употреблением алкоголя, жирной или острой пищи;

· рвота повторная, неукротимая, не приносящая облегчения;

· задержка стула, газов;

· напряжение мышц передней брюшной стенки;

· положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

· язык сухой, густо обложен желтым или бурым налетом.

Этиология:

· Желчнокаменная болезнь.

· Употребление алкоголя.

· Травма.

· Сосудистые нарушения.

· Аллергия.

· Способствующие факторы: ожирение, хронические заболевания желудка, тонкого кишечника.

Неотложная помощь:

1) голод

2) холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.

3) ввести внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина-сульфата с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

4) ввести 1 мл 2% раствора димедрола внутримышечно.

 

Острая кишечная непроходимость:

Кишечная непроходимость – это патологическое состояние, в результате которого происходит нарушение продвижения содержимого по кишечнику.

Различают непроходимость кишечника по течению — острую и хроническую; по форме — механическую и динамическую. Каждая из них может быть полной или частичной.

Ведущие симптомы:

· схваткообразные боли в животе;

· вздутие и асимметрия живота;

· отсутствие отхождения газов;

· рвота;

· напряжение мышц передней брюшной стенки живота;

· положительные симптомы раздражения брюшины.

Этиология:

· Механическая непроходимость: опухоли кишечника и органов брюшной полости, аскаридоз, заворот кишечника, инвагинация, ущемленная грыжа.

· Динамическая непроходимость вызывается спазмом кишечника при отравлениях, почечной колике, дискинезии кишечника, а также рефлекторно (после операции, при интоксикациях).

Клиническая картина:

Первая фаза:

· схваткообразные боли в животе;

· задержка газов и стула;

· вздутие живота с напряжением во время «схваток»;

· видна и выслушивается усиленная перистальтика кишечника;

· тахикардия.

Вторая фаза:

· стихание болей;

· нарастание интоксикации, тахикардии;

· бледность или «мраморность» кожи;

· асимметрия живота;

· прощупывание выпуклости с тимпанитом над ней при перкуссии;

· симптом — «шум плеска».

Третья фаза:

· развитие перитонита;

· рвота «калового» характера;

· резко выраженная тахикардия;

· заостренные черты лица;

· положительные симптомы раздражения брюшины;

· зияние ануса и расширение ампулы прямой кишки при пальцевом исследовании.

Неотложная помощь:

1. Ввести спазмолитические средства (2 мл 2% раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорид внутримышечно).

2. Ввести 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно (тавегила, супрастина).

3. Примечание. Не обезболивать!

4. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

 

Печеночная колика:

Печеночная (желчная) колика — болевая приступообразная клиническая форма желчнокаменной болезни.

Ведущие симптомы:

· боль приступообразная, интенсивная, нестерпимая, носит колющий, режущий, раздирающий характер, в правом подреберье или в области эпигастрия;

· боль иррадиирует в правую подлопаточную область, в правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину, в область сердца;

· живот вздут, болезненность при пальпации в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки в области проекции желчного пузыря;

· положительные симптомы Мюсси, Кера, Мерфи.

· рвота с горьким содержимым, тошнота.

· сухость и горечь во рту;

· стул неустойчивый, при осложнении подпеченочной желтухой — обесцвечен.

· язык сухой, обложенный.

Этиология: Хронический холецистит, холангит, застой желчи, нарушения метаболизма. Провоцирующие факторы: нарушение режима питания, физическое напряжение.

Неотложная помощь:

1. Пузырь со льдом на область желчного пузыря,

2. Применить спазмолитические средства: нитроглицерин 1 таблетку под язык, 2-3 мл 2% раствора но-шпы или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно,

3. Примечание. Не обезболивать!

4. Экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение стационара.

 

Печеночная энцефалопатия:

Печеночная энцефалопатия- комплекс по­тенциально обратимых нервно-психических нарушений, возни­кающих в результате острого или хронического заболевания пе­чени и/или портосистемного шунтирования крови.

Выделяют 4 стадии печёночной энцефалопатии:

Субклиническая стадия: при рутинном исследовании изменения не выявляются. Возможны нарушения при выполне­нии обычной работы, снижение способности к вождению. На­рушение выполнения стандартизированных психомоторных тес­тов (тест линий и чисел).

1 стадия - легкая несобранность, апатия, возбуждение, беспокой­ство, эйфория, утомляемость, нарушение ритма сна. Легкий тремор, нарушения координации, астериксис.

2 стадия - сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение. Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы, (сосательный, хоботковый), атаксия.

3 стадия: сопор, выраженная дезориентация, нечеткая речь. Ги­перрефлексия: патологические рефлексы, миоклонии, гипервентиляция.

4 стадия: кома. Децеребрационная ригидность, (разгибание рук и ног). На ранней стадии сохра­нены ответно-болевые раздражители, отсутствие ответа на все раздражители.

 

Неотложная помощь:

1. Устранить разрешающие факторы: остановить кровотечение, ли­квидировать инфекцию, нормализовать электролитный ба­ланс, ограничить прием белка. У 8-18% больных циррозом печени с асци­том развивается спонтанный бактериальный перитонит, ко­торый манифестирует появлением симптомов печёночной энцефалопатии. Необхо­дим постельный режим в первые дни в целях снижения об­разования аммиака в мышцах.

2. Диетические мероприятия:ограничение белка, обеспечение поступления с пищей необходимого количества калорий.

Суточное потребление белка 20-30 грамм, 2000 ккал энер­гии. После выхода из острой фазы количество белка увели­чивать каждые 3 дня на 10 грамм - до достижения 1г/кг массы тела/сутки. Долгосрочное ограничение белка не при­меняется, так как

способствует катаболизму эндогенных белков, приводит к повышению азотсодержащих соедине­ний. Возможно зондовое питание высококалорийными смесями. Парентеральное питание преимуществ не имеет, при­меняется только у пациентов, находящихся в бессознатель­ном состоянии. Белок предпочтительно растительного про­исхождения.

3. Медикаментозная терапия:

а) Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишеч­нике:

Наиболее известный и применяемый препарат – лактулоза - дисахарид, расщепляющийся в толстой кишке на молочную и уксусную кислоты. Они снижа­ют рН кишки и изменяют обмен веществ бактерий. Азот включается в белки бактерий и поэтому уменьшается его аб­сорбция в виде аммиака. Слабительный эффект лактулозы спо­собствует выведению потенциальных аммониегенных субстра­тов.

Эффект наблюдается у 60-70% больных. Доза индивидуальна, 30 - 120 мл/сутки. Оптимальная доза - та, при назначении ко­торой достигается 2-3 кратный стул ежесуточно. При невоз­можности введения per os, возможны клизмы с лактулозои 2 раза в день (300 мл сиропа лактулозы развести 700 мл воды). При тяжелой печёночной энцефалопатии применяют одновременно внутрь и в виде клизм. Побочные эффекты: метеоризм, диарея, боли в животе. Для профилактики печёночной энцефалопатии 30 - 50 мл/сутки.

В целях уменьшения образования в кишечнике токсинов ис­пользуют антибиотики. Препараты выбора в лечении - рифаксимин (10-15 мг/кг веса, по 2 табл каждые 8 часов, суточная доза 1200 мг), ципрофлоксация (250 мг 2 раза или внутривенно 200 мг 2 раза ввести за 30 минут). Возможно применение ампициллина 2-4 г/сутки, амоксициллина 2 г/сутки. Длительность приме­нения 5-7 дней. Невозможно использовать для длительной про­филактики. Наибольший эффект в лечении лактулозой и анти­биотиками достигается у тех больных, у которых ведущим ме­ханизмом является портокавальное шунтирование.

б) Препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени:

К ним относятся орнитин-аспартат («Гепа-Мерц») и орнитин-кетоглутарат (орницетил). Механизм: активация карбомоил-фосфатсинтетазы - ведущего фермента синтеза мочевины; ак­тивация глутаминсинтетазы; сами они являются субстратами цикла синтеза мочевины. Гепа-Мерц в/в 20-40 г/сутки или per оs 9-18 г/сутки. Гепа-Мерц при 1-2 стадиях: 20 г/сутки 7 дней в/в, затем 18 г. (6 грамм 3 раза в день за 20 минут до еды) per ос в течение 14 дней. Доказана эффективность лече­ния латентной печёночной энцефалопатии. При длительном применении 9 г/сутки в течение 6 месяцев является средством профилактики. Орнитин в/м 2 гр развести в 10 мл воды для инъекций или в/в в дозе 2 гр 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней капельно.

в) Препараты, связывающие аммиак в крови:

Бензоат натрия связывает аммиак с образованием гиппуровой кислоты. Для лечения печёночной энцефалопатии применяется в дозе 10 г/сутки.

г) Препараты, уменьшающие тормозные процессы в ЦНС:

Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов. В/в 0.4-1.0 мг. Уменьшение клинических симптомов печёночной энцефалопатии наступает через 1-1.5 часа и длится 2 часа после отмены. Как средство выбора, если разрешающим фактором развития ПЭ был прием бензодиазепинов. Отсутствие положительного эф­фекта на в/в вливание считается неблагоприятным прогности­ческим признаком.

д) Другие препараты:

Применение глюкокортикостероидов - вопрос окончательно не решен. Рекомендуется для профилактики и лечения отека мозга. Преднизолон 60 мг в/в каждые 6 часов.

Цинк в качестве пищевой добавки для лечения ПЭ при цир­розе печени как дополнение к терапии - эффективность не отличалась от применения плацебо.

Противопоказаны опиаты. Не следует назначать седативные препараты.

 

Неотложные состояния в нефрологии:

Острая почечная недостаточность:

 

Этиология:

1. Преренальная (гемодинамическая) – из-за острого нарушения почечного кровообращения (шок любой этиологии и др. причины резкого уменьшения АД и ОЦК) (около 50 % всех случаев ОПН).

2. Ренальная(паренхиматозная) – из-за поражения паренхимы почек (почти 50%).

3. Постренальная (обструктивная) – из-за нарушения оттока мочи (около 5%)

4. Аренальная(крайне редко).

Тяжесть определяется увеличением содержания креатинина крови (при легкой – в 2-3 раза, при средней – в 4-5 раз, при тяжелой – более, чем в 6 раз).